เรื่องที่แพทย์สาขาต่อมไร้ท่อ ...ควรติดตาม

พล.ต. หญิง รศ. พญ. อภัสนี บุญญาวรกุล
แผนกต่อมไร้ท่อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

A focused update to the 2019 NLA scientific statement on use of lipoprotein(a) in clinical practice

ปัจจุบันข้อมูลของ lipoprotein(a) [Lp(a)] เพิ่มมากขึ้น The National Lipid Association (NLA) Scientific Statement on Use of Lipoprotein(a) in Clinical Practice ในปี 2019 ได้มีการปรับเปลี่ยนโดยมีคำแนะนำของ NLA ปี 2024 ดังนี้

ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป แนะนำให้ตรวจ Lp(a) อย่างน้อย 1 ครั้ง
มีการแบ่ง Classification ของ Lp(a) levels ต่อความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด
- Lp(a) ที่น้อยกว่า 30 mg/dL (75 nmol/L) จัดเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ
- Lp(a) 30 – 50 mg/dL (75 – 125 nmol/L) จัดเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง
- Lp(a) > 50 mg/dL ( หรือ > 125 nmol/L) จัดเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
U.S. FDA แนะนำ Lipoprotein aphresis ใน high risk กลุ่ม familial hypercholesterolemia (FH) หรือ ผู้ที่มี ASCVD (coronary or peripheral arteries) ที่มี Lp(a) > 60 mg/dL (150 nmol/L) และ LDL-C > 100 mg/dL โดยที่ได้ maximally tolerate lipid – lowering therapy

คำแนะนำเหล่านี้มาจากข้อมูลใน large, population-based studies ที่พบว่าการมี plasma Lp(a) สูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของ atherosclerotic cardiovascular disease และ calcific aortic valve stenosis โดยเป็น continuous, log-linear relationship ระหว่าง baseline Lp(a) และความเสี่ยงของ atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) events และถึงแม้ค่า Lp(a) ในแต่ละเชื้อชาติจะแตกต่างกัน แต่ไม่พบความแตกต่างของความเสี่ยงต่อการเกิดโรคโดยพบว่า ASCVD risk attributable ต่อ elevated Lp(a) ในเชื้อชาติคนผิวขาว คนเอเชียใต้ คนผิวดำ hazard ratios [HRs] 1.11, 1.20, และ 1.07 ต่อการเพิ่มขึ้นของ Lp(a) 50-nmol/L

ควรตรวจ Lp(a) ในกรณีไหนบ้าง

ระดับ Lp(a) มีกรรมพันธุ์เป็นตัวกำหนด จึงมีค่าคงที่ตลอดชีวิต ดังนั้นการวัดค่า Lp (a) มีคำแนะนำให้ตรวจหนึ่งครั้งในชีวิต ในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป เพื่อการประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ในผู้ที่อายุ < 18 ปี แนะนำให้ตรวจในกรณี 1) clinically suspected or genetically confirmed FH; 2) first-degree relatives with a history of premature ASCVD (age < 55 ปี ในเพศชาย < 65 ปีในเพศหญิง) 3) ischemic stroke of unknown cause; หรือ 4) first-degree relatives with elevated Lp(a)]

การวัด Lp(a)

Lp(a) ประกอบด้วย cholesterol-rich LDL particle ที่มี apolipoprotein B-100 และ โปรตีนอื่น ๆ เช่น apo(a) (carbohydrate – rich protein) จับกับ apo B 100 ด้วย disulfide bridge, apo(a) เป็นโปรตีนที่มี sequence homology กับ plasminogen (แต่ไม่เหมือน plasminogen ตรงไม่มี active protease) มีส่วน kringle structure ประกอบด้วย 10 subtypes (KIV1 ถึง KIV10) และมีจำนวนของ KIV2 subtypes ที่แตกต่างกัน (ranging from 3 to > 40 copies) มีผลต่อขนาดของ Lp(a) ดังนั้น antibodies ที่สามารถจับตำแหน่ง epitopes ใน KIV2 sequence มีแนวโน้มที่จะ underestimate smaller Lp(a) isoform และ overestimate large Lp(a) isoform ทำให้ระดับ Lp(a) สูง เพิ่มความเสี่ยงต่อ ASCVD นอกจากนี้ การวัด Lp(a) มีหลายวิธี Lp(a) ที่มีหน่วย nanomoles per liter (nmol/L) เป็นการวัด number of particles ส่วน milligrams per deciliter (mg/dL) เป็นการวัด Lp(a) mass concentration เนื่องจากสัดส่วนของ mass/molecular weight ไม่คงที่ ดังนั้นไม่แนะนำการแปลงค่าจาก mg/dL เป็น nmol/L หรือ nmol/L เป็น mg/d

การรักษา

อาหารและการออกกำลังกายมีผลน้อยมากต่อการเปลี่ยนแปลง Lp(a) อย่างไรก็ตาม healthy lifestyle ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ใน large prospective observational study พบว่าผู้ที่มี Lp(a) (> 125 nmol/L) แต่มี optimal cardiovascular health scores มีความเสี่ยงต่อ incident CVD เมื่อเทียบกับผู้ที่มี lower Lp(a) levels แต่มี poor cardiovascular healh

การใช้ยา statins, ezetimibe และ bempedoic acid ไม่ได้ลดระดับ Lp(a) ขณะที่ PCSK9 inhibitors (including monoclonal antibodies (evolocumab and alirocumab)) รวมทั้ง small interfering RNAs (siRNAs; inclisiran) สามารถลด Lp(a) 20 – 30%, Niacin ลด Lp(a) concentration 23% อย่างไรก็ตามยาทั้ง 2 กลุ่มไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการนำมารักษาภาวะ Lp(a) สูง

ยาใหม่ ๆ ที่กำลังวิจัย เช่น Pelacarsen (antisense oligonucleotide targeting the mRNA transcribed from the LPA gene) สามารถลด Lp(a) ได้ > 80%, Olpasiran (siRNA) ป้องกัน translation ของ the apo(a) protein สามารถลด Lp(a) ได้ถึง ∼100%

Zerlasiran (GalNAc-conjugated siRNA), Muvalaplin (ยารับประทาน ที่รบกวนการจับของ apo(a) กับ apo B ทำให้ลดการก่อตัวของ Lp(a)) นอกจากนี้ยังรอข้อมูลของยาชนิดต่าง ๆ ที่ลด Lp(a) จะมีผลต่อ MACE outcome อย่างไร

Summary of recommendations

Suggest reading

Heydari M , Rezayi M, Ruscica M , Jpamialahamdi T, Johnston TP, Sahebkar A. The ins and outs of lipoprotein(a) assay methods. Arch Med Sci Atheroscler Dis 2023; 8: e128–e139
Koschinsky ML, Bajaj A, Boffa MB, Dixon DL, Ferdinand KC, et al. A focused update to the 2019 NLA scientific statement on use of lipoprotein(a) in clinical practice. J Clin Lipidol 2024; 18: e308-e319
Nicholls SJ, Ni W, Rhodes GM, Nissen SE,Navar AM, et al. Oral Muvalaplin for Lowering of Lipoprotein(a): A Randomized Clinical Trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2024.24017 Published online November 18, 2024