เรื่องที่แพทย์สาขาต่อมไร้ท่อ ...ควรติดตาม

พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

บทความ update เกี่ยวกับเบาหวานกับกระดูก การวินิจฉัยกระดูกพรุนในผู้ป่วยเบาหวานใช้เกณฑ์เดียวกันกับคนทั่วไป แต่การให้ยารักษากระดูกพรุนใช้เกณฑ์แตกต่างกัน การรักษา Peripheral Arterial Disease (PAD) ด้วยวิธีการใหม่ การศึกษาเกี่ยวกับ therapeutic angiogenesis ใช้ angiogenesis factors เช่น genes, proteins, หรือ cell based therapy เพื่อทำให้เกิด blood vessel formation และกระบวนการฟื้นฟูในส่วนที่ขาดเลือดของร่างกาย ข้อมูลการพัฒนาของการวินิจฉัย การค้นหาตำแหน่งและการรักษา Primary aldosteronism

Diabetes and Bone health

ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงในการเกิดกระดูกหัก การลดลงของ bone mineral density (BMD) อย่างเดียวไม่อธิบายการมีกระดูกหัก มีเรื่อง bone microarchitecture และปัจจัยอื่นมาเกี่ยวข้อง แนะนำให้ตรวจ Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scan หลังการวินิจฉัยเบาหวานอย่างน้อย 5 ปี และควรประเมินซ้ำทุก 2 – 3 ปีขึ้นกับความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก (ตารางที่ 1) ในคนที่ผ่าตัดลดน้ำหนักแนะนำให้ทำ DXA scan ทุก 2 ปี

ตารางที่ 1 General and diabetes-specific risk factors for fracture

ในการรักษาเบาหวาน ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดกระดูกหัก ควรพิจารณายาที่รักษาเบาหวานที่ไม่มีผลให้กระดูกบาง และโอกาสเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำน้อย เพื่อป้องกันการหกล้ม นอกจากนี้แนะนำให้ผู้ป่วยได้วิตามินดี และแคลเซียมให้เพียงพอ

การวินิจฉัยภาวะกระดูกพรุนในผู้ป่วยเบาหวานใช้เกณฑ์เดียวกันกับคนทั่วไป แต่การให้ยารักษากระดูกพรุนทั้งกลุ่ม antiresorptive และกลุ่ม osteoanabolic agents ควรพิจารณาให้ในผู้ที่มี T-score < -2.0 หรือมี fragility fractures

เนื่องจากผู้ป่วยเบาหวานที่มี T-score < -2.0 เทียบเท่ากับ T-score < -2.5 ในผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน ในการคำนวณ

FRAX prediction tool ไม่ได้ใส่ข้อมูลโรคเบาหวาน มีคำแนะนำให้ใช้โรค rheumatoid arthritis แทนในการคำนวณ FRAX prediction tool ในผู้ป่วยเบาหวาน

ผลการรักษาโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยเบาหวานด้วยยากลุ่ม bisphosphonate ได้ผลไม่แตกต่างจากคนทั่วไป ไม่มีหลักฐานว่ายาในกลุ่ม anabolic มีประสิทธิผลดีกว่ายา antiresorptive agents

Romosozumab (sclerostin inhibitor) sclerostin สร้างจาก osteocytes มีฤทธิ์ต้านการสร้างกระดูก โดยยับยั้ง Wnt signaling pathway ส่งผลให้ยับยั้ง osteoblast activity และกระตุ้น NF-κB ligand ทำให้มี osteoclast recruitment ดังนั้น การยับยั้ง sclerostin ทำให้กระตุ้นการสร้างกระดูก และยับยั้งการสลายกระดูก ข้อควรระวังของการใช้ยาหลีกเลี่ยงในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และเนื่องจากผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ร่วมกับไม่มีหลักฐาน การศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภัยในผู้ป่วยเบาหวาน การใช้ยา romosozumab อาจได้ประโยชน์ ไม่คุ้มค่ากับความเสี่ยงดังกล่าว

เอกสารอ้างอิง

Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities. Diabetes Care 2024; 47(suppl 1): s5-s10
Vilaca Tand Eastell R. Antiresorptive Versus Anabolic Therapy in Managing Osteoporosis in People with Type 1 and Type 2 Diabetes. JBMR® Plus (WOA), Vol. 7, No. 11, November 2023, e10838

Novel Emerging Medical Therapies of Peripheral Arterial Disease

การรักษา Peripheral Arterial Disease (PAD) แนะนำให้ควบคุมความดันโลหิตในเกณฑ์ 120 – 129/ 80 มม.ปรอท ในผู้ที่อายุน้อยกว่า 70 ปี กรณีอายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป แนะนำความดันโลหิต 130 – 139/ 80 มม.ปรอท การเลือกยาลดความดันโลหิตสามารถใช้ยากลุ่ม beta-blocker เมื่อมีข้อบ่งชี้ชัดเจน เช่น heart failure, angina, atrial fibrillation กรณีเป็นเบาหวาน ควรควบคุม HbA1c < 7% การควบคุมระดับไขมัน แนะนำการให้ high intensity statin เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด major cardiovascular events, limb events, และ disease progression โดยระดับไขมัน LDL-C ควบคุมให้ < 55 มก./ดล. หรือ กรณีค่าตั้งต้น LDL-C 55-110 มก./ดล.ให้ลด LDL-C ลงมากกว่าร้อยละ 50 การให้ statin ร่วมกับ monoclonal antibodies, evolocumab การศึกษาในผู้ป่วย 27, 564 รายที่มี cardiovascular disease กลุ่มที่ได้ combination ของ evolocumab กับ statins เทียบ placebo กับ statins พบว่ากลุ่มได้ combination ของ evolocumab กับ statins ลด composite cardiovascular events ที่ 2.2 ปี ลงร้อยละ 15 โดยลดความเสี่ยงของ major adverse limb events การให้ antiplatelet มีการใช้ aspirin, clopidogrel, ticagrelor, และ vorapaxar

การรักษาด้วยวิธีการใหม่ ได้แก่ Gene therapy และ targeted therapy การศึกษาเกี่ยวกับ therapeutic angiogenesis ใช้ angiogenesis factors เช่น genes, proteins, หรือ cell based therapy เพื่อทำให้เกิด blood vessel formation และกระบวนการฟื้นฟูในส่วนที่ขาดเลือดของร่างกาย ischemic limb

ตารางที่ 2 Randomized controlled trials of stem cells for critical limb ischemia

BMCs, bone marrow cells; TcO2, total carbon dioxide; TRC, tissue repair cell; EQ5D, quality-of-life questionnaire; CLI, critical limb ischemia; IA, intra-arterial; IM, intramuscular; BM-MSC, Bone marrow derived mesenchymal stem cells; ABPI, ankle brachial pressure index; PBMNC, peripheral blood mononuclear cells; GCSF, granulocyte colony-stimulating factor; SQ, subcutaneous injection.

ในช่วง 10 ปีมีความสนใจเกี่ยวกับ gene therapy โดยมีการใช้ Vectors ทั้ง nonviral plasmid DNA และ modified viruses เช่น lentivirus, adenovirus, และ adeno-associated virus (AAV) ในปัจจุบันยังไม่มีการยอมรับโดย FDAสหรัฐอเมริกาให้ใช้ gene therapy ใน PAD ยังมีการศึกษาใน phase I, II, III ในหลายการศึกษา และมีการใช้ในบางประเทศ ในอนาคตน่าจะมีข้อมูลเพื่อตอบคำถามการใช้ gene therapy ใน PAD

รูปที่ 1 Gene therapeutic strategies for peripheral artery disease

Neovascularization in ischemic limbs may be achieved by transducing vascular endothelium directly with viral-delivered transgenes or ncRNA (noncoding RNA) or by forcing the expression of key mediators in specific cell types (such as smooth muscle cells [SMCs], parenchymal cells, or fibroblasts) within the blood vessel wall.

FGF indicates fibroblast growth factor; HGF, hepatocyte growth factor; and VEGF, vascular endothelial growth factor.

เอกสารอ้างอิง

European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. European Journal of vascular and endovascular surgery. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2023.08.067
Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, Keech AC, Pineda AL, Kanevsky E, et al. Low-density lipoprotein cholesterol lowering with evolocumab and outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the FOURIER trial (Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk). Circulation 2018;137(4):338-50.
Arabzadeh AA, Faghfuri E, Soofiyani SR, Abdolahinia ED, Siapush S, et al. Current and Novel Emerging Medical Therapies for Peripheral Artery Disease: A Literature Review. Adv Pharm Bull, 2023, 13(2), 259-268

Primary aldosteronism: Novel Approaches and Future Outlooks

Screening Primary aldosteronism (PA): คำแนะนำของ Endocrine Society, American Heart Association ให้ตรวจ aldosterone–renin ratio (ARR) ในกรณี (1) severe hypertension; (2) hypertension with spontaneous or diuretic-induced hypokalemia; (3) adrenal mass; (4) sleep apnea; (5) a family history of early-onset hypertension; (6) stroke at a young age; or (7) a first-degree relative who has PA สำหรับ European Society of Cardiology/European Society of Hypertension ให้ตรวจในกรณี resistant hypertension หลังจาก positive ARR screen ตามด้วยการทำ confirmatory dynamic testing: (1) saline infusion test (SIT), (2) oral salt suppression test, (3) captopril challenge test หรือ (4) fludrocortisone suppression test หลังจากนั้นเป็นการแยกชนิดของ PA (subtype) เพื่อวางแผนการรักษา ในปัจจุบันการ Screening PA ยังทำน้อยถึงแม้จะมีคำแนะนำในการส่งตรวจ ดังนั้นเพื่อให้การรักษาได้ผลดีขึ้นมีการแนะนำการใช้ “road blocks” ในการค้นหาและวินิจฉัย PA (รูปที่ 3)

การ screening โดยใช้การวัด metabolomics เป็นการวัด steroids หลายชนิดและ metabolites, fatty acids, monoamines, polyamines และ endocrine mediators อื่นๆ จากปัสสาวะ ความยุ่งยากน้อยกว่าการตรวจ ARR

ความก้าวหน้าในการหา lateralization และ localization เดิมการทำ adrenal vein sampling (AVS) เป็น gold standard สำหรับการวินิจฉัยว่าก้อนข้างซ้ายหรือขวาหลั่งฮอร์โมน แต่การทำ AVS เป็น invasive procedure ใน noninvasive lateralization เช่น positron emission tomography (PET), hybrid imaging modalities (combining functional with anatomical imaging, eg, PET/CT or PET/MR) การใช้ 11C-metomidate imaging (MTO) โดย metomidate (an imidazole-based methyl ester derivative ของ anesthetic agent etomidate, มี high affinity จับกับ adrenal steroidogenic enzymes 11β-hydroxylase (encoded by CYP11B1) และ aldosterone synthase (encoded by CYP11B2) ซึ่งเป็น rate limiting steps ใน glucocorticoid และ mineralocorticoid synthesis pathways

รูปที่ 2 left adrenal adenoma

ข้อจำกัดของ MTO-PET ได้แก่ การมี short half-life (T_1/2 20 minutes) มีการใช้สารอื่น ๆ ที่เป็น stable isotopes เช่น 18F-CETO (para-chloro-2-(18F)-fluoroethyl-etomidate) (T_1/2 110 minutes, 18F-AldoView imaging, CXCR4 imaging เป็นalternative เนื่องจาก CXC chemokine receptor type 4 (CXCR4) พบมี expressed ใน APAs (และมี strong correlation กับตำแหน่งของ CYP11B2 expression)

การพัฒนายาที่ใช้รักษา ยาที่มีการศึกษา นอกจาก steroidal MRAs (spironolactone และ eplerenone) มีการใช้ nonsteroidal mineralocorticoid receptor antagonists, esaxerenone (CS-3150), aldosterone synthase inhibitors, osilodrostat (LCI699), baxdrostat (RO6836191) ดังนั้น ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีการพัฒนาอย่างมากของ technology ในการค้นหา วินิจฉัย และรักษา PA

รูปที่ 3 Outline of current “roadblocks” in primary aldosteronism care

เอกสารอ้างอิง

Mullen N, Curneen J, Donlon PT, Prakash P, Bancos I, et al. Treating Primary Aldosteronism-Induced Hypertension:
Novel Approaches and Future Outlooks. Endocrine Reviews, 2023, 00, 1–46 https://doi.org/10.1210/endrev/bnad026