อาจารย์ พญ. จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์ สาขาโรคติดเชื้อ

“ความรู้เรื่องโรคเอดส์ในหมู่วัยรุ่นเป็นเรื่องสำคัญ โดยเฉพาะในกลุ่มชายรักชาย ระบบการให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกัน (PrEP) ยังต้องปรับปรุง”

ผศ. (พิเศษ) พญ. จุรีรัตน์ บวรวัฒนุวงศ์
อายุรแพทย์ โรงพยาบาลศูนย์ชลบุรี
นายกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย

การระบาดของโรคโควิด 19 ที่ผ่านมา แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยเอดส์ได้เรียนรู้ อะไรบ้าง

แพทย์ที่ดูแลโรคเอดส์ ส่วนใหญ่เป็นแพทย์โรคติดเชื้อ แพทย์โรคติดเชื้อหลายท่านได้เข้าไปช่วยดูแลผู้ป่วยโควิด พบว่าผู้ป่วยที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะรายที่มีโรคประจำตัว มักมีอาการหนัก และเสียชีวิตจำนวนมาก เราได้เรียนรู้ว่าการรับวัคซีนที่ล่าช้าในช่วงต้นของการระบาด จากการตัดสินใจและบริหารจัดการวัคซีนไม่ทันท่วงทีเป็น
บทเรียนที่สำคัญ สำหรับผู้ป่วยเอดส์ส่วนตัวมองว่า ไม่ได้รับผลกระทบมากนัก เพราะมีการดูแลตัวเองและติดตามการรักษาประจำดีอยู่แล้ว เคยผ่านช่วงวิกฤตของชีวิตจึงมองเห็นคุณค่าของสุขภาพตนเอง เมื่อมีอาการโควิด 19 จะมาเร็วกว่าคนทั่วไป อาการไม่หนัก อาจมีบางรายที่เสียชีวิตก็จะอยู่ในช่วงอายุมากเช่นเดียวกับภาพรวมของประเทศ

การดูแลรักษาโรคเอดส์ของประเทศไทย เมื่อเทียบกับประเทศที่พัฒนาแล้ว

เราเป็นประเทศที่มีการพัฒนาด้านการดูแลโรคเอดส์ดีมาก มีจุดมุ่งหมายที่จะยุติปัญหาเอดส์ในปี 2573 โดยกำหนดเป้าหมาย 95-95-95 คือ “95 เปอร์เซ็นต์แรก” หมายถึง อัตราที่คนติดเชื้อซึ่งอาจไม่รู้ตัว ได้รับการตรวจว่าติดเชื้ออยู่ในร่างกาย “95 เปอร์เซ็นต์ที่สอง” คือ อัตราของคนที่ติดเชื้อเข้าสู่กระบวนการรักษา และได้กินยาต้านไวรัส และ “95 เปอร์เซ็นต์สุดท้าย” คืออัตราของผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านสม่ำเสมอ ตรวจไม่พบเชื้อในกระแสเลือด

95 เปอร์เซ็นต์ที่สอง ประเทศไทยทำได้ดีมาก จากเดิมการรักษาที่ต้องกินยาต้าน 3 ขนาน ราคากว่า 20,000 บาทต่อเดือน ปัจจุบันนี้ได้รวมยาต้าน3 ขนาน เหลือเป็น 1 เม็ด และราคาไม่ถึง 1,000 บาทต่อเดือน ทั้งยังรับบริการฟรีได้ ทุกระบบสาธารณสุข คือ สปสช. ประกันสังคม รวมถึงคนต่างชาติที่มาอยู่ในประเทศ ผู้ป่วยที่กินยาต้าน 8 – 12 สัปดาห์ ค่าปริมาณไวรัสในกระแสเลือดต่ำกว่า 20 ตัว ต่อ 1 ลูกบาศก์มิลลิลิตร หรือที่มักรายงานว่า ตรวจไม่พบเชื้อ
ซึ่งหมายความว่าผู้ป่วยไม่สามารถแพร่เชื้อต่อได้ แม้จะมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใส่ถุงยาง เป็นศัพท์ที่เรียกว่า U=U ก็คือ Undetectable = Untransmittable ถือเป็นการพัฒนาในการรักษาทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีเช่นคนทั่วไป และ
มีบุตรได้โดยไม่ส่งต่อเชื้อให้บุตร

เป้าหมาย 95-95-95 ในปัจจุบันเป็นอย่างไร

ตอนนี้เราทำ 95 เปอร์เซ็นต์สุดท้ายได้ก่อน โดยผู้ป่วยที่กินยาต้าน 100 คน เมื่อตรวจหาปริมาณไวรัสพบว่า เป็น Undetectable เกินกว่า 95 เปอร์เซ็นต์ แม้จะยังมีข้อสงสัยในเรื่องของตัวเลขอยู่บ้าง ส่วน 95 เปอร์เซ็นต์ที่สอง อยู่ที่ 80 กว่าเปอร์เซ็นต์ก็ถือว่าทำได้ดีมากเมื่อเทียบกับประเทศอื่น ซึ่งเราต้องพัฒนาต่อไป 95% แรกจะทำได้ยากที่สุด เพราะคนมักไม่รู้ตนเองว่าติดเชื้อเนื่องจากยังไม่มีอาการ และไม่อยากตรวจ ดังนั้น การโปรโมทให้สามารถตรวจได้ด้วยตนเอง (self-test) โดยสื่อสารให้คนทั่วไปเข้าใจจะมีการตรวจมากขึ้น 95 เปอร์เซ็นต์แรก เราน่าจะทำได้ดีขึ้น

ปี 2565 ผู้ติดเชื้อรายใหม่ 18,330 ราย ปรากฏว่าตรวจ CD4 พบว่า 51 เปอร์เซ็นต์ CD4 น้อยกว่า 200 ซึ่งในคนปกติ CD4 อยู่ที่ 700 - 900 ถ้าต่ำกว่า 200 ถือว่าติดเชื้อมานานแล้ว อาจมีการแพร่เชื้อโดยไม่รู้ตัวไปก่อนหน้านั้น เป็นประเด็นในหมู่วัยรุ่น กลุ่มชายรักชาย ทำให้มีผู้ติดเชื้อเพิ่มขึ้น

การกินยาป้องกันก่อนมีเพศสัมพันธ์ Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) โดยใช้ TDF/3Tc วันละ 1 เม็ด ร่วมกับการใช้ถุงยาง จะป้องกันการติดเชื้อได้มากขึ้น แม้มีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่มีความเสี่ยง ลดความเสี่ยงการติดเชื้อ

กรณีมีเพศสัมพันธ์บ่อยควรเปลี่ยนเป็นกินยาป้องกันทุกวัน และหลังจากมีเพศสัมพันธ์แล้วกินยาป้องกันต่ออีก 2 วัน ปัจจุบันระบบ สปสช. ครอบคลุมการตรวจหาการติดเชื้อ HIV, ยา PrEP ฟรี ซึ่งทั้งหมดเป็นสิ่งที่ดีมาก ๆ

ประเด็นผู้ติดเชื้อที่ยังไม่รู้ตัว มีผลกระทบต่อสังคมอย่างไรบ้างโดยเฉพาะในหมู่วัยรุ่น นักศึกษา

ปัจจุบันสื่อมีการนำเสนอความรู้เรื่องเอดส์ลดไปมาก ในขณะที่พฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นกลับมีความเสี่ยงมากขึ้น ระบบการให้ยาต้านป้องกันทั้งหลังเกิดเหตุ (PEP) และก่อนเกิดเหตุ (PrEP) จึงควรปรับปรุงให้ทันสถานการณ์ ตัวอย่างจริงที่เกิดขึ้น มีเคสวัยรุ่นไปติดต่อขอยาต้าน PEP ที่ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลภาครัฐวันเสาร์
หลังจากการมีเพศสัมพันธ์เสี่ยงในคืนวันศุกร์ ปรากฏว่าระบบห้องฉุกเฉินรพ.รัฐ ไม่ได้คัดกรองว่าเร่งด่วน กลับบอกให้มาใหม่วันจันทร์ เพื่อประเมินการกินยาต้านป้องกัน ซึ่งจริง ๆ แล้วต้องกินยาทันทีหรือภายใน 72 ชั่วโมง และกินยาต่อเนื่อง 28 วัน โรคเอดส์ในกลุ่มวัยรุ่นที่เป็นชายรักชายน่าเป็นห่วง จากตัวเลขรายใหม่ เกินกว่าครึ่งจะเป็นในกลุ่มนี้

“ปัจจุบันระบบ สปสช. ครอบคลุม
การตรวจหาการติดเชื้อ HIV,
ยา PrEP ฟรี
ซึ่งทั้งหมดเป็นสิ่งที่ดีมาก ๆ”

ผู้ติดเชื้อที่ไม่ได้มาตรวจมีกี่เท่าของผู้ที่มาตรวจหาเชื้อ

ตัวเลขตรงนี้บอกยาก ถ้าคะเนว่าครึ่งหนึ่งของค่า CD4 ตั้งต้นต่ำกว่า 200 แปลความว่าน่าจะติดเชื้อเกิน 3 - 4 ปีขึ้นไป ถ้าเราตรวจพบผู้ติดเชื้อรายใหม่ ปีละ 10,000 คนต่อปี ครึ่งหนึ่ง CD4 ต่ำกว่า 200 หมายความว่า จะมีคนไม่มาตรวจเพราะไม่รู้ว่าติดเชื้อประมาณ 30,000 - 40,000 คนต่อปี ถ้าแบบนี้ “95 เปอร์เซ็นต์แรก” ของเรายังทำได้ไม่ดี ท้าทายให้มีการปรับปรุง

บทบาทในตำแหน่งนายกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย มีนโยบายอย่างไรบ้าง

เรื่องแรก คือ การร่วมมือกับองค์กรต่าง ๆ ในการพัฒนางาน HIV ขณะนี้ไม่ใช่เรื่องยาต้านเพียงอย่างเดียว จะมีปัญหาเรื่อง Non-communicable diseases หรือ NCDs คนไข้จะมีไขมันสูง ความดันโลหิตสูง มากกว่าคนทั่วไป ยาต้านไวรัสบางตัวมีข้อแทรกซ้อน เรื่องกระดูก เรื่องไต เรื่องตับ เพราะฉะนั้น หมอ และพยาบาลที่ดูแลคนไข้ HIV ต้องขยายความรู้ให้ครอบคลุม สมาคมฯ จะคอยดูแลเรื่องที่น่าสนใจและประสานกับสมาคมที่เกี่ยวข้อง เช่น การผลักดันการรักษาโรคตับอักเสบซี การล้างไต ในผู้ติดเชื้อ

ตอนนี้เรามีผู้ติดเชื้อ HIV กินยาต้านอยู่ 400,000 คน เสียชีวิตเพราะโรคเอดส์จริง ๆ เพียง 2% นอกนั้นเสียชีวิตจากโรคอื่นเนื่องจากคนไข้มีอายุยืนขึ้น จึงเป็น NCDs หรือโรคมะเร็ง คนไข้เอดส์เป็นโรคมะเร็งตับจากการมีโรคตับอักเสบบี โรคตับอักเสบซีร่วมด้วย เราผลักดันให้คนไข้ HIV ได้กินยารักษาโรคตับอักเสบซีได้ฟรีก่อนคนไข้ทั่วไป เพราะว่าคนไข้ HIV จะเป็นตับแข็ง มะเร็งตับ เร็วกว่าคนไข้ตับอักเสบซีที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย ซึ่งสมาคมโรคเอดส์ฯ ได้ร่วมมือกับสมาคมโรคตับฯ ผลักดันเรื่องนี้ ประเด็นโรคไตวาย เราร่วมมือกับสมาคมโรคไตฯ ผลักดันให้มีการล้างไตสำหรับคนไข้ HIV และสุดท้ายคือปีที่แล้วมีผู้ป่วยเสียชีวิต 13,000 ราย ในจำนวนนี้เสียชีวิตจากวัณโรค 2,244 ราย กองโรคเอดส์ กองวัณโรคและสมาคมโรคเอดส์ฯ จัดทำแผนป้องกันวัณโรคในคนไข้ HIV TPT (Tuber-
culosis Preventive Treatment) โดยผู้ติดเชื้อ HIV รายใหม่ ทุกราย จะมีระบบให้กินยาป้องกันวัณโรคซึ่งพัฒนา มีกินแบบ 1 เดือนหรือแบบ 3 เดือน ตรงนี้เป็นความท้าทายของสมาคมฯ ที่จะผลักดันเรื่องนี้ร่วมกับองค์กรอื่น

เรื่องที่สอง คือเรื่องการเลือกปฏิบัติ (Discrimination) เด็กรุ่นแรกที่รับเชื้อตั้งแต่เกิดจากแม่สู่ลูกตั้งแต่ช่วงปี 2539 ตอนนี้โตเป็นผู้ใหญ่ เรียนจบ เข้าทำงาน พบว่ายังมีบางแห่งจะตรวจเชื้อ HIV แรกรับ ทั้ง ๆ ที่ตามกฎหมาย
ถ้าไม่ได้รับการยินยอมจะตรวจไม่ได้ เรื่องนี้ทางสมาคมฯ ได้ร่วมมือกับองค์กรต่าง ๆ ผลักดันเรื่องนี้ให้ชัดเจน ถ้าเข้าใจว่า U = U คือ Undetectable = Untransmittable (ตรวจไม่พบเชื้อ = ไม่ถ่ายทอดเชื้อ) เรื่องการเลือกปฏิบัติ
น่าจะลดลง

อยากให้ปลดล็อกทั้งประเทศว่า คนไข้ HIV ไม่ได้น่ากลัว เป็นเหมือนคนเป็นโรคทั่วไป คนไข้ HIV มีศักยภาพในการทำงานมาก เช่น คนไข้ของตนเองเป็นวิศวกร กินยา รักษาสุขภาพดี ทำงานดีมาก ได้งานในต่างประเทศ เขามาปรึกษาว่า จะไปต่างประเทศหลายเดือน จะโดนตรวจไหม ก็บอกไปว่าถ้าตามกฎหมายจะไม่ตรวจ และถ้ารู้ว่าติดเชื้อ HIV ก็ไม่เป็นปัญหาในการทำงาน ซึ่งคนไข้คนนี้ก็ผ่านได้ แต่ในเมืองไทย หลายบริษัทไม่รับเข้าทำงาน หรือแม้กระทั่งคนที่ทำประกันไว้ แล้วไปแอดมิดที่โรงพยาบาล ในใบกรอกประกันต้องเขียนไว้ว่าตรวจติดเชื้อ HIV หรือเปล่า มีผลเป็นอย่างไรซึ่งแน่นอนว่าต้องมีคนไข้ HIV ทำประกันชีวิตเอาไว้ ตรงนี้ต้องมีการพัฒนาขึ้นหรือต้องเปลี่ยนข้อตกลงนี้ จริง ๆ มีหลักฐานและการศึกษาเกี่ยวกับคนไข้ HIV ที่กินยาต้าน แล้วมีอายุยืนยาว ประเทศแรกที่ทำเรื่องนี้คือ เนเธอร์แลนด์ เมื่อปี 2553 โดยศึกษาว่าช่วงอายุขัยของคนไข้ HIV ไม่ต่างกับผู้ไม่ติดเชื้อ HIV หรือ U=U คือตรวจไม่พบเชื้อเท่ากับไม่ถ่ายทอดในปี 2560 แต่ทั้งหมดนี้ก็ไม่ได้เป็นที่ยอมรับ ถ้าไปสมัครงานหรือทำประกันชีวิต

1. ลดการติดเชื้อ HIV รายใหม่ เหลือไม่เกิน 1,000 รายต่อปี
2. ลดการเสียชีวิตในผู้ติดเชื้อ HIV เหลือปีละไม่เกิน 4,000 ราย
3. ลดการเลือกปฏิบัติ อันเกี่ยวเนื่องกับ HIV และเพศภาวะลงจากเดิมร้อยละ 90

งานหลักของสมาคมฯ คือการพัฒนาให้ความรู้ด้านเอดส์แก่สมาชิกและบุคลากรทางการแพทย์ บทบาทตรงนี้ทำได้ดีมากต่อเนื่องมาครบ 20 ปี ยังมีเรื่องท้าทายที่สมาคมฯ ต้องพัฒนาโดยเฉพาะการประสานงานกับสื่อมวลชนหลักที่จะผลักดันให้ความรู้แก่ประชาชนทั่วไป ให้สถานะผู้ติดเชื้อเป็นที่ยอมรับเท่าเทียมเช่นคนทั่วไป คือก้าวสำคัญของพวกเรา