Nutrition for CKD: โภชนบำบัดในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (Medical nutrition therapy for pre-dialysis chronic kidney disease)

พ.ต. นพ. ปรมัตถ์ ธิมาไชย
แผนกโรคไต กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

ไตเป็นอวัยวะที่มีบทบาทสำคัญต่อเมแทบอลิซึมของสารอาหาร เมื่อการทำงานของไตลดลงจะก่อให้เกิดความผิดปกติของกระบวนการเมแทบอลิซึม ดังนั้น การดูแลโภชนาการในผู้ป่วยโรคไตจึงแตกต่างจากโรคเรื้อรังชนิดอื่น บทความนี้กล่าวถึงแนวทางโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังทั่วไปที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต

คำแนะนำปริมาณพลังงานและสารอาหารในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD)

1. พลังงานที่ต้องการ (Dietary Energy Intake; DEI): ตามแนวทางของ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) ปี ค.ศ. 2020 แนะนำ 25 – 35 กิโลแคลอรี/กก./วัน ในผู้ป่วย CKD โดยพิจารณาตามอายุและกิจกรรมที่ทำในแต่ละวัน¹ ควรแนะนำแป้งปลอดโปรตีน ได้แก่ วุ้นเส้น เส้นใส เซี่ยงไฮ้ เป็นต้น และเลือกไขมันที่ส่งผลดีต่อสุขภาพโดยรวม เช่น ใช้น้ำมันมะกอกใช้ทำสลัด น้ำมันรำข้าว/ น้ำมันถั่วลิสงใช้ทอดหรือผัด เป็นต้น
2. โปรตีนที่ต้องการ (Dietary Protein Intake; DPI): ตามแนวทางของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยปี พ.ศ. 2565² แนะนำให้ผู้ป่วย CKD ระยะที่ 3 ถึง 5 ที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไตให้ รับประทานอาหารโปรตีนต่ำ (low protein diet, LPD) ที่ 0.6 – 0.8 กรัม/กก./วัน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต สอดคล้องกับแนวทางของ KDIGO ปี ค.ศ. 2024³ แนะนำให้รับประทานโปรตีน 0.8 กรัม/กก./วัน และหลีกเลี่ยงปริมาณที่มากกว่า 1.3 กรัม/กก./วัน ส่วนการแนะนำให้รับประทานอาหารโปรตีนต่ำมาก (very low protein diet, VLPD) คือ ประมาณ 0.3 – 0.4 กรัม/กก./วัน ร่วมกับการใช้ essential amino acids และ/หรือ keto analogs of amino acids (EAA/KAA) เพื่อให้ได้ปริมาณโปรตีนรวม 0.6 กรัม/กก./วัน¹ เฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยต้องการทำและสามารถทำได้³ โดยจำเป็นต้องจดบันทึกอาหาร (food record) หรือเก็บปัสสาวะส่งตรวจ protein equivalent of total nitrogen appearance (PNA) เพื่อดูปริมาณโปรตีนที่ผู้ป่วยรับประทาน ภาพรวมคำแนะนำทางโภชนาการในผู้ป่วย CKD⁴ แสดงดังตารางที่ 1
   .
   ตารางที่ 1 ปริมาณพลังงานและสารอาหารในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไต (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงฉบับที่ 1, 2, 3, 4, 10)
   หมายเหตุ
   ^กขึ้นกับระดับกิจกรรมของผู้ป่วย
   ^ขมากกว่าร้อยละ 50 ควรเป็น high biological value protein (HBV) แนะนำ healthy diet ที่หลากหลายและสมดุล
   ^ค “ฟอสฟอรัส” = ธาตุ (ใช้ในฉลากอาหาร); “ฟอสเฟต” = สารประกอบ (วัดในเลือด/การรักษา) สอดคล้องมาตรฐานสากลและแนวทางเวชปฏิบัติอย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้จำกัดโปรตีนเพื่อชะลอการเสื่อมของไต ในผู้ที่มีความเสี่ยงหรือมีภาวะขาดสารอาหาร (ควรรักษาภาวะโภชนาการให้เหมาะสมก่อนพิจารณาการจำกัดโปรตีนเพื่อชะลอไตเสื่อม) นอกจากนี้ไม่แนะนำให้จำกัดโปรตีนในผู้ป่วยที่เจ็บป่วยไม่สบาย รวมทั้งกลุ่มผู้ป่วยเด็กและผู้สูงอายุที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย (sarcopenia) มีภาวะเปราะบาง (frailty)³ โดยข้อห้ามของการจำกัดโปรตีน⁵ แสดงดังตารางที่ 2
   .
   ตารางที่ 2 ข้อห้ามของการให้จำกัดโปรตีนเพื่อชะลอไตเสื่อม (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงฉบับที่ 5)
   
   
3. เกลือแร่ที่แนะนำต่อวัน
   1. โซเดียม: แนะนำให้จำกัดโซเดียมน้อยกว่า 2 กรัม/วัน³ (เท่ากับเกลือ 1 ช้อนชา/วัน หรือน้ำปลา 3 ช้อนชา/วัน) อย่างไรก็ตามการจำกัดโซเดียมไม่เหมาะสม ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการสูญเสียเกลือทางไต (salt-losing nephropathy)³
   2. โพแทสเซียม: ในกรณีที่โพแทสเซียมในเลือดสูงให้จำกัดโพแทสเซียมที่ 1.5 ถึง 2 กรัม/วัน แนะนำอาหารที่มีโพแทสเซียมต่ำ (น้อยกว่า 200 มก./ 1 หน่วยบริโภค) เช่น ผักกาดขาว กะหล่ำปลี แอปเปิ้ล เป็นต้น หลีกเลี่ยงผักใบเขียวสดและผลไม้เนื้อนุ่มหวาน นอกจากนี้ KDIGO ปี ค.ศ. 2024³ แนะนำให้คำนึงถึง อัตราการดูดซึมของโพแทสเซียม เช่น หลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป (processed foods) ที่มักเติมเกลือโพแทสเซียม (potassium salts)
   3. แคลเซียมและฟอสฟอรัส: หากมีภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง แนะนำจำกัดฟอสฟอรัส 800 – 1,000 มก./วัน ร่วมกับการพิจารณา calcium-based phosphate binder พร้อมมื้ออาหาร 3 มื้อ (แคลเซียมอิสระ ≤1,500 มก./วัน) ให้รักษาระดับแคลเซียมในเลือดใกล้ปกติ หากมีแคลเซียมในเลือดสูง พิจารณาใช้ non-calcium-based binder  การแนะนำทางโภชนาการ มุ่งเน้นพิจารณาปรับเปลี่ยนอาหารโดยเลือกชนิดโปรตีนที่มีสัดส่วนฟอสฟอรัสน้อยกว่าหรือเท่ากับ 12 มก./ 1 กรัมของโปรตีน และ/หรือมีการดูดซึมของฟอสฟอรัสต่ำ (bioavailability) เช่น ในแหล่งอาหารจากพืชมีค่าการดูดซึมต่ำกว่าแหล่งอาหารจากสัตว์ รวมทั้งแนะนำวิธีในการประกอบอาหารด้วยการต้มทิ้งน้ำเพื่อลดปริมาณฟอสฟอรัสในอาหาร⁶ และแนะนำให้หลีกเลี่ยงฟอสเฟตซ่อนเร้น (hidden phosphate) ในผลิตภัณฑ์แปรรูป เช่น ลูกชิ้น ไส้กรอก ผงฟู เป็นต้น เนื่องจากมีอัตราการดูดซึมสูงร้อยละ 90 ถึง 100⁷ คำแนะนำอาหารเพื่อควบคุมฟอสเฟตแสดงดังแผนภาพที่ 1
      .
      แผนภาพที่ 1 ปิรามิดฟอสฟอรัสในอาหารสำหรับการควบคุมอาหารในผู้ป่วยโรคไต (ดัดแปลงจากอ้างอิง 6) — สร้างภาพโดยปัญญาประดิษฐ์ (Gemini, Google AI, 2025).
4. วิตามินและแร่ธาตุ⁸: แนะนำในปริมาณเทียบเท่าประชากรทั่วไป หลีกเลี่ยงการให้เสริมวิตามินรวม (multivitamin) ที่มีส่วนประกอบของวิตามินเอและวิตามินเค เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการได้รับเกินขนาด¹
5. คำแนะนำอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องด้านโภชนบำบัด
   • ใยอาหาร: แนะนำประมาณ 20 ถึง 30 กรัม/วัน⁹
   • การรักษาภาวะเลือดเป็นกรด: แนวทางของ KDIGO ปี ค.ศ. 2024³ แนะนำให้เริ่มการรักษาเมื่อมีความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนของค่าความเป็นกรด เช่น ไบคาร์บอเนตในเลือดต่ำกว่า 18 mEq/ลิตร โดยติดตามผลอย่างใกล้ชิด
   • การควบคุมระดับกรดยูริกในเลือด³: จำกัดการบริโภคแอลกอฮอล์ เนื้อสัตว์โดยเฉพาะเนื้อแดงและผลิตภัณฑ์ที่มีน้ำเชื่อมข้าวโพดฟรุกโตสสูง (high-fructose corn syrup) ซึ่งพบได้ทั่วไปในเครื่องดื่มและขนมรสหวาน
   • ปริมาณน้ำดื่ม: น้ำประมาณ 30 – 35 มล./กก./วัน เมื่อไม่มีอาการบวมหรือน้ำเกิน แต่ให้ลดการดื่มน้ำเหลือประมาณ 25 มล./กก./วัน เมื่อมีอาการบวมและจำกัดน้ำหากมีภาวะน้ำเกิน¹⁰

บทสรุป

การดูแลโภชนาการในผู้ป่วยโรคไตควรมุ่งเน้นการกำหนดเฉพาะราย โดยพิจารณาความต้องการพลังงานและโปรตีนเป็นหลัก ส่วนสารอาหารอื่นควรพิจารณาตามโรคร่วมและภาวะทางคลินิกเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน อาหารที่เหมาะสมควรมีหมวดหมู่ครบถ้วนหลากหลายและสมดุล (healthy dietary pattern) เพื่อส่งเสริมสุขภาพที่ยั่งยืน

1. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107. DOI: 10.1053/j.ajkd.2020.05.006.
2. The Nephrology Society of T. Clinical Practice Recommendation for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease in Adults 2022 (Revised edition). 978-616-8032-17-6. Bangkok: The Nephrology Society of Thailand, 2022.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDWG. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117-S314. DOI: 10.1016/j.kint.2023.10.018.
4. Johnson RJ, Feehally J, Floege J, Tonelli M. Comprehensive Clinical Nephrology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2024.
5. Cupisti A, Gallieni M, Avesani CM, D’Alessandro C, Carrero JJ, Piccoli GB. Medical Nutritional Therapy for Patients with Chronic Kidney Disease not on Dialysis: The Low Protein Diet as a Medication. J Clin Med 2020;9(11). DOI: 10.3390/jcm9113644.
6. D’Alessandro C, Piccoli GB, Cupisti A. The “phosphorus pyramid”: a visual tool for dietary phosphate management in dialysis and CKD patients. BMC Nephrol 2015;16:9. DOI: 10.1186/1471-2369-16-9.
7. Rastogi A, Bhatt N, Rossetti S, Beto J. Management of Hyperphosphatemia in End-Stage Renal Disease: A New Paradigm. J Ren Nutr 2021;31(1):21-34. DOI: 10.1053/j.jrn.2020.02.003.
8. Chazot C, Steiber A, Kopple JD. Vitamin Needs and Treatment for Chronic Kidney Disease Patients. J Ren Nutr 2023;33(6S):S21-S29. DOI: 10.1053/j.jrn.2022.09.008.
9. Lochmann H. The Benefits of Fiber in Chronic Kidney Disease. J Ren Nutr 2022;32(6):e1-e4. DOI: 10.1053/j.jrn.2022.07.001.
10. จิวากานนท์ ศรน, วโรดมวิจิตร ดณวล, ศุภสินธุ์ อปม, et al. คำแนะนำแนวทางเวชปฏิบัติโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตในผู้ใหญ่ พ.ศ. 2561. Thai JPEN วารสารโภชนบำบัด 2020;28(2):18-67. (https://he02.tci-thaijo.org/index.php/ThaiJPEN/article/view/248367).