เรื่องที่แพทย์สาขาระบบทางเดินหายใจ …ควรติดตาม เดือน ม.ค. – เม.ย. 2568

สวัสดีปีใหม่ 2568 ค่ะ พบกับคอลัมน์ Let’s get update: โรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤติระบบการหายใจกันอีกครั้ง ในปีใหม่นี้เราเริ่มด้วยการ update แนวคิดใหม่เกี่ยวกับโรค bronchiectasis และแนวปฏิบัติใหม่เกี่ยวกับ 2 กลุ่มโรคทางระบบการหายใจกันค่ะ การสรุปทบทวนบทความครั้งนี้ ได้รับความอนุเคราะห์จาก อาจารย์ นพ.ศิวดล สันหพาณิชย์ จากสาขาวิชาโรคระบบหายใจและภาวะวิกฤตระบบการหายใจ ภาควิชาอายุรศาตร์ วชิรพยาบาล คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราชค่ะ เรื่องที่จะแนะนำในคอลัมน์มีดังนี้

1. Highlight from the Seventh World Symposium on Pulmonary Hypertension^(1–5)

สรุปข้อมูลและแนวทางการดูแลรักษาภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูงจากการประชุม 7^th World symposium on pulmonary hypertension (PH) ในส่วนของ definition ของ PAH ยังคงใช้เกณฑ์ในการวินิจฉัยจาก hemodynamic parameters เช่นเดียวกับ ERS/ESC guideline 2022 ส่วน classification กลุ่มหลักคงเดิม ที่แตกต่างไปบ้างคือ ในกลุ่มที่ 2 และ 3 นั้น ให้เพิ่มการวินิจฉัยทางคลินิกเป็นกลุ่มโรค เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคลิ้นหัวใจผิดปกติ โรคของกล้ามเนื้อหัวใจ ในกลุ่มที่ 2 และเพิ่มโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคปอดอินเตอร์สติเชียล ภาวะ hypoventilation, pneumonectomy ในกลุ่มที่ 3 เป็นต้น ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 Classification of pulmonary hypertension⁽¹⁾

ในส่วนของการวินิจฉัย เริ่มจากประวัติ การตรวจร่างกาย การสืบค้นขั้นต้น เช่น EKG, BNP/NT-proBNP, oxygen saturation, CXR และหาสาเหตุร่วมอื่น ในกรณีที่สงสัยภาวะ PH ควรตรวจ echocardiography, right heart catheterization ประเมินโรคร่วมของหลอดลมและปอด อาจพิจารณาตรวจ arterial blood gas, pulmonary function test, chest CT ร่วมด้วย สำหรับผู้ป่วย PAH รุนแรงที่มีความเสี่ยงเสียชีวิตสูง ผู้ป่วย CTEPH, PH-ILD  เสนอให้ส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานที่ที่มีผู้เชี่ยวชาญด้าน PH (PH center)

สำหรับการรักษา Group 1 PAH ที่ไม่มี comorbidities ให้ประเมินความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตหรือความรุนแรงของโรค และพิจารณาให้การรักษาดังรูปที่ 1รูปที่ 1 แนวทางการรักษาผู้ป่วยความดันในหลอดเลือดปอดสูงกลุ่มที่ 1⁽²⁾

เป็นที่น่าสังเกตว่า แนวทางการรักษานี้ได้บรรจุยาใหม่ sotatercept ใช้ฉีดใต้ชั้นผิวหนัง โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ activin (กลไกใหม่) ไว้ในแนวทางการรักษาด้วย (รูปที่ 1) เนื่องจากมีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลของยานี้เพิ่มมากขึ้นในเกือบ 20 ปีที่ผ่านมา นอกจากนี้ ยังได้มีการกล่าวถึงชนิดและขนาดของยาที่มีใช้ในการรักษา PAH ในปัจจุบัน รวมทั้งผลข้างเคียงที่พบบ่อยของยาแต่ละชนิด และเน้นย้ำถึงการติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดเพื่อที่จะสามารถปรับการรักษาให้ได้ตามเป้าหมาย

ในผู้ป่วย PH กลุ่ม 2 นั้นมีได้มีการแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มดังนี้ A (มีความเสี่ยง), B (มีโรคหัวใจ), C (มีอาการของโรคหัวใจ), D (โรคหัวใจอาการรุนแรงโดยเด่นห้องขวา) โดยแบ่งตามอาการทางคลินิก hemodynamic นอกจากนี้แนะนำให้หาโรคร่วมอื่น ๆ เช่น chronic lung disease, thromboembolic disease ซึ่งมีผลต่อการเกิดภาวะความดันในหลอดเลือดปอดสูงเสริมร่วมด้วย สำหรับการรักษา ยังคงยืนยัน แนะนำว่าไม่ใช้ PAH specific treatment ยกเว้นผู้ป่วยที่เข้าร่วมงานวิจัยยา

ในผู้ป่วย PH กลุ่ม 3 นั้นเนื่องจากตัวโรคกลุ่ม chronic lung disease นั้นมีความแตกต่างกันมาก จึงให้ความสำคัญของการทำ phenotyping เนื่องจากมีการศึกษาพบการตอบสนองต่อการใช้ PAH specific treatment ที่ต่างกันไปในแต่ละโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในกลุ่ม PH-ILD

ผู้ป่วยกลุ่ม Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) ต้องอาศัยความเห็นของทีมแพทย์สหสาขา และอยู่ในการดูแลของผู้เชี่ยวชาญ

นอกจากนี้ได้มีการกล่าวถึงแนวโน้มการรักษาแบบใหม่ในอนาคต การตรวจหายีนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค และการดูแลผู้ป่วยความดันหลอดเลือดสูงในภาวะพิเศษ เป็นต้น

2. Bronchiectasis (Rethinking bronchiectasis as an inflammatory disease)⁽⁶⁾

บทความนี้นำเสนอแนวคิดใหม่เกี่ยวกับ pathophysiology ของการเกิดหลอดลมโป่งพองโดยเน้นเรื่องการเกิด inflammation เป็นหลัก ซึ่งแตกต่างจากแนวคิดเดิมที่กล่าวถึงวังวนของการติดเชื้อ และปัญหาของ mucociliary clearance เป็นหลัก ส่วนการอักเสบ inflammation เป็นเพียงส่วนประกอบ การติดเชื้อซ้ำ ๆนั้น มีผลทำให้เกิดการทำลายของหลอดลมเกิดเป็นโรคหลอดลมพอง ซึ่งส่งผลต่อแนวทางการรักษาเดิมที่เน้นการรักษาป้องกันการติดเชื้อ และการระบายเสมหะ

สำหรับแนวคิดการเกิดโรคใหม่ที่เสนอแนวคิดว่า bronchiectasis เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบเป็นสาเหตุหลัก พบว่ามี cell หลักที่เกี่ยวข้องคือ neutrophil ซึ่งการอักเสบนี้ ส่งผลทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีเสมหะลักษณะเหนียวข้น และการที่มี neutrophil extracellular traps (NETs), neutrophil elastase (NE) รวมไปถึง neutrophil protein อื่นในปริมาณที่สูงมักสัมพันธ์กับการติดเชื้อในระบบหายใจ การลดลงของสมรรถภาพปอด ส่งผลทำให้โรคทรุดลงและเกิดการกำเริบถี่ขึ้น การอักเสบของผู้ป่วยหลอดลมโป่งพองมี inflammatory endotypes ที่หลากหลายไม่ว่าจะเป็น neutrophilic inflammation, Th2-associated inflammation หรือ mixed inflammation เป็นต้น นอกจากการอักเสบแล้วยังมีการเปลี่ยนแปลงของ microbiome ในปอดของผู้ป่วยหลอดลมโป่งพอง เป็นผลจากทั้งการติดเชื้อ การอักเสบ และภูมิคุ้มกันผิดปกติ เมื่อมี imbalance ของ microbiome หรือ Dysbiosis จะสัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่เลว จะเห็นได้ว่า สำหรับแนวคิดเรื่อง pathophysiology ของ bronchiectasis ที่มีการอักเสบ (inflammation) เป็นกลไกหลักนั้น อาจจะมีผลต่อแนวแนวทางของการรักษา เช่น ทำให้ได้เริ่มรักษาการอักเสบแต่เนิ่น เมื่อการรักษารวดเร็วขึ้น จึงอาจป้องกันการเกิดความเสียหายของปอดได้บ้าง เป็นต้น และยังมีผลต่อการเลือกใช้ยา เป็นกลุ่มยากดภูมิใหม่ ๆ ที่นอกเหนือจาก macrolide antibiotics ที่มีอยู่เดิม

ยากลุ่มใหม่นี้ที่มีเป้าหมายอยู่ที่การอักเสบของ neutrophil (specific, reversible cathepsin C (also termed dipeptidyl peptidase 1 [DPP1]) inhibitors) โดยมีชื่อว่า Brensocatib ขณะนี้อยู่ในการวิจัยทางคลินิกระยะ 3 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาด้วย targeted treatment โดยอิงตาม inflammatory endotpes เช่น monoclonal antibodies targeting IL-5 and IL-4/13 pathways ซึ่งอาจจะเป็นแนวทางที่อาจพิจารณาการให้การรักษาต่อไปในอนาคต

3. แนวเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาภาวะปอดเป็นพังผืดชนิดลุกลามในผู้ใหญ่ พศ. 2567 โดยสมาคมอุุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ ⁽⁷⁾

เป็นคำแนะนำในการวินิจฉัยและดูแลผู้ป่วย non-idiopathic pulmonary fibrosis fibrotic interstitial lung disease (non-IPF fibrotic ILD) ที่มีการลุกลามของพังผืด โดยแนวทางเวชปฏิบัตินี้ เสนอคำนิยามภาษาไทยว่า “ภาวะปอดเป็นพังผืดชนิดลุกลาม” และได้สรุปเกณฑ์วินิจฉัย ดังนี้ (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะปอดเป็นพังผืดชนิดลุกลาม

สรุปคำแนะนำแนวทางในการวินิจฉัย การติดตาม การรักษาภาวะปอดเป็นพังผืดชนิดลุกลาม ดังนี้ (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 3 คำแนะนำแนวทางในการวินิจฉัย การติดตาม การรักษาภาวะปอดเป็นพังผืดชนิดลุกลาม

นอกจากนี้ แนวเวชปฏิบัตินี้ยังกล่าวถึง ความชุกและปัจจัยเสี่ยงของภาวะปอดเป็นพังผืดชนิดลุกลาม แนวทางการสืบค้น การติดตามโรค การรักษาด้วยยาและการรักษาอื่นๆ รวมทั้งรายละเอียดเกี่ยวกับยาต้านพังผืดแต่ละชนิด ตั้งแต่ ข้อบ่งชี้ ข้อห้าม ขนาดยาและการบริหารยา ข้อควรระวังและอาการไม่พึงประสงค์ อีกด้วย 

1. Kovacs G, Bartolome S, Denton CP, Gatzoulis MA, Gu S, Khanna D, et al. Definition, classification and diagnosis of pulmonary hypertension. Eur Respir J [Internet]. 2024 Aug 29; Available from: https://publications.ersnet.org/content/erj/early/2024/07/11/13993003.01324-2024
2. Chin KM, Gaine SP, Gerges C, Jing ZC, Mathai SC, Tamura Y, et al. Treatment algorithm for pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J [Internet]. 2024 Aug 29; Available from: https://publications.ersnet.org/content/erj/early/2024/08/01/13993003.01325-2024
3. Maron BA, Bortman G, Marco TD, Huston JH, Lang IM, Rosenkranz SH, et al. Pulmonary hypertension associated with left heart disease. Eur Respir J [Internet]. 2024 Aug 29; Available from: https://publications.ersnet.org/content/erj/early/2024/07/11/13993003.01344-2024
4. Shlobin OA, Adir Y, Barbera JA, Cottin V, Harari S, Jutant EM, et al. Pulmonary hypertension associated with lung diseases. Eur Respir J [Internet]. 2024 Aug 29; Available from: https://publications.ersnet.org/content/erj/early/2024/06/27/13993003.01200-2024
5. Kim NH, D’Armini AM, Delcroix M, Jaïs X, Jevnikar M, Madani MM, et al. Chronic thromboembolic pulmonary disease. Eur Respir J [Internet]. 2024 Aug 29; Available from: https://publications.ersnet.org/content/erj/early/2024/07/11/13993003.01294-2024
6. Long MB, Chotirmall SH, Shteinberg M, Chalmers JD. Rethinking bronchiectasis as an inflammatory disease. Lancet Respir Med. 2024 Nov;12(11):901–14.
7. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์. แนวเวชปฏิบัติการวินิจฉัยและรักษาภาวะปอดเป็นพังผืดชนิดลุกลามในผู้ใหญ่ พศ. 2567