เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ …ควรติดตาม เดือน ม.ค. – เม.ย. 2567

สวัสดีปีใหม่ 2567 แด่ผู้อ่านทุกท่านค่ะ พบกับคอลัมน์ Let’s get update: Pulmonology กันอีกครั้ง

ในปีใหม่นี้เราเริ่มด้วยการ update แนวปฏิบัติที่น่าสนใจมาก ๆ 2 บทความ และคำนิยามใหม่ใน ARDS กันนะคะ การสรุปทบทวนบทความครั้งนี้ ได้รับความอนุเคราะห์จากอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาโรคระบบการหายใจ รพ.สุรินทร์  พญ. จีราวัฒน์ แก้ววินัด ค่ะ  เรื่องที่จะแนะนำในคอลัมน์มี 3 เรื่องดังนี้

1. Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory diseases จาก American Thoracic Society: Clinical Practice Guideline 2023¹

แนวปฏิบัตินี้ได้ทบทวนบทบาทของ Pulmonary rehabilitation (PR) จากหลักฐานเชิงประจักษ์ในปัจจุบัน เพื่อช่วยให้แพทย์ตระหนักถึงความสำคัญของการทำ PR ในโรคปอดเรื้อรัง โดยโรคที่กล่าวถึงในแนวปฏิบัตินี้ มี 3 กลุ่มโรค ได้แก่ chronic obstructive pulmonary disease (COPD), interstitial lung disease (ILD) และ pulmonary hypertension (PH)

โดยคำแนะนำในแนวปฏิบัตินี้เป็นรูปแบบคำถาม-ตอบ มีด้วยกัน 6 คำถาม ดังนี้

คำถาม 1 ผู้ป่วย stable COPD ควรจะได้รับการทำ PR หรือไม่
คำแนะนำ ผู้ป่วย stable COPD ควรทำ PR อย่างยิ่ง ( strong recommendation, moderate quality evidence) เนื่องจาก 1. เพิ่ม exercise capacity 2.ลดอาการเหนื่อย 3. เพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วย โดยแนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกรายโดยไม่คำนึงถึงสมรรถภาพปอดหรืออาการเหนื่อย ต่างจากคำแนะนำใน GOLD ซึ่งแนะนำให้ทำ PR ในกลุ่มผู้ป่วยที่ค่า FEV1 <50% Predicted เนื่องจากมี  systematic review รายงานว่า ในผู้ป่วย stable COPD ที่อาการน้อย (mMRC dyspnea scale score,<1) ยังคงได้ประโยชน์จากการทำ PR

คำถาม 2 ผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบเฉียบพลันควรได้รับการทำ PR หลังจากนอนโรงพยาบาลหรือไม่
คำแนะนำ แนะนำให้ทำ PR หลังจากผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลด้วยอาการกำเริบเฉียบพลัน (strong recommendation, moderate-quality evidence) เนื่องจาก 1.ลดการนอนโรงพยาบาลซ้ำ 2.ลดอาการเหนื่อย 3.เพิ่มคุณภาพชีวิตและ exercise capacity ได้ การทำ PR ตั้งแต่ช่วงที่ผู้ป่วยนอนรักษาในโรงพยาบาล มี systematic review รายงานว่าสามารถเพิ่ม exercise endurance และคุณภาพชีวิตได้ แต่อาจเพิ่ม อาการกำเริบเฉียบพลันขึ้นอีกเล็กน้อย ทั้งนี้ข้อมูลนี้ ต่างจากคำแนะนำเดิม ใน ERS/ATS 2017 ที่แนะนำให้ทำ PR หลังออกจากโรงพยาบาลไปแล้ว 3 สัปดาห์ (very low evidence )

คำถาม 3 ผู้ป่วย ILD ควรได้รับการทำ PR หรือไม่
คำแนะนำ ผู้ป่วย ILD ควรได้รับการทำ PR อย่างยิ่ง (strong recommendation, moderate-quality evidence) การทำ PR ในผู้ป่วย ILD มีผลดีมากกว่าผลเสีย โดย PR จะเพิ่ม exercise capacity เพิ่มคุณภาพชีวิต และลดอาการเหนื่อยได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วย Idiopathic pulmonary fibrosis หรือ ILD อื่นๆที่มีการดำเนินโรคค่อนข้างเร็ว การเพิ่มคุณภาพชีวิตจะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยเป็นอย่างมาก แม้ผลนั้นจะไม่ได้คงที่อยู่นานก็ตาม

คำถาม 4 ผู้ป่วย PH  ควรได้รับการทำ PR หรือไม่
คำแนะนำ แนะนำให้ทำ PR ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิด (conditional recommendation, low-quality evidence) โดยมีหลักฐานสนับสนุนว่า PR จะเพิ่ม exercise capacity และเพิ่มคุณภาพชีวิตได้บ้าง และผลข้างเคียง ของการทำ PR ในกลุ่มนี้ค่อนข้างน้อย ถ้าทำภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดในสถาบันศูนย์การแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย PH เป็นหลัก (PH center)

คำถาม 5 ผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังควรได้รับการทำ PR แบบ Telerehabilitation หรือไม่
คำแนะนำ ผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังควรได้รับคำแนะนำให้เลือกระหว่าง PR ที่สถานพยาบาล ( center-based PR) หรือ PR ที่บ้านผ่านทางการสื่อสาร (telerehabilitation)  (strong recommendation, moderate-quality evidence) เนื่องจากมีข้อมูล meta-analysis พบว่าผลลัพธ์ของการทำ center-based PR และ telerehabilitation นั้นไม่แตกต่างกัน ไม่ว่าจะเป็นค่า 6 minute walk distance (6MWD) หลังจบโปรแกรม PR ใหม่ ๆ หรือ 6MWD หลังจบโปรแกรม PR ไปแล้ว 12 เดือน  คำแนะนำนี้จึงให้ผู้ป่วยเลือกวิธีการทำ PR ตามที่ผู้ป่วยต้องการ

คำถาม 6 ผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรังควรได้รับการทำ PR ต่อเนื่อง (Maintenance Pulmonary Rehabilitation) หลังจบโปรแกรม PR แรกหรือไม่

คำแนะนำ ประโยชน์ของการทำ PR ในด้านการเพิ่ม exercise capacity และคุณภาพชีวิต มักจะลดลงเรื่อย ๆ โดยเฉพาะหลังจากจบโปรแกรม PR ไปแล้ว 12 เดือน  อย่างไรก็ดี การทำ PR ต่อเนื่องเป็นระยะ ๆ ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดหลังจบโปรแกรมแรกแล้ว มีแนวโน้มจะเพิ่ม 6MWD เมื่อเทียบกับการรักษาทั่วไป (usual care) แต่ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ฉะนั้น ในคำแนะนำนี้ สำหรับผู้ป่วย COPD ที่เคยได้รับการทำ PR จบโปรแกรมแรกแล้ว อาจทำ PR ต่อเนื่องเป็นระยะ ๆ ภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิด (Maintenance Pulmonary Rehabilitation) หรือไม่ก็ได้

2.Update Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guideline 2024^{2, 3}

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024 มีการปรับเนื้อหาในส่วนการแบ่งผู้ป่วยเพื่อเลือกยารักษาขั้นต้น (รูปที่ 1) การตรวจติดตามอาการและปรับเปลี่ยนยาที่ใช้รักษา (รูปที่ 2) ส่วนเกณฑ์การพิจารณาให้ inhaled corticosteroids (ICS) ยังคงเดิม (รูปที่ 3)

รูปที่ 1 การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเพื่อเลือกยารักษาขั้นต้น ²

รูปที่ 2 การตรวจติดตามอาการและปรับเปลี่ยนยาที่ใช้รักษา ²

รูปที่ 3 เกณฑ์การพิจารณาให้ inhaled corticosteroids (ICS) ²         

GOLD guideline 2024 นี้ ยังมีการปรับปรุงเนื้อหาสำคัญบางส่วน ดังนี้

1. เพิ่มคำอธิบายของกลุ่ม PRISm (preserved ratio but impaired spirometry)
   PRISm หมายถึงผู้ที่ตรวจสไปโรเมตรีแล้วมีค่า FEV₁/FVC ≥ 0.7 หลังทำ bronchodilation test แต่มี FEV1 < 80% ของค่าอ้างอิง ความชุกของ  PRISm ในประชากรทั่วไปตั้งแต่ 7.1% to 11% และสูงขึ้นเป็น 10.4% to 11.3% ในกลุ่มประชากรที่สูบบุหรี่หรือเคยสูบบุหรี่มาก่อน  นอกจากนี้ความชุกของ PRISm ยังสูงขึ้นในกลุ่มที่ BMI มากหรือน้อยเกินไป ในเพศหญิง หรือผู้ที่มี multimorbidity กลุ่ม PRISm นี้มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดและหัวใจ เพิ่มอัตราการเสียชีวิตโดยรวมของผู้ป่วยโรคปอดและหัวใจ เพิ่มการนอนโรงพยาบาลและเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดลมตีบ การดำเนินโรคของกลุ่ม PRISm นี้ อาจกลับเป็นปกติหรืออาจพัฒนาจนเกิดหลอดลมตีบได้ถึง 20-30% กลุ่ม PRISm มีโอกาสพัฒนาไปเป็น COPD มากขึ้นเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ คือ FEV₁ และ FEV₁/FVC ต่ำ อายุที่มากขึ้น การที่ยังสูบบุหรี่อยู่ เพศหญิง และมีค่า forced expiratory time ที่นานขึ้นในการตรวจสไปโรเมตรีครั้งที่ 2  แพทย์ควรจะเริ่มสนใจ ให้ความสำคัญ และติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ ถึงแม้จะยังไม่มีคำแนะนำการรักษาใดที่เหมาะสมในขณะนี้  
2. เพิ่มข้อมูลเกี่ยวกับ hyperinflation
   ผู้ป่วย COPD ที่มีหลอดลมตีบมากมักมีลมค้างในปอดหลังหายใจออก ลมที่ค้างมากขึ้นทำให้ปอดยืดขยายมากกว่าปกติ เรียกว่า hyperinflation ภาวะนี้ทำให้ผู้ป่วย COPD เกิดอาการเหนื่อย ออกกำลังได้น้อยลง เพิ่มจำนวนครั้งของการนอนโรงพยาบาล เพิ่มการเกิดภาวะหายใจล้มเหลวและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ ภาวะ hyperinflation เกิดขึ้นในขณะพักและยิ่งมากขึ้นเมื่อออกกำลัง (dynamic hyperinflation) ภาวะและความรุนแรงของ hyperinflation วัดได้โดยตรงจากการตรวจ Lung volumes ด้วย body plethysmography หรือ gas dilution techniques (helium dilution or nitrogen washout) ส่วนการวัดโดยอ้อมทำโดยการวัดความต่างของ inspiratory capacity ขณะพักและขณะออกกำลังกาย การบรรเทาภาวะ hyperinflation ทำได้โดยการใช้ bronchodilators การให้ออกซิเจน การใช้ heliox,  pulmonary rehabilitation,  pursed lip breathing,  inspiratory muscle training รวมทั้งการทำ lung reduction surgery หรือ bronchoscopic lung reduction techniques ในผู้ป่วยบางราย
3. ความสำคัญของ pre-bronchodilator spirometry
   เดิมการวินิจฉัยภาวะ COPD ใช้ค่า post bronchodilator ในการวินิจฉัย COPD เพื่อแสดงถึง fixed airflow obstruction ใน GOLD 2024 แนะนำว่าสามารถใช้ ค่า pre bronchodilator ในการวินิจฉัยเบื้องต้นได้หากผู้ป่วยมีอาการเข้าได้กับภาวะ airway obstruction  กรณีที่ค่า pre-bronchodilator spirometry ไม่พบลักษณะหลอดลมตีบ ไม่จำเป็นต้องทำ bronchodilator test ต่อ แต่ถ้าค่า pre-bronchodilator แสดงว่ามีหลอดลมตีบ ควรได้รับการยืนยันด้วยการทำ post-bronchodilator test  ส่วนกลุ่มที่ตรวจพบมีค่า pre-bronchodilator FEV₁/FVC < 0.7 แต่ค่าเพิ่มมากขึ้นหรือเท่ากับ  0.7 ใน post-bronchodilator test มีรายงานว่าเพิ่มความเสี่ยงในการเป็น COPD ในอนาคต กลุ่มนี้ควรได้รับการติดตามใกล้ชิดต่อไป
4. การตรวจคัดกรอง COPD ใน กลุ่มเสี่ยง และการคัดกรองมะเร็งปอดในผู้ป่วย COPD
   ในสหรัฐอเมริกา ยังไม่มีคำแนะนำให้คัดกรอง COPD ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการถึงแม้จะเป็นกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง แต่มีคำแนะนำการคัดกรองมะเร็งปอดในกลุ่มเสี่ยงโดย United States Preventative Service Task Force (USPSTF) แนะนำให้ทำ low dose chest computed tomography (LDCT) ปีละครั้งในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปอดได้แก่ อายุ 50-80 ปี และสูบบุหรี่  ≥20 pack-year พบว่าการคัดกรองวิธีนี้ สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ สืบเนื่องจากการศึกษาคัดกรองมะเร็งปอดในกลุ่มเสี่ยงด้วย LDCT พบ airflow obstruction  34-57% emphysema 68-73% โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่เคยได้รับการวินิจฉัย COPD มาก่อนถึง 67% เนื่องจากมีอาการน้อย เป็นที่ทราบกันดีว่า COPD และมะเร็งปอดนั้นมีปัจจัยเสี่ยงเดียวกันคือบุหรี่ GOLD 2024  จึงแนะนำว่า หากทำ LDCT หรือภาพรังสีด้วยเหตุใดก็ตามแล้วพบมีลักษณะ emphysema หรือมี airway abnormality ที่เข้าได้กับ COPD  ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจสไปโรเมตรี เพื่อประเมินว่าเป็น COPD ร่วมด้วยหรือไม่
5. เพิ่มการประเมิน blood eosinophil count ใน Initial Assessment section
   เนื่องจากมีหลายการศึกษาสนับสนุนการใช้ eosinophil count ในการทำนายผู้ป่วยที่จะได้ประโยชน์จากการใช้ inhaled corticosteroids(ICS) เพื่อลดการเกิด exacerbation  GOLD 2024  จึงแนะนำให้ใช้ระดับ eosinophil count  ในการประเมินเบื้องต้นเพื่อเลือกใช้ยา ICS
6. เพิ่มการประเมิน Interstitial Lung Abnormalities (ILA)
   Interstitial lung abnormalities (ILA) หมายถึงลักษณะ parenchymal lung fibrosis ที่พบจาก CT chest ทั้งในผู้ที่สูบบุหรี่หรือไม่ก็ได้ (โดยไม่มีโรค interstitial lung disease อยู่เดิม) ILA พบได้ 4-9%ในผู้ใหญ่อายุมากกว่า 60 ปี โดยอาจไม่มีอาการเลยหรือมีอาการมากก็ได้ ในผู้ป่วย COPD พบ ILA  ถึง 8% fibrotic ILA คือ กลุ่มที่มี traction bronchiectasis หรือ architectural distortion หรือ honeycomb ใน CT chest  fibrotic ILA มักจะมีการดำเนินโรคที่รวดเร็วและไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา  จึงมีคำแนะนำให้มีการประเมินความเสี่ยงและติดตามผู้ป่วยที่พบลักษณะนี้จาก CT chest
7. คำแนะนำเรื่องวัคซีนสำหรับผู้ป่วย COPD ปรับตามคำแนะนำของ US Centers for Disease Control (CDC) (รูปที่ 4)
   รูปที่ 4 คำแนะนำวัคซีนสำหรับผู้ป่วย COPD ²
   .
8. เพิ่มหัวข้อการใช้ยาหยุดบุหรี่
   ข้อมูลจาก meta-analysis เปรียบเทียบการให้ยาเพื่อหยุดบุหรี่ไม่ว่าจะเป็น nicotine replacement therapy หรือ bupropion หรือ varenicline ล้วนสามารถเพิ่มโอกาสหยุดบุหรี่ได้มากกว่ากลุ่มควบคุม (ยกเว้นยา nortriptyline) โดยอัตราการหยุดบุหรี่เมื่อใช้ยาอยู่ที่ 14 – 27% เทียบกับ กลุ่มควบคุม 5 – 9% อัตราการหยุดบุหรี่ที่สัปดาห์ที่ 9 – 24 ของยา varenicline คือ 58.3% ยา bupropion 55.6% nicotine patch 38.2% ส่วน Vaping/E-cigarettes นั้น ยังไม่มีหลักฐานและข้อมูลเพียงพอถึงผลกระทบต่อสุขภาพในระยะยาว จึงไม่แนะนำให้นำใช้เพื่อเลิกบุหรี่ในผู้ป่วย COPD

3. นิยามใหม่ของ ARDS “New global definition of ARDS” ^4,5

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) เป็นภาวะ lung inflammation ที่ทำให้เกิด acute hypoxemic respiratory failure  นิยามของ ARDS ที่ใช้กันเดิมคือ Berlin ARDS Definition ใช้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2012 โดย European Society of Intensive Care Medicine  เนื่องจากมีข้อมูลเกี่ยวกับ ARDS มากขึ้น  กลุ่มผู้เชี่ยวชาญได้ใช้ข้อมูลเหล่านี้มาปรับและกำหนดนิยามใหม่ให้ครอบคลุมผู้ป่วย ARDS มากขึ้น เรียกว่า New global definition of ARDS ตีพิมพ์ในปี 2023 (ตารางที่ 1) สรุปเกณฑ์การวินิจฉัย ARDS ที่ปรับเพิ่มเติม ดังนี้

1. สามารถวินิจฉัย ARDS ในผู้ป่วยที่ใช้ high flow nasal oxygen(HFNO) >30 ลิตร/นาที เพื่อรักษา severe hypoxemic respiratory failure โดยไม่ต้องใช้ invasive positive pressure ventilation และไม่ต้องคำนึงถึง ระดับ PEEP ที่ใช้
2. สามารถใช้ non-invasive pulse oximetric methods ในการประเมินภาวะพร่องออกซิเจนแทนค่าจาก arterial blood gas ได้
3. เนื่องจากมีการใช้อัลตราซาวด์ปอดข้างเตียงมากขึ้นในผู้ป่วยวิกฤต สามารถใช้อัลตราซาวด์ปอดในการประเมินพยาธิสภาพของปอด 2 ข้างทดแทนเอกซเรย์ปอดได้

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัย ARDS ที่ปรับเพิ่มเติม ⁴

1. Pulmonary Rehabilitation for Adults with Chronic Respiratory Disease: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2023;208:e7-e26
2. Global initiative for chronic obstructive lung disease 2024 report. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/11/GOLD-2024_v1.0-30Oct23
3. GOLD report 2024 key changes summary. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/11/KEY-CHANGES-GOLD-2024.pdf. 
4. Am J Respir Crit Care Med 2023 Jul24.DOI:10.1164/rccm.202303-0558WS.
5. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A6229 online abstract

• ประชุมวิชาการสมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยฯ  |  15 – 17 กุมภาพันธ์ 2567