กระเพาะอาหาร และลำไส้อักเสบจากโนโรไวรัส (Norovirus gastroenteritis)

นพ. พฤฒิพงศ์ หนูเพชร
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ศ. ดร. นพ. ชุษณา สวนกระต่าย
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ระบาดวิทยา

ในอดีตรู้จักกันในชื่อของ Norwalk virus เนื่องจากสามารถแยกเชื้อได้ครั้งแรกจากการระบาดที่เมือง Norwalk รัฐ Ohio โดยก่อนหน้านี้เรามีความเข้าใจว่าสามารถพบได้บ่อยในเด็ก แต่ปัจจุบันมีข้อมูลว่าสามารถพบได้ทุกช่วงอายุไม่ว่าจะเป็นรายงานจาก CDC ของสหรัฐอเมริกา¹ ที่พบการรายงานของ Norovirus 685 ล้านรายต่อปี มีประมาณ 480 ล้านรายที่มีอายุมากกว่า 5 ปี

สำหรับข้อมูลในประเทศไทย ทางภาคเหนือของประเทศไทยโดยเก็บข้อมูลเป็นสองช่วงตั้งแต่ปี พ.ศ. 2547-2553 ในผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี มีผู้ป่วยที่มีเชื้อ Norovirus 516 ราย จากผู้ที่มีอาการ 3,621 ราย หรือคิดเป็นร้อยละ 14.3² และจากรายงานการสอบสวนการระบาดในอำเภอสัตหีบ จังหวัดชลบุรี เดือนสิงหาคม – กันยายน พ.ศ. 2557 มีผู้ป่วยทั้งสิ้น 742 ราย เป็นเด็กนักเรียนร้อยละ 61 โดยครั้งนั้นสมมติฐานมาจากการทานน้ำแข็งจาก โรงน้ำแข็ง จากนั้นยังมีการรายงานของการระบาดทุกปี ไม่ว่าจะเป็นที่จังหวัดกระบี่ พิจิตร สุพรรณบุรี นครสวรรค์ สมุทรสาคร เพชรบูรณ์ และนครราชสีมา

จากการที่กล่าวมาทั้งหมดแล้วจะเห็นได้ว่า Norovirus เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของกระเพาะอาหาร และลำไส้อักเสบ (gastroenteritis) และยังสามารถพบได้ช่วงอายุ พบได้ทั้งเป็นครั้งคราว และการระบาด ทั้งเกิดในโรงพยาบาล และในชุมชน พบได้ทั้งผู้ป่วย immunocompetent และ immunocompromised ผู้ได้รับเชื้อบางรายอาจไม่มีอาการ และยังสามารถแพร่เชื้อได้หลายรูปแบบ จึงถือว่าการติดเชื้อจาก Norovirus ในประเทศไทย ยังมีรายงานน้อยกว่าความเป็นจริงอยู่มาก

ไวรัสวิทยา

ปัจจุบันจีนัส (genus) Norovirus จัดอยู่ใน family Caliciviridae เป็น non-enveloped, single-stranded, positive-sense RNA virus ปัจจุบันมี 5 genera แต่จะมีเพียง 2 genera ที่สามารถก่อโรคในมนุษย์ ได้แก่ Norovirus และ Sapovirus และใน Norovirus มีสมาชิกอยู่ 1 species ได้แก่ Norwalk virus
Norovirus สามารถแบ่งได้เป็น 7 genogroups (GI–GVII) โดยในแต่ละ genogroups ยังสามารถแบ่งได้อีกเป็น genotype และ strain โดยเวลาเขียนจะระบุเป็นตัว G และตามด้วยเลขโรมันเป็น genogroup จากนั้นจะตามด้วยเลขอารบิกเป็น genotype เช่น GII.4 พบว่า เชื้อที่ก่อโรคในมนุษย์ โดยส่วนใหญ่ปัจจุบันจะอยู่ในกลุ่มของ genogroups GI, GII และ GIV

จากรายงานในประเทศไทยโดยเก็บข้อมูล จากโรงพยาบาลในเชียงใหม่ เมื่อปี พ.ศ. 2543 – 2545 จาก 296 specimens สามารถแยกเชื้อได้ร้อยละ 13.5 พบว่าเป็น Norovirus GII และ GI ร้อยละ 5.7 และ 2.4 ตามลำดับ³

อาการ และอาการแสดง

ระยะเวลาฟักตัวของโรคอยู่ที่ประมาณ 24-48 ชั่วโมงหลังจากได้รับเชื้อ แต่กรณีถ้าเป็นการติดต่อจากคนหนึ่งสู่อีกคน (secondary infection) อาจนานกว่านั้นจากรายงานอยู่ที่ 52 ชั่วโมงโดยที่ attack rate ค่อนข้างสูง คือประมาณร้อยละ 30 อาการเด่นของการติดเชื้อ Norovirus มักจะมีอาการอาเจียนเด่นนำมาก่อนอาการถ่ายเหลว และหรืออาจจะมีอย่างใดอย่างหนึ่งก็ได้ โดยทั้งสองอาการพบได้ใกล้เคียงกันประมาณร้อยละ 60-80 ในแต่ละรายงาน สำหรับรายงานการระบาดในเด็กนักเรียนที่อำเภอสัตหีบ จังหวัดชลบุรี มีอาการคลื่นไส้และอาเจียนได้ร้อยละ 80.4 ในขณะที่ถ่ายเหลวพบเพียง ร้อยละ 29.5 เท่านั้น

ลักษณะอุจจาระของผู้ป่วยจะเหลวไม่มีมูกเลือดปน ถ่ายประมาณ 4-8 ครั้งต่อวัน ในผู้ใหญ่ที่มีภูมิคุ้มกันปกติส่วนมากหายได้เองในเวลาอันสั้น ประมาณ 1-3 วัน มีผู้ได้รับเชื้อบางส่วนไม่มีอาการ ในขณะที่เด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี หรือผู้ใหญ่ที่อายุมากกว่า 85 ปี อาจมีอาการรุนแรง และนานกว่าผู้ป่วยทั่วไป⁴

นอกจากนี้ ด้วยลักษณะของ Norovirus ซึ่งทำให้เอื้อต่อการแพร่เชื้อได้ง่ายมากขึ้น ดังนี้

1. มี infectious dose ที่ต่ำ ประมาณ 18-1,000 viral particles ทำให้มีรายงาน secondary attack rate ที่สูง คือ มากกว่าร้อยละ 30
2. Viral shedding สามารถมีได้ตั้งแต่ก่อนมีอาการไปจนถึงหลังมีอาการยังสามารถมี viral shedding ต่อได้อีกร้อยละ 30
3. ตัวของไวรัสสามารถทนอุณหภูมิได้กว้างมากตั้งแต่ 0-60 °C
4. Norovirus มี strain ที่หลากหลายทำให้การสร้างภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันการติดเชื้อครั้งต่อไปเกิดขึ้นได้ยาก
5. มีความสามารถติดต่อได้หลายช่องทางดังที่กล่าวมาแล้ว

ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจมีการถ่ายเหลวนานขึ้นกว่าผู้ป่วยปกติอาจได้ถึง 3 เดือน และสามารถตรวจพบไวรัสหลังจากเริ่มมีอาการได้นานถึง 3 เดือนเช่นเดียวกัน⁵

การวินิจฉัย

ปัจจุบัน reverse-transcriptase polymerase chain reaction (PCR) ในอุจจาระ หรือในอาเจียนของผู้ป่วย นับเป็น gold standard ในการวินิจฉัยการติดเชื้อ Norovirus โดยอุจจาระที่ส่งแนะนำเป็นอุจจาระเหลว ปริมาณ 8 ก. หรือประมาณปลายนิ้วหัวแม่มือ โดยแนะนำให้เก็บภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังเริ่มเกิดอาการ

สำหรับขั้นตอนในการส่งควรจะนำอุจจาระใส่ภาชนะนำส่งแล้วนำภาชนะนั้น แช่เย็นในกระติกน้ำแข็งอีกครั้งให้อุณหภูมิอยู่ที่ 4 °C ก่อนส่ง ซึ่งหากจะเก็บไว้นานกว่านั้นอาจต้องเก็บไว้ที่อุณหภูมิ -70 °C สำหรับความสามารถในการตรวจขึ้นอยู่กับชุดทดสอบที่ใช้ และโดยส่วนใหญ่สามารถตรวจได้เฉพาะ Genogroup I, II

การรักษา

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาจำเพาะที่ได้ผลชัดเจน การรักษาหลัก คือ รักษาตามอาการโดยการให้สารน้ำ ทดแทนตามการประเมินน้ำที่ขาดไป ซึ่งโดยส่วนใหญ่การให้เฉพาะการกินสารน้ำทดแทน มักจะได้ผลยกเว้นในรายที่มีอาการรุนแรงอาจต้องให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ

การควบคุมการติดเชื้อ (infection control)

สิ่งที่สำคัญที่สุดในการติดเชื้อจาก Norovirus ได้แก่ การควบคุมการติดเชื้อ (infection control) โดยเฉพาะในชุมชนผู้สูงอายุ เด็ก หญิงตั้งครรภ์หรือมีโรคประจำตัว และในโรงพยาบาล ซึ่งมีผู้ป่วย compromised มากมาย ถ้าไม่นึกถึงไวรัสนี้ก็จะเกิดการระบาดได้โดยง่าย และเพิ่มอัตราป่วย/เสียชีวิตให้สูงขึ้น การป้องกันการติดเชื้อ Norovirus มีแนวทางการปฏิบัติ ดังนี้

1. การแยกผู้ป่วย พยายามหลีกเลี่ยงการแตะต้องสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยโดยเฉพาะอาเจียน และอุจจาระ การแยกผู้ป่วยให้แยกแบบ standard, contact precaution โดยต้องแยกอย่างน้อย 48 ชั่วโมงหลังหยุดถ่ายแล้ว และอาจต้องมีความจำเป็นแยกโรคนานกว่านั้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มียากดภูมิ, โรคออโต้อิมมูน และโรคไต สำหรับคำแนะนำในเด็กที่อายุน้อย แนะนำแยกโรคต่อไปอีก 5 วันหลังหยุดถ่าย
2. เนื่องจากไวรัสเป็น non-enveloped virus ทำให้ไม่สามารถฆ่าได้ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทั่วไป ดังนั้น แนะนำใช้สบู่และน้ำธรรมดาในการล้างมือทั้งก่อน และหลังสัมผัสผู้ป่วย
3. ถ้าหากผู้ป่วยมีอาการอาเจียนมาก แพทย์ผู้เข้าดูแลแนะนำให้ใส่ full face shield เนื่องจากมีความเสี่ยง ที่อาเจียนของผู้ป่วยจะมีการกระจายได้สูง
4. การป้องกันอื่น ตามที่หน่วยงานทางราชการแนะนำ เช่น “กินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ” เป็นต้น

ตารางที่ 1 สรุปลักษณะทางคลินิก การรักษา และระบาดวิทยาจากการติดเชื้อ Norovirus⁶

เอกสารอ้างอิง

1. Norovirus Worldwide. (2016, June 24). Retrieved April 23, 2017, from https://www.cdc.gov/Norovirus/worldwide.html.
2. Bodhidatta, L., et al. Molecular epidemiology and genotype distribution of Noroviruses in children in Thailand from 2004 to 2010:A multi-site study. J. Med. Virol. 2015; 87: 664-674.
3. Rungnapa Malasao, Niwat Maneekarn, Pattara Khamrin, Chansom Pantip, Supin Tonusin, Hiroshi Ushijima, Supatra Peerakome. Genetic diversity of Norovirus, sapovirus, and astrovirus isolated from children hospitalized with acute gastroenteritis in Chiang Mai, Thailand. J Med Virol. 2008; 80(10): 1749-1755.
4. Bodhidatta, L., Abente, E., Neesanant, P., Nakjarung, K., Sirichote, P., Bunyarakyothin, G., Vithayasai, N. and Mason, C. J. Molecular epidemiology and genotype distribution of Noroviruses in children in Thailand from 2004 to 2010: A multi-site study. 2015. J. Med. Virol., 87: 664-674.
5. Elizabeth Robilotti, Stan Deresinski, Benjamin A. Pinsky. Norovirus. Clinical Microbiology Reviews. 2015; 28(1): 134-164.
6. Glass, R. I., Parashar, U. D., & Estes, M. K. Norovirus Gastroenteritis. The New England Journal of Medicine. 2009; 361(18): 1776-1785.