ศ. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
ศูนย์ความเป็นเลิศด้านโรคภูมิแพ้โรคหืดและระบบหายใจ
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
เด็กชายอายุ 12 ปี มีประวัติหอบตั้งแต่อายุ 3 ปี โดยมีอาการปีละ 1 – 2 ครั้ง มักมีอาการหวัดนำมาก่อน รักษาด้วยการใช้ยาพ่นขยายหลอดลมดีขึ้น นอน รพ. 2 ครั้งด้วยเรื่องหอบกำเริบ ออกกำลังกายได้ปกติ น้ำมูกใส คัดจมูกกลางคืนบ่อย ไม่ได้ใช้ยาประจำ มีอาการผื่นขึ้น หน้าบวม หลังรับประทานกุ้ง
ประวัติครอบครัว : มารดาเป็นโรคหืด คุณปู่สูบบุหรี่ อยู่บ้านเดียวกับผู้ป่วย
สิ่งสำคัญที่ช่วยในการดูแลผู้ป่วยรายนี้ เพื่อไม่ให้มีอาการหอบซ้ำ คือ การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยรายนี้ รวมทั้งโรคที่พบร่วม เมื่อไรควรเริ่มให้การรักษาด้วยยาควบคุมอาการ และการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลโรคนี้
การวินิจฉัยโรค
ผู้ป่วยรายนี้วินิจฉัยว่าเป็นโรคหืด โพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ และแพ้อาหาร ซึ่งรายนี้สามารถให้การวินิจฉัยได้ตั้งแต่มีอาการหอบครั้งแรก เพราะมีอาการหอบที่อายุ 3 ปี ที่ตอบสนองต่อยาขยายหลอดลม และมีประวัติมารดาเป็นโรคหืด อย่างไรก็ตาม การวินิจฉัยโรคหืดในเด็กเล็กค่อนข้างยากเมื่อเทียบกับเด็กโต เพราะผู้ป่วยไม่สามารถบอกอาการเองได้ และการตรวจสมรรถภาพปอดนั้นสามารถทำได้ในเด็กอายุ 7 ปีขึ้นไป ดังนั้น จึงต้องอาศัยการซักประวัติและตรวจร่างกายควบคู่กันไป ประวัติที่เข้าได้กับโรคหืดในผู้ป่วยรายนี้คือ อาการไอ หรือหอบเหนื่อยช่วงเป็นหวัด และอาการดีขึ้นจากการรักษาด้วยยาขยายหลอดลม ร่วมกับมีอาการทางจมูก เช่น น้ำมูก คัดจมูกกลางคืน ซึ่งพบได้บ่อยในคนที่เป็นโรคหืด ทำให้วินิจฉัยโรคได้โดยไม่จำเป็นต้องทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง หรือทดสอบสมรรถภาพปอด สำหรับในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ที่มีอาการหอบบ่อย อาจใช้เกณฑ์ในการช่วยวินิจฉัย ได้แก่ เกณฑ์หลัก คือ ประวัติโรคหืดในบิดา มารดา ประวัติผื่นแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) ในเด็กและการได้รับการกระตุ้นด้วยสารก่อภูมิแพ้สูดหายใจอย่างน้อยหนึ่งตัว (allergic sensitization to aeroallergen) ส่วนเกณฑ์รอง คือ การได้รับการกระตุ้นด้วยอาหาร (food sensitization) การที่มี wheezing โดยที่ไม่สัมพันธ์กับการเป็นหวัด และมีระดับ eosinophils ในเลือดเท่ากับ หรือมากกว่าร้อยละ 4 หากมีอาการในเกณฑ์หลักอย่างน้อยหนึ่งข้อ หรือเกณฑ์รอง 2 ข้อให้สงสัยว่าเป็นโรคหืด กรณีที่ไม่มั่นใจว่าผู้ป่วยเป็นโรคหืดหรือไม่ อาจให้การรักษาแบบโรคหืดไปก่อน ถ้าอาการดีขึ้นหลังรักษา และกลับเป็นซ้ำหลังหยุดยา ให้วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคหืด
การรักษาระยะยาว
การเลือกวางแผนการรักษาระยะยาวขึ้นอยู่กับระดับการควบคุมอาการ และความเสี่ยงในการหอบกำเริบ ในผู้ป่วยรายนี้ มีอาการหอบที่ต้องนอนโรงพยาบาลจึงถือว่าเป็นกลุ่มไม่สามารถควบคุมอาการได้ จึงแนะนำให้เริ่มยาควบคุมอาการ เพราะถึงแม้จะไม่มีอาการไม่บ่อย แต่มีความเสี่ยงที่ทำให้อาการหืดกำเริบ ได้แก่ มีอาการหืดกำเริบจนต้องใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน และมีประวัติสูบบุหรี่ในครอบครัว นอกจากนี้ ผู้ป่วยยังมีประวัติแพ้อาหารร่วมกับหอบหืด ซึ่งจะมีความเสี่ยงต่อการแพ้อาหารชนิดรุนแรงได้ หากไม่สามารถคุมอาการของโรคหืดได้ดี สำหรับยาควบคุมอาการที่แนะนำให้ใช้เป็นตัวแรกคือ ยาสเตียรอยด์ชนิดสูดขนาดต่ำ กรณีที่ไม่ได้ผลค่อยปรับเพิ่มขนาดยา หรือให้เป็น ICS+ LABA โดยขนาดของยาสเตียรอยด์ชนิดสูด สำหรับผู้ป่วยอายุ 6 – 11 ปี มีดังนี้
ในผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดจะพบโรคที่พบร่วมได้บ่อย คือ โรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ ร่วมด้วยร้อยละ 70 – 80 ดังนั้น จึงควรรักษาโรคที่พบร่วมด้วยเพื่อให้ควบคุมอาการของโรคได้ดีขึ้น ในรายนี้ให้เริ่มการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์ พ่นจมูก มีอาการคัดจมูกเด่น และมีอาการรบกวนการนอน (moderate to severe persistent rhinitis) นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดร่วมกับโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ การให้ยาสเตียรอยด์ชนิดพ่นจมูก ได้ผลลดอาการหืดกำเริบได้ดีกว่ายาต้านฮีสตามีน
การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย
เป็นสิ่งที่สำคัญมากในการรักษาโรคเรื้อรัง โดยเราควรความรู้ในด้านต่าง ๆ ดังนี้
- การให้ความรู้เรื่องโรคหืดและธรรมชาติของโรค ควรอธิบายให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจเรื่องโรคหืดว่า เป็นโรคเรื้อรังที่มีหลอดลมอักเสบและหลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้น ดังนั้น การรักษาโรคนี้จึงมีความจำเป็นต้องรักษาอย่างต่อเนื่อง เพื่อลดอาการของโรคและภาวะหลอดลมอักเสบ ด้วยการให้ยาควบคุมอาการเป็นเวลานาน ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้มีโอกาสที่จะหาย หรืออาการคงอยู่จนโตขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค พบว่า ประมาณ 1 ใน 4 ถึง 2 ใน 3 ของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้อาจมีอาการไปจนถึงผู้ใหญ่ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงตั้งแต่เล็กจะมีโอกาสมากกว่า
- การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และสิ่งกระตุ้น มีความสำคัญมากในการรักษาซึ่งควรทำควบคู่ไปกับการใช้ยา โดยการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ที่สำคัญ เช่น ไรฝุ่น แมลงสาบ ขนสัตว์ และเกสรหญ้า นอกจากนี้ ผู้ป่วยควรหลีกเลี่ยงมลภาวะในบ้าน หรือที่ทำงาน เช่น ควันบุหรี่ หรือควันธูปหรือมลภาวะนอกบ้าน เช่น มลพิษทางอากาศจากควันรถ และฝุ่นละอองขนาดเล็กบนท้องถนน
- การให้คำแนะนำเรื่องการใช้ยาและผลข้างเคียงของยา เพื่อให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลเข้าใจถึงข้อแตกต่างของยาในการรักษาโรคหืดว่ามี 2 ประเภท คือ ยาควบคุมอาการที่ใช้ลดภาวะหลอดลมอักเสบและภาวะหลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้น ซึ่งจะได้ผลดีก็ต่อเมื่อใช้ทุกวัน ไม่แนะนำให้ลด หรือหยุดยาเอง และไม่ให้ใช้เวลามีอาการเพราะไม่มีฤทธิ์บรรเทาอาการหืดกำเริบ ส่วนยาอีกประเภทคือ ยาบรรเทาอาการ มีฤทธิ์ขยายหลอดลม ควรใช้เวลามีอาการเท่านั้น ไม่ควรใช้บ่อยทุกวัน ถ้าต้องใช้ยาบรรเทาอาการบ่อย แนะนำให้รีบมาพบแพทย์เพื่อปรับยาควบคุมอาการ ไม่ควรปรับยาควบคุมอาการเอง แนะนำให้ใช้ยาควบคุมอาการอย่างน้อย 3 – 6 เดือน จนไม่มีอาการแล้วจึงปรับลดยาได้ นอกจากนี้ ควรฝึกทักษะเรื่องการใช้ยาที่ถูกต้อง สอนวิธีพ่นยา และทบทวนวิธีพ่นยาทุกครั้งที่มาพบแพทย์ รวมทั้งควรแนะนำให้ผู้ป่วยนำยาที่ใช้มาด้วยทุกครั้ง เพื่อตรวจสอบปริมาณยาที่เหลืออยู่ เป็นการตรวจสอบความร่วมในการรักษาว่าผู้ป่วยใช้ยาสม่ำเสมอหรือไม่ นอกจากนี้ ควรสอนวิธีดูวันหมดอายุของยา และปริมาณยาที่ยังเหลืออยู่ในอุปกรณ์พ่นยาแต่ละชนิดด้วย ข้อแนะนำในการเลือกอุปกรณ์พ่นยามีดังนี้
- การวางแผนการรักษาตนเอง (asthma action plan) โดยให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลตนเองเมื่อมีอาการหืดกำเริบพร้อมกับวางแผนการรักษาในกรณีมีอาการ โดยให้แนะนำเกี่ยวกับการสังเกตอาการของหืดกำเริบ ได้แก่ ไอ หอบ หายใจเสียงดังหวีด แน่นหน้าอก หรืออาจเป่าได้ค่า PEFR น้อยกว่าร้อยละ 80 ของค่าคาดหวัง เมื่อมีอาการเหล่านั้นสามารถให้การรักษาตนเองเบื้องต้นโดยการใช้ยาขยายหลอดลมชนิดที่ออกฤทธิ์เร็ว ซึ่งถ้าอาการไม่ดีขึ้นภายใน 3 – 4 ชั่วโมง ให้รีบปรึกษาแพทย์ นอกจากนี้ ควรเขียนแผนการรักษา (action plan) ให้ผู้ป่วยแต่ละรายด้วย สำหรับรายละเอียดของ asthma action plan สามารถดาวน์โหลดได้ที่ application ชื่อ asthma care
- การรักษาโรคที่พบร่วม เนื่องจากโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้และโรคหืดเป็นโรคที่พบร่วมกันได้บ่อย ดังนั้น ผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดควรได้รับการประเมินว่า มีภาวะจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ร่วมด้วยหรือไม่ และควรให้การรักษาทั้งโรคทางเดินหายใจส่วนบนและส่วนล่างร่วมกัน เพื่อให้ผลการรักษามีประสิทธิภาพสูงสุด นอกจากนี้ โรคอื่น ๆ ที่อาจทำให้อาการของโรคหืดกำเริบ ได้แก่ ไซนัสอักเสบและกรดไหลย้อน ซึ่งแพทย์ผู้รักษาควรนึกถึงเสมอในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการหืดกำเริบบ่อยขึ้น หรือเป็นโรคหืดชนิดที่ควบคุมอาการได้ยาก
