แนวทางการวินิจฉัยและรักษาไอเรื้อรังในผู้ใหญ่ ปี 2025

นพ. วศิน จิริศานต์
อายุรแพทย์โรคระบบทางเดินหายใจ
และเวชบำบัดวิกฤต โรงพยาบาล BHN

เมื่อต้นเดือนมกราคม 2025 สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย ได้เผยแพร่แนวทางการวินิจฉัยและรักษาไอเรื้อรังในผู้ใหญ่ ภายใต้หัวข้อ Chronic Cough Management: Practical Guidelines and PICO-based Evidence for Screening and Investigation และ Chronic Cough Management: Practical Guidelines and PICO-based Evidence for Treatment ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Asian Pacific Journal of Allergy and Immunology

แนวทางทั้งสองฉบับนี้ได้นำเสนอข้อมูลที่ครอบคลุมและเป็นระบบโดยเน้น symptom-based focus ร่วมกับการอ้างอิงหลักฐานทางวิชาการตามแนวทาง PICO (Population – Intervention and Comparator – Outcomes) เพื่อช่วยในการคัดกรอง ตรวจวินิจฉัย และวางแผนการรักษาผู้ป่วยไอเรื้อรัง บทความนี้จะสรุปเนื้อหาสำคัญเพื่อนำไปประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

ไอเรื้อรัง (Chronic Cough)

อาการไอเรื้อรังถูกนิยามว่าเป็นอาการไอที่ยาวนานเกิน 8 สัปดาห์ โดยสาเหตุของไอเรื้อรังในประชากรเอเชียตะวันออกเฉียงใต้อาจแตกต่างจากกลุ่มประชากรในภูมิภาคอื่น อันเนื่องมาจากปัจจัยด้านสภาพแวดล้อมและพฤติกรรมสุขภาพ เช่น อุณหภูมิและความชื้นที่แตกต่างกัน ความไวต่อไรฝุ่น อุบัติการณ์ของการติดเชื้อวัณโรค ตลอดจนความชุกของผู้สูบบุหรี่ ซึ่งส่งผลให้ทั้งอัตราการเกิดโรคและสาเหตุของไอเรื้อรังในภูมิภาคนี้มีลักษณะเฉพาะที่แตกต่างจากประเทศอื่น ๆ

สาเหตุของอาการไอเรื้อรัง

1. Cough-variant asthma และ Nonasthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB) เป็นสาเหตุหลักของไอเรื้อรัง พบได้ประมาณ 40%
2. Upper airway cough syndrome (UACS) หรือ postnasal drip syndrome คิดเป็น 8%
3. โรคกรดไหลย้อน (GERD) เป็นสาเหตุใน 6% ของผู้ป่วย
4. ไอเรื้อรังที่เกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน พบใน 8% ของกรณีไอเรื้อรัง
5. ไอเรื้อรังที่ไม่สามารถระบุสาเหตุได้ คิดเป็น 4%

ขั้นตอนการประเมินอาการไอเรื้อรัง

1. ยืนยันระยะเวลาของอาการไอ – กำหนดว่าอาการไอเรื้อรังมีระยะเวลามากกว่า 8 สัปดาห์
2. ประเมินอาการที่เป็นสัญญาณเตือน (Red flag symptoms and signs) – ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะที่อาจรุนแรงหรือเร่งด่วน ได้แก่ ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก เสียงแหบ หายใจลำบาก กลืนลำบาก น้ำหนักลดผิดปกติ มีไข้ ปอดอักเสบซ้ำซ้อน ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ นิ้วปุ้ม และ ตรวจพบความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจจากการตรวจร่างกาย
3. ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และประเมินสาเหตุที่เป็นไปได้ ของอาการไอ พร้อมทั้งประเมินระดับความรุนแรงของอาการโดยใช้ Leicester Cough Questionnaire (LCQ) หรือ Visual Analog Scale (VAS)
4. ตรวจเอกซเรย์ทรวงอก เพื่อประเมินความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ
5. วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ ตามแนวทางที่แสดงในรูปที่ 1
6. ส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ ในกรณีที่ไม่สามารถระบุสาเหตุของอาการไอเรื้อรังได้แน่ชัด หรือเมื่อต้องการการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

รูปที่ 1 แสดงแนวทางการสืบค้นอาการไอเรื้อรัง

สาเหตุของอาการไอเรื้อรังและลักษณะอาการที่เกี่ยวข้อง

• Drug-induced cough: ควรสอบถามประวัติการใช้ยา ACE inhibitors (ACEI) ซึ่งอาจเป็นสาเหตุของอาการไอ
• Allergic rhinitis: มีอาการคัดจมูก แน่นจมูก น้ำมูกไหล คันจมูก และน้ำมูกไหลลงคอ
• Rhinosinusitis: มีอาการปวดบริเวณใบหน้า น้ำมูกข้นเป็นหนอง และสูญเสียความสามารถในการรับกลิ่น
• Asthma: อาการไอมักเกิดช่วงกลางคืนหรือเช้า ร่วมกับอาการหายใจมีเสียงวี๊ด (wheezing) และเหนื่อย
• GERD (Gastroesophageal reflux disease): มีอาการปวดจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ (epigastric pain) และ heartburn
• Laryngeal hypersensitivity: มีอาการเสียงผิดปกติ (voice disturbance) และไอแห้ง
• Bronchiectasis, Chronic bronchitis: มีอาการไอมีเสมหะ ร่วมกับประวัติปอดอักเสบเรื้อรังหรือเคยเป็นวัณโรคมาก่อน
• Interstitial lung disease (ILD): มีอาการไอเรื้อรังและหายใจลำบากเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ

การสืบค้นเพิ่มเติมในอาการไอเรื้อรัง

Chest radiograph (CXR): แนะนำให้ตรวจเอกซเรย์ทรวงอกเป็นการสืบค้นเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการไอเรื้อรัง

Nasal endoscopy: ควรพิจารณาทำในผู้ป่วยไอเรื้อรังที่สงสัยภาวะ chronic rhinosinusitis อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของการส่องกล้องในกรณี allergic rhinitis ยังคงไม่ชัดเจน

Sinus radiograph: การตรวจ plain paranasal sinus radiograph มีความแม่นยำและความจำเพาะต่ำในการวินิจฉัยโรคทางโพรงไซนัส (sinonasal disease) ดังนั้น จึงแนะนำให้ใช้ CT scan of paranasal sinuses ในผู้ป่วยที่มีอาการทางจมูกและสงสัยภาวะ rhinosinusitis เพื่อการประเมินที่แม่นยำยิ่งขึ้น

Laryngoscopy: แนะนำให้ตรวจในผู้ป่วยไอเรื้อรังที่มีภาวะ laryngeal dysfunction เช่น การกระแอมบ่อย (throat clearing) หรือเสียงแหบ (hoarseness)

FeNO (Fractional Exhaled Nitric Oxide): ควรพิจารณาตรวจในผู้ป่วยไอเรื้อรังที่สงสัยภาวะ Cough-variant asthma เพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัย

Peak Flow Variability: การประเมินโดยการวัด peak flow variability เพื่อระบุภาวะการอุดกั้นทางเดินหายใจที่เปลี่ยนแปลงได้ (variable airflow obstruction) สามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคหืด (asthma)

Spirometry: เป็นการตรวจที่ช่วยประเมินสาเหตุของอาการไอเรื้อรัง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่สงสัยโรค asthma หรือ COPD

Bronchial Challenge Test: แนะนำให้ทำ bronchial challenge test ในผู้ป่วยไอเรื้อรังที่มีภาพเอกซเรย์ทรวงอกและผลตรวจร่างกายปกติ เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะ bronchodilator-responsive cough

Chest Computed Tomography (CT-chest): ไม่แนะนำให้ทำ CT-chest ในผู้ป่วยไอเรื้อรังที่มีผลตรวจร่างกายและเอกซเรย์ทรวงอกปกติ เนื่องจากมีความเสี่ยงจากการได้รับรังสี และผลการตรวจส่วนใหญ่ไม่ได้ช่วยระบุสาเหตุของอาการ อย่างไรก็ตาม การทำ CT-chest ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่ หรือได้รับสารเคมี/ฝุ่นละอองขนาดเล็ก (PM2.5 exposure)

24-hour pH Impedance Monitoring: แนะนำให้ตรวจในผู้ป่วยไอเรื้อรังที่ไม่มีอาการ typical GERD เช่น heartburn, acid regurgitation, หรือ non-cardiac chest pain ก่อนพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยา proton pump inhibitors (PPI)

กระบวนการจัดการอาการไอ (Cough Management Process)

1. Assess – การประเมิน
   • ซักประวัติและตรวจร่างกาย พร้อมคัดกรองสัญญาณอันตราย (red flag signs)
   • ประเมินระดับความรุนแรงของอาการไอ โดยใช้ Leicester Cough Questionnaire (LCQ) หรือ Visual Analog Scale (VAS)
   • ตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ตามความเหมาะสม
2. Manage – การรักษา
   • ควบคุมอาการไอ (cough control management)
   • รักษาสาเหตุของไอเรื้อรัง ตามแนวทางที่เหมาะสม
   • ให้ความรู้และคำแนะนำแก่ผู้ป่วย เพื่อส่งเสริมความเข้าใจและการดูแลตนเอง
3. Review – การติดตามผลการรักษา
   • ประเมินความถูกต้องของการวินิจฉัย และปรับแผนการรักษาหากจำเป็น
   • ติดตามการตอบสนองต่อการรักษา เพื่อประเมินประสิทธิภาพของแนวทางที่ใช้
   • เฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาและประเมินความร่วมมือของผู้ป่วย เพื่อให้มั่นใจว่าการรักษาได้ผลดีและปลอดภัย

รูปที่ 2 แสดงแนวทางการจัดการอาการไอ (cough management process) โดยหลักการ “AMR” (3 Assess – 3 Manage – 3 Review)

แนวทางการรักษาอาการไอเรื้อรังแบบจำเพาะกับโรค

• ประเมินโดยใช้ Visual Analog Scale (VAS)
  • VAS < 5: แนะนำการรักษาโดย oral antihistamine หรือ intra-nasal corticosteroid
  • VAS > 5: แนะนำการรักษาโดย intra-nasal corticosteroid หรือ intranasal corticosteroid + Azelastine

• ประเมิน red flag symptoms ให้ประเมินอาการดังต่อไปนี้ periorbital edema-erythematous, changes in vision, ophthalmoplegia, severe headache, sign of meningitis กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการดังกล่าวแนะนำให้ส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ
• กรณีที่ผู้ป่วยไอเรื้อรังที่สงสัยสาเหตุจาก chronic rhinosinusitis และไม่มี red flag signs แนะนำการรักษาด้วย saline rinses, intra-nasal corticosteroids และประเมินการตอบสนองต่อการรักษาที่ 6-12 สัปดาห์

• การประเมินภาวะ cough variant asthma / NEAB ควรพิจารณาระดับความรุนแรงของโรค (severity) ร่วมกับการตรวจ spirometry และการวัดภาวะการอักเสบของทางเดินหายใจด้วยวิธีที่ไม่รุกล้ำ (non-Invasive Measurement) เช่น Fractional Exhaled Nitric Oxide (FeNO)
• แนวทางการรักษา: inhaled corticosteroids (ICS), ICS ร่วมกับ long-acting beta agonists (ICS/LABA), leukotriene receptor antagonists (LTRA)

• ในการประเมิน GERD ควรพิจารณาอาการที่บ่งชี้ความเสี่ยง (alarming symptoms) ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการดูแลสุขภาพ (lifestyle modifications)
• สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ ไอเรื้อรัง และสงสัยว่าเป็นภาวะ GERD โดยมีอาการ heartburn หรือ acid regurgitation แต่ไม่มีอาการที่บ่งชี้ความเสี่ยง (alarming symptoms) ควรให้การรักษาด้วย PPI (proton pump inhibitor) เพื่อบรรเทาอาการดังกล่าว

การใช้ยาในแต่ละกลุ่ม

ยาแก้แพ้ชนิดรับประทาน (Oral Antihistamines) และพ่นจมูก (Intranasal Antihistamines)
แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี ภาวะไอจาก upper airway cough syndrome (UACS) และ ไอที่เกี่ยวข้องกับภาวะภูมิแพ้ทางเดินหายใจ

ยาลดอาการคัดจมูกชนิดรับประทาน (Oral Decongestants) และพ่นจมูก (Intranasal Decongestants)
ยาลดอาการคัดจมูกชนิดรับประทาน เมื่อใช้ร่วมกับ ยาแก้แพ้ (antihistamines) จะได้ประโยชน์ในผู้ป่วยไอเรื้อรัง

ยาลดอาการคัดจมูกชนิดพ่นจมูกจะแนะนำในการรักษาภาวะคัดจมูกจากโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic rhinitis) หรือ ไซนัสอักเสบ (rhinosinusitis)

การล้างจมูก (Nasal Irrigation)
แนะนำให้ใช้ การล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ (saline nasal irrigation) ในผู้ป่วยที่มี ภาวะไอจาก upper airway cough syndrome (UACS) อันเนื่องมาจาก โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic rhinitis) และ ภาวะน้ำมูกไหลลงคอ (postnasal drip syndrome)

ยาสเตียรอยด์ชนิดสูดพ่น (Inhaled Corticosteroid – ICS)
แนะนำให้ใช้ ยาสเตียรอยด์ชนิดสูดพ่น (ICS) ในการรักษา ภาวะไอเรื้อรัง ในกรณีที่ ภาพรังสีทรวงอกปกติ และ ไม่มีการวินิจฉัยโรคเฉพาะ

Leukotriene Receptor Antagonists
แนะนำให้ใช้ ยากลุ่ม leukotriene receptor antagonists ในระยะสั้น (2-4 สัปดาห์) สำหรับผู้ป่วยที่มี ไอเรื้อรังจาก cough-variant asthma

ยากลุ่ม Anti-reflux Medication
แนะนำให้ใช้ ยากลุ่ม anti-reflux medication เช่น proton pump inhibitors (PPIs) หรือ antacids ในผู้ป่วยที่มี ไอเรื้อรังจากโรคกรดไหลย้อน (GERD)

ยากลุ่ม Cough Suppressants
แนะนำการใช้ ยากลุ่ม cough suppressants เช่น dextromethorphan, levodropropizine และ codeine สำหรับการรักษา ภาวะไอเรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษา (refractory cough)

ยากลุ่ม Neuromodulating Agents
ยากลุ่ม neuromodulating Agents เช่น gabapentin และ pregabalin อาจพิจารณาใช้ในการรักษา ภาวะไอเรื้อรังที่ดื้อต่อการรักษา (refractory cough)

ยากลุ่ม Intranasal Corticosteroids
ยากลุ่ม intranasal corticosteroids ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มี ภาวะไอเรื้อรังจาก rhinitis-associated โดยช่วยบรรเทาอาการไอ โดยเฉพาะในช่วงเวลากลางวัน

ยากลุ่ม Bronchodilators
ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนถึงประสิทธิภาพของ inhaled หรือ oral bronchodilators ในการรักษาภาวะ non-specific chronic cough

การรักษาแบบไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological Therapy)
การรักษาในกลุ่ม non-pharmacological therapy ประกอบด้วย การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย, การทำกายภาพบำบัด (physiotherapy), การทำบำบัดด้วยการฝึกพูด (speech therapy) และ การบำบัดด้านภาษา (language therapy) ซึ่งสามารถพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มี ภาวะไอเรื้อรังที่คงอยู่ต่อเนื่อง (persistent chronic cough)

บทสรุป

ภาวะไอเรื้อรังเป็นอาการไอที่เกิน 8 สัปดาห์ โดยสาเหตุที่พบบ่อยของไอเรื้อรัง ได้แก่ cough-variant asthma – nonasthmatic eosinophilic bronchitis (NAEB), upper airway cough syndrome (UACS) และโรคกรดไหลย้อน (GERD)

การประเมินอาการไอเรื้อรังจำเป็นต้องใช้การซักประวัติอย่างละเอียด การตรวจร่างกาย ตรวจเอกซเรย์ทรวงอก ร่วมกับการประเมินสัญญาณเตือน (red flag symptoms and signs) ซึ่งอาจบ่งชี้ถึงภาวะที่รุนแรงหรือเร่งด่วน และหาสาเหตุของอาการไอเรื้อรัง รวมถึงการรักษาที่เหมาะสมทั้งในด้านการรักษาจำเพาะและไม่จำเพาะเพื่อบรรเทาอาการและแก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการไอ

1. Kanjanawasee D, Poachanukoon O, Sriprasart T, Chirakalwasan N, Saiphoklang N, Athipongarporn A, et al. Chronic cough management: Practical guidelines and PICO-based evidence for screening and investigation. Asian Pac J Allergy Immunol. 2024 Dec;42(4):305-
2. Kanjanawasee D, Poachanukoon O, Sriprasart T, Chirakalwasan N, Saiphoklang N, Athipongarporn A, et al. Chronic cough management: Practical guidelines and PICO-based evidence for treatment. Asian Pac J Allergy Immunol. 2024 Dec;42(4):318-32.