CKD Update: การออกกำลังกายในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

พญ. โชตยา แก้วแสงใส
หน่วยไตเทียม กลุ่มงานอายุรกรรม
โรงพยาบาลบ้านโป่ง

นพ. โสฬส จาตุรพิศานุกูล
สาขาวิชาโรคไตและการบำบัดทดแทนไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
โรงพยาบาลวชิรพยาบาล ม.นวมินทราธิราช

โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease; CKD) เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังไม่เพียงแต่มีความผิดปกติของระบบไตเท่านั้น แต่ยังมีผลกระทบต่อระบบอื่น ๆ ของร่างกาย รวมถึงระบบกล้ามเนื้อและเมตาบอลิซึมอย่างมีนัยสำคัญ หลักฐานจากงานวิจัยหลายฉบับชี้ให้เห็นว่า ผู้ป่วย CKD มักประสบภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบ (sarcopenia) กล้ามเนื้ออ่อนแรง และสมรรถภาพทางกายที่ถดถอย โดยมีสาเหตุเกี่ยวข้องกับภาวะอักเสบเรื้อรัง ภาวะดื้อต่ออินซูลินและความผิดปกติของเมแทบอลิซึมในระดับเซลล์ โดยเฉพาะในไมโตรคอนเดรีย เมื่อการทำงานของไตเสื่อมลงจะเกิดการคั่งของสารพิษในร่างกาย (uremic toxins) ซึ่งกระตุ้นการหลั่งของสารอักเสบ การเกิด oxidative stress ความต้านทานต่ออินซูลินและการเผาผลาญไขมันที่ผิดปกติ ส่งผลต่อการกระตุ้นวิถีการสลายโปรตีน (proteolytic pathways) และก่อให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อฝ่อลีบตามมา

Roshanravan และคณะ ได้รายงานว่า ผู้ป่วย CKD ระยะที่ 3 มีอุบัติการณ์ของภาวะเปราะบาง (frailty) สูงกว่าประชากรทั่วไปถึงร้อยละ 14 และภาวะดังกล่าวสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือความจำเป็นในการเข้าสู่การบำบัดทดแทนไตเพิ่มขึ้นถึง 2.4 เท่า ทั้งนี้ ภาวะบกพร่องของการทำงานของไมโตรคอนเดรียยังส่งผลโดยตรงต่อการเคลื่อนไหวและความทนทานต่อการออกกำลังกายของผู้ป่วยอีกด้วย ด้วยเหตุนี้ การออกกำลังกายจึงได้รับความสนใจในฐานะกลยุทธ์หนึ่งที่ช่วยฟื้นฟูสมรรถภาพทางกายของผู้ป่วย CKD ทั้งในระยะก่อนและหลังการบำบัดทดแทนไต โดยมีงานวิจัยจำนวนมากที่สนับสนุนถึงประโยชน์ในด้านต่าง ๆ อาทิ การเพิ่มมวลกล้ามเนื้อ ความแข็งแรง การชะลอความเสื่อมของไต และการส่งเสริมคุณภาพชีวิตโดยรวม

การประเมินสมรรถภาพทางกายของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการออกกำลังกาย

ก่อนเริ่มโปรแกรมออกกำลังกายควรมีการประเมินสมรรถภาพทางกายและการทบทวนข้อมูลทางการแพทย์อย่างละเอียดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทุกราย เพื่อประเมินความเสี่ยง ข้อจำกัดและกำหนดระดับความหนักของการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับสภาพร่างกายของผู้ป่วย โดยกระบวนการประเมินสามารถแบ่งออกเป็นหัวข้อหลัก ดังนี้

1. การประเมินข้อมูลสุขภาพ
   1. ซักประวัติโรคที่สำคัญ ควรสอบถามถึงโรคหรืออาการที่อาจเป็นข้อห้ามหรือข้อควรระวังในการออกกำลังกาย เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ยังไม่ได้รับการรักษา อาการเจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยที่มีค่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF) < 35%, ผู้ที่เคยได้รับการรักษากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดภายในระยะ 12 เดือน ผู้ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวภายในระยะเวลา 3 เดือนที่ผ่านมา เป็นต้น
   2. ทบทวนประวัติการใช้ยา การใช้ยาบางกลุ่มอาจส่งผลต่อสมรรถภาพในการออกกำลังกาย เช่น beta-blockers, alpha-blockers, non-dihydropyridine calcium channel blockers, hydralazine เป็นต้น ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวควรได้รับคำแนะนำให้ลดความหนักของการออกกำลังกายและควรยืดเหยียดกล้ามเนื้อในช่วง cool-down ให้นานขึ้นเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypotension เฉียบพลันหลังการออกกำลังกาย
   3. การตรวจร่างกาย ประกอบด้วย การวัดสัญญาณชีพ ได้แก่ ความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ การประเมินระบบหัวใจและหลอดเลือด การประเมินระบบทางเดินหายใจรวมไปถึงการตรวจร่างกายระบบประสาท
2. การประเมินสมรรถภาพทางกาย ความแข็งแรง และความทนของกล้ามเนื้อ
   การประเมินสมรรถภาพทางกายและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง เป็นกระบวนการสำคัญที่ช่วยประเมินความพร้อมของผู้ป่วยก่อนเข้าสู่โปรแกรมการออกกำลังกาย โดยใช้การทดสอบด้วยการเคลื่อนไหวร่างกายหรือการเดินตามระยะทางที่กำหนด เพื่อวัดพละกำลังและความทนทานของกล้ามเนื้อในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น การตรวจ 6 minutes walk test หรือการตรวจ gait speed เป็นต้น ผลการประเมินเหล่านี้มีบทบาทสำคัญในการกำหนดประเภทและระดับความหนักของการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย นอกจากนี้การทดสอบบางประเภทมีความสัมพันธ์กับอัตราการรอดชีวิตในระยะยาว และสามารถใช้เป็นตัวชี้วัดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพพลภาพในอนาคต จึงนับเป็นเครื่องมือที่มีคุณค่าในการวางแผนการดูแลแบบองค์รวมสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
3. การตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ เช่น การวัดค่า VO₂ peak, การวัดองค์ประกอบของร่างกาย (Body Composition), การตรวจวัดความหนาแน่นของมวลกระดูก โดยการใช้ Dual Energy X-ray Absorptiometry ใช้เป็นตัวชี้วัดก่อนและหลังการออกกำลังกาย มีข้อดีคือสามารถทำให้ติดตามการพัฒนากล้ามเนื้อและประเมินเมตะบอลิสมของร่างกายผู้ป่วยได้ โดยอาจจะตรวจเพิ่มตามบริบทของสถานพยาบาลหรือตามศักยภาพของหน่วยโรคไตที่ผู้ป่วยนั้น ๆ เข้ารับบริการ

การกำหนดแผนการออกกำลังกายและการประเมินขณะออกกำลังกาย

หลังจากประเมินข้อมูลสุขภาวะและสมรรถภาพทางกายของผู้ป่วยเรียบร้อยแล้ว หากผู้ป่วยไม่พบภาวะเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนระหว่างออกกำลังกายและผ่านการทดสอบสมรรถภาพทางกาย สามารถพิจารณาให้เริ่มโปรแกรมการออกกำลังกายได้ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทำแบบทดสอบได้หรือมีข้อจำกัดด้านกล้ามเนื้อและพิสัยของข้อต่อ ควรส่งต่อเพื่อรับการฟื้นฟูโดยแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือนักกายภาพบำบัดก่อน สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่รักษาด้วยการฟอกเลือด ในระยะเริ่มต้นอาจจัดให้ผู้ป่วยฝึกออกกำลังกายร่วมกันเป็นกลุ่ม หรือออกกำลังกายขณะฟอกเลือด (intradialytic exercise) ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์อย่างใกล้ชิด เมื่อผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้อย่างมั่นใจและปลอดภัยแล้ว จึงจัดทำตารางการออกกำลังกายรายบุคคลเพื่อให้นำไปปฏิบัติต่อเนื่องที่บ้าน นอกจากนี้ควรพิจารณาส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้อุปกรณ์วัดชีพจรแบบพกพา ขณะออกกำลังกายที่บ้าน เพื่อช่วยติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ และป้องกันภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมทางหัวใจ

1. การประเมินความหนักของการออกกำลังกายจากอัตราการรับรู้ (Rating of perceived exertion, RPE)
   เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินความหนักของการออกกำลังกายที่เกี่ยวข้องกับระบบการทำงานของหัวใจและปอดของผู้ป่วยซึ่งใช้ความรู้สึกเป็นสำคัญ สังเกตได้จากความรู้สึกเหนื่อย ความถี่ในการหายใจ ความยาวของประโยคที่สามารถพูดได้ขณะออกกำลังกาย และความอ่อนล้าทางร่างกาย ซึ่งใช้ Borg scale เป็นตารางวัดมีค่าตั้งแต่ 6 – 20 ต่อมามีการดัดแปลงเป็น modified Bord scale โดยใช้ตัวเลข 0 – 10 เพื่อให้ใช้ได้ง่ายขึ้น
2. อัตราการเต้นหัวใจสูงสุด (Maximal heart rate (MHR)
   ใช้เป็นตัวกำหนดความหนักสูงสุดของการออกกำลังกายที่ผู้ป่วยสามารถจะทำได้ โดยอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดสามารถคำนวณได้หลายวิธี โดยวิธีที่นิยม ได้แก่ การกำหนดอัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดเท่ากับ 220 ลบด้วยอายุ มีหน่วยเป็นครั้งต่อนาที โดยผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรมีอัตราการเต้นหัวใจสูงสุดอยู่ในช่วงร้อยละ 55-70 ของค่าที่คำนวณได้

ประเภทของการออกกำลังกายที่แนะนำในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

การออกกำลังกายในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังสามารถทำได้หลากหลายรูปแบบ ไม่ว่าจะเป็นการออกกำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic exercise)  การออกกำลังกายแบบใช้แรงต้าน (resistance exercise) หรือการออกกำลังกายแบบผสมผสานระหว่างแอโรบิคและแรงต้าน (combined exercise) ทั้งนี้ การเลือกประเภทและระดับความหนักของการออกกำลังกายควรพิจารณาตามสมรรถภาพทางกาย ข้อจำกัด และผลการประเมินของผู้ป่วยแต่ละราย ควรเริ่มต้นด้วยรูปแบบและความหนักที่ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้โดยไม่ลำบาก แล้วค่อย ๆ เพิ่มระดับความหนักอย่างค่อยเป็นค่อยไป เป็นแนวทางที่ช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ ภาวะแทรกซ้อน และยังช่วยส่งเสริมความมั่นใจและแรงจูงใจให้ผู้ป่วยสามารถออกกำลังกายได้อย่างต่อเนื่อง

• ผู้ป่วยฟอกไตทางเส้นเลือด (hemodialysis) ควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่ใช้แขนงอในข้างที่มีเส้นเลือด (vascular access) และหากต้องการออกกำลังกายขณะฟอกไต ควรทำในช่วง 2 ชั่วโมงแรกของการฟอกไต เพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตต่ำในช่วงท้ายของการฟอก
• ผู้ป่วยฟอกไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis) ควรระมัดระวังการออกกำลังกายที่ใช้แรงเบ่ง หรือการออกกำลังกายแบบแรงต้านที่เน้นกล้ามเนื้อลำตัว เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดไส้เลื่อน

นอกจากนี้ ควรพิจารณาส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ อุปกรณ์วัดชีพจรแบบพกพา ขณะออกกำลังกายที่บ้าน เพื่อช่วยติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ และป้องกันภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมทางหัวใจ

ตัวอย่าง โปรแกรมแนะนำสำหรับการออกกำลังกายในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังหมายเหตุ ¹MHR : maximum heart rate, ²RM (Repetitive maximum) หมายถึง น้ำหนักสูงสุดของกล้ามเนื้อมัดนั้นที่จะสามารถทำงานได้ โดยการหาค่า 1 RM ทำโดยการยกน้ำหนักที่คิดว่าหนักที่สุดที่สามารถยกได้และไม่สามารถยกซ้ำได้อีก น้ำหนักที่ได้คือ 1 RM

สรุป

การออกกำลังกายในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ทั้งในระยะก่อนและหลังการบำบัดทดแทนไต ไม่เพียงช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและสมรรถภาพทางกายเท่านั้น แต่ยังมีประโยชน์ในด้านอื่น ๆ เช่น ชะลอความเสื่อมของไต เพิ่มความยืดหยุ่นของหลอดเลือด ลดภาวะซึมเศร้า และลดความเสี่ยงต่อภาวะเปราะบาง ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการลดคุณภาพชีวิตและการเกิดภาวะทุพพลภาพในผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม การเริ่มต้นออกกำลังกายควรอยู่ภายใต้การประเมินอย่างรอบด้าน โดยทีมแพทย์และบุคลากรสหสาขาวิชาชีพ ควรพิจารณาข้อจำกัด ข้อห้าม และความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อกำหนดแนวทางการออกกำลังกายที่ปลอดภัยและเหมาะสมที่สุด ทีมสหวิชาชีพยังมีบทบาทสำคัญในการสร้างความเข้าใจและแรงจูงใจให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพตนเองอย่างต่อเนื่อง ซึ่งสิ่งสำคัญที่สุดคือความมุ่งมั่นตั้งใจของผู้ป่วยเอง ที่จะนำไปสู่ผลลัพธ์เชิงบวกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว

1. Roshanravan B, Khatri M, Robinson-Cohen C, Levin G, Patel KV, Boer IH de, et al. A Prospective Study of Frailty in Nephrology-Referred Patients With CKD. Am J Kidney Dis. 2012 Dec 1;60(6):912–21.
2. Roshanravan B, Gamboa J, Wilund K. Exercise and CKD: Skeletal Muscle Dysfunction and Practical Application of Exercise to Prevent and Treat Physical Impairments in CKD. Am J Kidney Dis. 2017 Jun 1;69(6):837–52.
3. Kutner NG, Zhang R, Huang Y, Painter P. Gait Speed and Mortality, Hospitalization, and Functional Status Change Among Hemodialysis Patients: A US Renal Data System Special Study. Am J Kidney Dis. 2015 Aug 1;66(2):297–304.
4. Greenwood SA, Koufaki P, Mercer TH, Rush R, O’Connor E, Tuffnell R, et al. Aerobic or Resistance Training and Pulse Wave Velocity in Kidney Transplant Recipients: A 12-Week Pilot Randomized Controlled Trial (the Exercise in Renal Transplant [ExeRT] Trial). Am J Kidney Dis. 2015 Oct 1;66(4):689–98.
5. Manfredini F, Mallamaci F, D’Arrigo G, Baggetta R, Bolignano D, Torino C, et al. Exercise in Patients on Dialysis: A Multicenter, Randomized Clinical Trial. J Am Soc Nephrol. 2017 Apr 1;28(4):1259–68.
6. Thompson S, Klarenbach S, Molzahn A, Lloyd A, Gabrys I, Haykowsky M, et al. Randomised factorial mixed method pilot study of aerobic and resistance exercise in haemodialysis patients: DIALY-SIZE! BMJ Open. 2016 Sep 1;6(9):e012085.
7. Lima MC de, Cicotoste C de L, Cardoso K da S, Junior LAF, Monteiro MB, Dias AS. Effect of Exercise Performed during Hemodialysis: Strength versus Aerobic. Ren Fail. 2013 Jun 1;35(5):697–704.
8. Bennett PN, Hussein WF, Matthews K, West M, Smith E, Reiterman M, et al. An Exercise Program for Peritoneal Dialysis Patients in the United States: A Feasibility Study. Kidney Med. 2020 May 1;2(3):267–75.
9. Afsar B, Siriopol D, Aslan G, Eren OC, Dagel T, Kilic U, et al. The impact of exercise on physical function, cardiovascular outcomes and quality of life in chronic kidney disease patients: a systematic review. Int Urol Nephrol. 2018 May 1;50(5):885–904.