การจัดการโปรตีนในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง: แนวทางสำหรับแพทย์ทั่วไป

พญ. ศศิธร คุณูปการ
อายุรแพทย์โรคไต
โรงพยาบาลสินแพทย์

บทนำ

การบริโภคโปรตีนเป็นประเด็นสำคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease; CKD) การปรับปริมาณโปรตีนอย่างเหมาะสมสามารถช่วยชะลอการดำเนินของโรค ลดการสะสมของ uremic toxins และรักษาภาวะโภชนาการให้อยู่ในระดับที่ดี อย่างไรก็ตาม ความต้องการโปรตีนของผู้ป่วยจะแตกต่างไปตามระยะของโรค การได้รับการฟอกไต และภาวะแทรกซ้อนที่ร่วมอยู่ การจัดการโปรตีนจึงจำเป็นต้องอาศัยการประเมินเป็นรายบุคคล

พยาธิสรีรวิทยาของโปรตีนใน CKD

ไตทำหน้าที่ขับของเสียจากการเมตาบอลิซึมโปรตีน เช่น urea และ creatinine เมื่อการทำงานลดลง สารเหล่านี้จะสะสมจนเกิด uremia และ metabolic acidosis ขณะเดียวกันการบริโภคโปรตีนมากเกินไปกระตุ้นกลไก hyperfiltration และ glomerular hypertension ซึ่งเร่งการเสื่อมของไตในระยะยาว

ใน CKD ยังพบการเพิ่ม protein catabolism การลดการสังเคราะห์ albumin และความผิดปกติของ amino acid profile ปัจจัยเหล่านี้มีผลโดยตรงต่อการประเมินและวางแผนโภชนาการโปรตีน

แนวทางการจัดการโปรตีนตามระยะโรค

ผู้ป่วย CKD stages 3 – 5 ที่ยังไม่ได้ฟอกไต
KDOQI 2020 แนะนำให้จำกัดโปรตีนอยู่ที่ ประมาณ 0.55 – 0.60 g/kg/day และอาจต่ำกว่านี้หากมีการใช้ ketoacid analogue เสริม โดยมีเป้าหมายเพื่อลดการสะสม uremic toxins ลดภาระ metabolic acidosis ควบคุมฟอสฟอรัสและ secondary hyperparathyroidism รวมทั้งช่วยชะลอการเสื่อมของ eGFR

สำหรับผู้ป่วยที่มีเบาหวานร่วมด้วย guideline ยังแนะนำการจำกัดโปรตีนในช่วงประมาณ 0.60–0.80 g/kg/day ซึ่งอาจมีผลดีต่อ glycemic control และ diabetic kidney disease

ผู้ป่วยฟอกเลือด (Hemodialysis)
ระหว่างการฟอกไตมีการสูญเสียโปรตีนและกรดอะมิโน อีกทั้งยังมี catabolism สูงขึ้น ทำให้เสี่ยงต่อ protein-energy wasting (PEW) แนวทางจึงแนะนำให้ได้รับโปรตีน 1.0 – 1.2 g/kg/day เพื่อรักษาภาวะโภชนาการและลดความเสี่ยง malnutrition

ผู้ป่วยฟอกไตทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis)
ผู้ป่วยกลุ่มนี้สูญเสียโปรตีนผ่าน peritoneal membrane ต่อเนื่องจึงควรได้รับโปรตีนในระดับใกล้เคียงกับผู้ป่วย hemodialysis คือ 1.0 – 1.2 g/kg/day

แหล่งโปรตีนและข้อพิจารณา

โปรตีนที่มีคุณค่าชีวภาพสูง (High Biological Value; HBV) เช่น ไข่ขาว ปลา เนื้อไก่ และนมพร่องมันเนย ควรเป็นส่วนหลัก โดยเฉพาะในผู้ป่วย stages 3 – 5 ที่ยังไม่ได้ฟอกไต

โปรตีนจากพืช (Plant-based protein) มีข้อดีเรื่องลด phosphorus load และ acid load แต่ควรผสมผสานกับโปรตีนจากสัตว์เพื่อให้ได้ essential amino acid profile ที่ครบถ้วน

Phosphorus มักสูงในโปรตีนจากสัตว์ โดยเฉพาะเนื้อแดง ผู้ป่วย advanced CKDที่มี hyperphosphatemia จึงควรได้รับการควบคุมฟอสเฟตอย่างเหมาะสม และใช้ phosphate binders เมื่อจำเป็น

การติดตามและประเมินผล

Biochemical markers: serum albumin และ prealbumin ใช้ประเมินโภชนาการ แม้จะถูกกระทบจาก inflammation หรือ fluid overload ส่วน nPCR (normalized protein catabolic rate) มีประโยชน์ในผู้ป่วยฟอกไต

Clinical tools: Subjective Global Assessment (SGA) และ Malnutrition Inflammation Score (MIS) เป็นเครื่องมือที่เชื่อถือได้สำหรับประเมินภาวะโภชนาการ

Anthropometric & functional measures: BMI, skinfold thickness, mid-arm circumference และ handgrip strength ช่วยสะท้อนมวลกล้ามเนื้อและ functional status

ประเด็นพิเศษ

Protein-Energy Wasting (PEW): พบบ่อยในผู้ป่วย advanced CKD และ dialysis ต้องจัดการด้วยการเพิ่มทั้งโปรตีนและพลังงาน ร่วมกับ correction ของภาวะ metabolic acidosis และการอักเสบ
โรคร่วม: เบาหวาน, CVD, หรือ malignancy ต้องการการปรับ individualized protein prescription
ยา: phosphate binders และยาบางชนิดอาจมีผลต่อการดูดซึม ต้องประเมินการใช้ร่วมกัน

การให้คำปรึกษาผู้ป่วย

แพทย์ทั่วไปควรอธิบายเหตุผลของการจำกัดหรือเพิ่มโปรตีน สอนวิธีคำนวณโปรตีนจากอาหาร ให้แนวทางการเตรียมอาหารที่ควบคุมฟอสฟอรัสและโพแทสเซียม และเน้นย้ำความสำคัญของพลังงานรวมที่เพียงพอเพื่อป้องกัน catabolism

สรุป

การจัดการโปรตีนในผู้ป่วย CKD ต้องคำนึงถึงทั้งการชะลอโรคและการรักษาภาวะโภชนาการให้สมดุล แนวทาง KDOQI 2020 แนะนำให้จำกัดโปรตีนใน CKD stages 3 – 5 ที่ยังไม่ฟอกไต แต่เพิ่มโปรตีนในผู้ป่วยที่ได้รับ dialysis เพื่อชดเชยการสูญเสียและลด PEW การเลือกแหล่งโปรตีน การติดตามโภชนาการ และการทำงานร่วมกับนักกำหนดอาหาร ล้วนเป็นกุญแจสำคัญในการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล