เรื่องที่แพทย์สาขาภูมิแพ้และอิมมูโนฯ …ควรติดตาม เดือน ม.ค. – เม.ย. 2567

.

ศ. ดร. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
ผู้อำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้านโรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

แนวทางการรักษาผู้ป่วยไอเรื้อรัง

นิยามของไอเรื้อรังในเด็กและผู้ใหญ่จะต่างกัน โดยในเด็กหมายถึง ไอต่อเนื่องกันเกิน 4 สัปดาห์ ส่วนผู้ใหญ่หมายถึงไอต่อเนื่องเกิน 8 สัปดาห์ โดยสาเหตุและแนวการดูแลของไอเรื้อรังในเด็กและผู้ใหญ่จะต่างกัน สำหรับบทความนี้จะเน้นในผู้ใหญ่ก่อนค่ะ

ประวัติที่ควรซัก

• การใช้ยากลุ่ม ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors) ได้แก่ enalapril, captopril , ramipril, trandolapril ซึ่งยากลุ่มนี้ทำให้มีอาการไอแห้งๆได้ โดยมักไม่มีอาการร่วมอย่างอื่น ซึ่งหากคนไข้มาด้วยไอเรื้อรังควรหยุดยากลุ่มนี้ แล้วอาการไอจะดีขึ้นภายใน 2 – 4 สัปดาห์
• ประวัติสูบบุหรี่
• ประวัติโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้หรือไซนัสอักเสบ เช่น จาม น้ำมูก คัดจมูก เสมหะไหลลงคอ คันคอ จมูกไม่ได้กลิ่น ซึ่งโรคกลุ่มนี้เป็นสาเหตุของไอเรื้อรังที่พบได้บ่อย มักจะมีอาการกระแอมร่วมด้วย
• ประวัติโรคหืด บางครั้งโรคหืดอาจมาด้วยไอเรื้อรังโดยไม่มีอาการหอบก็ได้ โดยไอจากโรคหืดมักจะไอแห้ง ๆ อาจมีอาการมากช่วงกลางคืน หรือได้รับสิ่งกระตุ้น
• ไอมีเสมหะหรือไม่ กรณีไอมีเสมหะเรื้อรัง เป็น ๆ หาย ๆ หรือเสมหะสีเขียว อาจเป็นจากหลอดลมโป่งพอง (bronchiectasis)
• ประวัติโรคกรดไหลย้อน เช่นมีอาการแสบร้อนยอดอก จุกแน่น เรอเปรี้ยว อาหารไม่ย่อย อาการไอมักจะเป็นไอแห้งๆ อาจเป็นหลังอาหาร หรือในช่วงที่ล้มตัวลงนอน
• อาการอื่น ๆ ที่เป็นสัญญาณอันตราย (alarming symptoms) เช่น ไอเป็นเลือด เสียงแหบ มีไข้ น้ำหนักลด หายใจเหนื่อย กลืนติด เจ็บหน้าอก ปอดอักเสบบ่อย ซึ่งหากมีภาวะเหล่านี้ ควรตรวจเพิ่มเติมและปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

สาเหตุของไอเรื้อรัง

• Upper airway cough syndrome (UACS) ศัพท์เก่าคือ postnasal drip syndrome ได้แก่ โรคจมูกอักเสบ ไซนัสอักเสบเรื้อรัง ภาวะนอนกรน (OSA)
• Lower airway cough syndrome ได้แก่ โรคหืด cough variant asthma โดยภาวะ CVA คือโรคหืดที่ไม่มีอาการหอบเหนื่อย ไม่มีเสียงวี้ด แต่มาด้วยอาการไออย่างเดียว โดยคนไข้กลุ่มนี้จะมีภาวะหลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้น แต่การตรวจสมรรถภาพปอดปกติ
• Cough-related reflux disease จากภาวะกรดไหลย้อน
• Noneosinophilic bronchitis (NAEB) เกิดจากการอักเสบชนิดที่มีเซลล์อีโอซิโนฟิล บริเวณทางเดินหายใจส่วนล่าง โดยที่ไม่มีหลอดลมตีบหรือหลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้น มักมีอาการไอแห้งๆ ตรวจสมรรถภาพปอดปกติ
• Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) มีอาการไอเรื้อรังแบบมีเสมหะ หายใจหอบเหนื่อย ติดเชื้อบ่อย

การตรวจเพิ่มเติม

เอ็กซเรย์ปอด ควรทำทุกรายในคนไข้ผู้ใหญ่ที่ประวัติและตรวจร่างกายไม่ทราบว่าสาเหตุเกิดจากอะไร เพื่อตัดโรคร้ายแรงอื่น ๆ ส่วนการตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry) กรณีสงสัยโรคทางหลอดลม เช่น สงสัยโรคหืด หรือ COPD ก็ควรสมรรถภาพปอด แต่ใน CVA และ NAEB สมรรถภาพปอดมักปกติ หรือในบาง guideline ก็ให้ตรวจ exhaled nitric oxide (FeNO) ซึ่งเป็นตัวที่บอกว่ามี eosinophilic inflammation และตอบสนองต่อการรักษาด้วย inhaled corticosteroids (ICS) ซึ่งหากสูงแสดงว่าอาจเป็น cough variant asthma หรือ eosinophilic bronchitis แนะนำให้ตรวจกรณีที่สงสัยโรคหืด

การรักษา

ขึ้นอยู่กับประวัติและตรวจร่างกายเป็นสำคัญ หากนึกถึงสาเหตุจากอะไรก็ให้รักษาตามโรคที่คิดถึงก่อน แต่กรณีที่ไม่ชัดเจน อาจพิจารณาให้การรักษาดังนี้

• ยาแก้แพ้ มักได้ผลไม่ค่อยดีนักในการลดอาการไอ (low efficacy) จากภาวะจมูกอักเสบภูมิแพ้ ส่วนสเตียรอยด์พ่นจมูกได้ผลดีใน postnasal drip ที่เกิดจากจมูกอักเสบภูมิแพ้และไซนัสอักเสบเรื้อรัง โดยอาจให้ร่วมกับการใช้น้ำเกลือล้างจมูก จะทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า โดยดูการตอบสนองต่อการรักษาที่ 2 – 4 สัปดาห์ หากรักษาแล้วไม่ดีขึ้นควรตรวจเพิ่มเติมหรือนึกถึงภาวะอื่น
• ยาต้านลิวโคไตรอีน ได้ผลดีในสาเหตุการไอจากโรคหืด โดยจะให้ผลหลังรักษาไปแล้วอย่างน้อย 2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลจากการศึกษา พบว่า ให้ผลไม่ต่างจากการใช้ inhaled corticosteroids (ICS)
• ยาสเตียรอยด์พ่นสูด (ICS) ได้ผลดีใน asthma, cough variant asthma หรือ NAEB โดยแนะนำให้ใช้ขนาดสูง แล้วติดตามอาการที่ 2 – 4 สัปดาห์ โดยอาจให้ร่วมกับยาขยายหลอดลม หรือบาง guideline อาจให้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานในระยะสั้นด้วย
• ยากลุ่ม proton pump inhibitor โดยให้การรักษาไปอย่างน้อย 4 – 12 สัปดาห์

กล่าวโดยสรุปคือ สาเหตุไอเรื้อรังที่ไม่มีอาการอย่างอื่นชัดเจน ที่พบได้บ่อยคือ โรคภูมิแพ้ทางเดินหายใจ ทั้งส่วนบนและส่วนล่าง ที่เหลืออาจเป็นจากโรคกรดไหลย้อน สิ่งสำคัญคือการซักประวัติให้ละเอียด ตรวจร่างกาย และควรหาปัจจัยกระตุ้น เช่นยา บุหรี่ รวมทั้งซักประวัติ alarming symptoms ด้วย