เรื่องที่แพทย์สาขาไต …ควรติดตาม เดือน ม.ค. – เม.ย. 2567

.

พญ. ศศิธร คุณูปการ
อายุรแพทย์โรคไต
โรงพยาบาลสินแพทย์ รามอินทรา

สวัสดีผู้อ่านทุกท่านค่ะ ช่วงเดือนพฤศจิกายนที่ผ่านมามีงานประชุม ASN kidney week 2023 จัดขึ้นที่เมือง  Philadelphia, USA ซึ่งเป็นงานประชุมใหญ่ประจำปีของอายุรแพทย์โรคไตของสหรัฐอเมริกาและนานาชาติ ในคอลัมน์นี้หมอจึงขอสรุป abstract ที่น่าสนใจของงานประชุมครั้งนี้มาให้อ่านกันค่ะ

1. Sparsentan (SPAR) vs. Irbesartan (IRB) in Patients with Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS): Results from the Phase 3 DUPLEX Trial

Endothelin-1 เป็นสาเหตุของการดำเนินโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายผ่านการกระตุ้น endothelial receptor type A (ETA) ทำให้มีการหดตัวของหลอดเลือดไต ส่งผลต่อการลดอัตราการกรองของไต และมีเซลล์อักเสบที่เนื้อไต จนในที่สุดมีพังพืดที่ไตตามมา ดังนั้นจึงมีการศึกษา ยา endothelin A-selective antagonist เพื่อชะลอความเสื่อมของไต โดยให้ร่วมกับยากลุ่ม RAAS blockade ทั้งในกลุ่มที่เป็นโรคไตเรื้อรังและโรคไตอักเสบชนิดต่าง ๆ เช่น focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) , Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN)

Sparsentan (SPAR) เป็นยา dual endothelin angiotensin receptor antagonist (DEARA) ที่สามารถลด proteinuria ในคนไข้ FSGS ตามผลลัพธ์ของ DUET trial การศึกษา DUPLEX ในครั้งนี้จึงต้องการเปรียบเทียบ antiproteinuric และ nephroprotective potential ของ SPAR เทียบกับ Irbesartan (IRB) ในคนไข้ FSGS  คนไข้ จำนวน 371 รายได้ถูกสุ่มให้ยา SPAR จำนวน 184 ราย และ IRB จำนวน 187 ราย หลังติดตามไป 108 สัปดาห์  พบว่า SPAR สามารถลด urine protein/creatinine ratio (UP/C) ได้ 50% เทียบกับ 32% เมื่อได้ IRB คนไข้สามารถเข้าสู่ complete remission มากกว่าสองเท่า และพบความแตกต่างของ eGFR total และ chronic slope ในคนไข้ที่ได้ยา SPAR เทียบกับ IRB เท่ากับ0.3 และ 0.9 mL/min/1.73 m2 ต่อปี (P>.05) ตามลำดับ

กล่าวโดยสรุปคือ ยา sparsentan สามารถลด proteinuriaได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยเมื่อเทียบกับ irbesartan แต่อย่างไรก็ตามยังไม่พบความแตกต่างในแง่ของการลดลงของ GFR

2. Pivotal Results of the Phase 3 PROTECT Trial of Sparsentan (SPAR) vs. Irbesartan (IRB) in Patients with Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN)

นอกเหนือจากการทดลองใช้ยา sparsentan ในผู้ป่วย FSGS แล้วยังมีงานวิจัยการใช้ยานี้ในผู้ป่วย Immunoglobulin A Nephropathy (IgAN) อีกด้วย โดยคนไข้ IgAN ที่มี high risk ในการเกิด kidney failure แม้ว่าได้ยา angiotensin-converting enzyme inhibitor และหรือ angiotensin receptor blocker อย่างเต็มที่แล้วเป็นกลุ่มสนใจในการทดลองนี้

คนไข้จำนวน 404 รายถูกสุ่มให้ยา SPAR จำนวน 202 รายและยา IRB 202 ราย SPAR สามารถลด proteinuria ได้ใน interim analysis ที่ 36 สัปดาห์และจนสิ้นสุดการศึกษา มากไปกว่านั้น SPAR สามารถชะลอการลดลงของ eGFR chronic slope เมื่อเทียบกับ IRB ซึ่งมีนัยสำคัญทางคลินิก และเมื่อติดตามไปต่อเนื่อง 2 ปี พบว่ายาสามารถชะลอการดำเนินโรคไตได้อย่างต่อเนื่องและมีความปลอดภัยในการใช้ระยะยาว

เห็นได้ว่ายาตัวใหม่ที่ชื่อ sparsentan กำลังเป็นที่จับตามองจากทั่วทุกมุมโลก เนื่องจากความสามารถในการลดโปรตีนรั่วในปัสสาวะ และสามารถชะลอไตเสื่อมได้ โดยเฉพาะในกลุ่มของคนไข้โรคไตอักเสบ IgAN ซึ่งเป็นโรคไตอักเสบที่พบมากที่สุดในโลกรวมถึงในประเทศไทย มากไปกว่านั้นยังสามารถใช้ลดโปรตีนรั่วใน FSGS ซึ่งยาที่ใช้รักษาตามมาตรฐานมีผลข้างเคียงค่อนข้างสูง และถ้าหากมีการนำมาใช้ในการรักษาทางคลินิกได้จริง คงเป็นข่าวดีให้กับผู้ป่วยโรคไตอักเสบทั่วโลกอย่างแน่นอน

3. Randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study of bardoxolone methyl in patients with diabetic kidney disease: design and baseline characteristics of the AYAME study

ยา Bardoxolone methyl (BARD) เป็นยาที่ออกฤทธิ์เป็น activator ของ the Keap1-Nrf2 pathway. การศึกษาก่อนหน้าพบว่า BARD สามารถเพิ่ม eGFR ได้ อย่างไรก็ตามการศึกษาในเฟส 3 ได้ยุติก่อนกำหนดเนื่องจากเกิด  heart failure (HF) มากกว่าในกลุ่มที่ได้ยา BARD เมื่อเทียบกับยาหลอก ในเวลาต่อมาการศึกษาเฟส 2 ของ TSUBAKI study ไม่พบการเกิด HF และสามารถเพิ่ม eGFR ได้ โดยใช้การวัด inulin clearance ในคนไข้ diabetic kidney disease (DKD) ที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด HF

การศึกษา AYAME ครั้งนี้จึงมีการสุ่มคนไข้ DKD ที่ได้รับการรักษามา 3-4 ปี จำนวน 1,013 ราย ให้ยา BARD เทียบกับยาหลอก และติดตามผลที่ 16 สัปดาห์ โดยคนไข้ที่เข้าร่วมการศึกษาจะต้องมี eGFR ≥15.0 – <60 ml/min/1.73m2 และ urinary albumin creatinine ratio (UACR) ≤3500 mg/g โดยไม่มีความเสี่ยง HF ผลลัพธ์หลักคือ time to onset of ≥30% decrease in eGFR หรือ end-stage kidney disease (ESKD: dialysis, kidney transplantation หรือ eGFR ≤6) และผลลัพธ์รองคือ  ≥40% decrease in eGFR หรือ ESKD ตามลำดับ ผลการศึกษาพบว่า AYAME study สามารถบรรลุผลลัพธ์หลักและผลลัพธ์รองโดยไม่มีปัญหาในแง่ของความปลอดภัย แต่อย่างไรก็ตามยา BARD ไม่สามารถลดการเกิด ESKD ได้

Diabetic kidney disease เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดไตวายเรื้อรัง กลไกการเกิด DKD เกี่ยวข้องทั้ง hemodynamic และ nonhemodynamic mechanisms ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ intraglomerular wall tension and shear stress และเกิดการ activation of pro-inflammatory cytokines ในที่สุด ช่วง 10 ปีที่ผ่านมามีการค้นพบยาใหม่หลายตัว เช่น การใช้ร่วมกันระหว่าง dual renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blockade, endothelin receptor antagonists และยา bardoxolone ตัวที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้

4. Aldosterone Synthase Inhibition with or Without Background Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibition in CKD: A Phase II Clinical Trial

ระดับ aldosterone ที่สูงส่งผลให้โรคไตเรื้อรัง (CKD) ดำเนินโรคแย่ลงอย่างรวดเร็ว ผู้วิจัยจึงได้ทดสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยา BI 690517 ซึ่งเป็น aldosterone synthase inhibitor (ASI) ตัวใหม่ในผู้ป่วย CKD ในการศึกษาแบบ double-blind นี้ ผู้เข้าร่วมการศึกษาต้องเป็นคนไข้โรคไตเรื้อรังที่มีการใช้ยา renin angiotensin system inhibitor (RASi) มาก่อน โดยมีการสุ่มให้ยา empagliflozin 10 mg และยาหลอกเป็นเวลา 8 สัปดาห์ (ช่วงที่ 1) และต่อมาสุ่มให้ยา BI 690517 (3, 10, or 20 mg) เทียบกับยาหลอกอีกครั้ง (ช่วงที่ 2) โดยดูผลลัพธ์หลักเป็น urine albumin: creatinine ratio (UACR) ที่ลดลงจากbaselineในสัปดาห์ที่ 14 และผลลัพธ์รองเป็น UACR ≥30% reduction ในสัปดาห์ที่ 14 จากจำนวนผู้ทดลองทั้งหมด 714 คนในช่วงที่1 และ 586 คนในช่วงที่2 โดยมีอายุเฉลี่ย (SD) 63.8 (11.3) ปี เป็นชาวผิวขาว 58.4% ผู้ชาย 66.6% และเป็นเบาหวานชนิด2 70.6% ค่า median (IQR) ของ UACR เท่ากับ 426.3 (205-889) มิลลิกรัมต่อกรัม และ eGFRเท่ากับ 51.9 (17.7) mL/min/1.73m2  พบว่ายา BI 690517 สามารถลด UACR ลงสัมพันธ์กับขนาดยา และสามารถเพิ่มประสิทธิภาพ anti-albuminuric ของยา empagliflozin ซึ่งอาจช่วยชะลอการดำเนินโรคของคนไข้โรคไตเรื้อรังได้ นับว่าเป็นยาตัวใหม่ BI 690517 อาจเป็นความหวังในการชะลอโรคไตในอนาคต นอกเหนือจากยา กลุ่ม SGLT2 ที่กล่าวถึงกันอย่างกว้างขวางในช่วงปีที่ผ่านมา

สุดท้ายนี้หมอขอกล่าวคำว่า “สวัสดีปีใหม่ 2024” ขอบคุณสำหรับการติดตามบทความ Let’s get updated ขอให้ผู้อ่านทุกท่านมีสุขภาพกาย และสุขภาพ “ไต” ที่แข็งแรงนะคะ

งานประชุมสาขาไตที่น่าสนใจ ปี 2567

• Nephrology meeting 2024  | 12 – 13 มกราคม 2567 ณ โรงแรม แกรนด์ฟอร์จูน รัชดา

• The 7^th Renal and Nutrition Conference 2024  |  19 – 21 มกราคม 2567 ณ ศูนย์ประชุมอิมแพ็ค ฟอรั่ม เมืองทองธานี

• Renal pathology course 2024  | 27 – 28 มกราคม 2567 ณ โรงแรม เดอะ สุโกศล

• Dialysis weekend 2024  | 1 – 3 มีนาคม 2567 ณ โรงแรม the Zign Pattaya

• World Congress of Nephrology (WCN) 2024  | April 13 – 16, 2024, Buenos Aires, Argentina