การติดเชื้อในผู้ป่วยตัดม้าม

นพ. คริส ฟูจิตนิรันดร์
หน่วยโรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

สรุปเนื้อหาจากการอบรมระยะสั้น ประจำปี 2561 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย วันที่ 13 มีนาคม 2561

ม้ามนั้นแบ่งตามจุลกายวิภาคเป็น red pulp และ white pulp โดยทั้งสองส่วนแยกกันด้วย marginal zone ซึ่งล้อมรอบ white pulp อยู่ ม้ามส่วน red pulp ซึ่งเป็นส่วนหลักของม้ามประกอบขึ้นจาก endothelium-lined venous sinuses และ Billroth cords ซึ่งประกอบด้วย fibrils, connective tissue, และ macrophages จำนวนมาก ส่วน white pulp นั้น โครงสร้างคล้ายต่อมน้ำเหลืองประกอบด้วย reticular structures,penicillary arterioles, T และ B-lymphocyte รวมถึง natural killer lymphocyte สำหรับ marginal zone ประกอบด้วย B-lymphocyte เป็นหลัก (รวมทั้ง memory B-lymphocyte), T-lymphocyte และ antigen-presenting cells เช่น macrophages หรือ dendritic cells ม้ามมีหน้าที่สำคัญหลายประการ^1,2 เช่น

1. Regulation of inflammation; พบว่า splenic macrophage สร้าง cytokines หลายชนิดที่ควบคุมการตอบสนองต่อภาวะติดเชื้อ พบว่า สัตว์ทดลองที่ถูกตัดม้ามไม่สามารถยับยั้งการสร้าง tumor necrosis factor (TNF) ได้ และทำให้สัตว์ตายเมื่อเกิดภาวะ endotoxemia³
2. Filtration และ clearance; ผู้ป่วยที่ไม่มีม้ามหรือม้ามทำงานน้อยจะสามารถกำจัด unopsonized bacteria โดย phagocyte ในม้ามได้น้อยกว่าปกติ จึงเป็นปัจจัยสำคัญที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าว²
3. Adaptive immunity; ม้ามเป็นบริเวณที่เกิดการพัฒนาของ B-lymphocyte เป็น antigen-presenting cell และ plasma cell ซึ่งกระบวนการดังกล่าวจำเป็นต้องอาศัย T-helper lymphocyte ช่วย (T cell–dependent B-cell activation) นอกจากนี้ ม้ามบริเวณ marginal zone ยังเป็นแหล่งสร้างแอนติบอดีชนิด IgM และ IgG2 ซึ่งเป็น anti-polysaccharide antibody2 และจำเป็นอย่างยิ่งในการกำจัดเชื้อแบคทีเรียที่มีแคปซูลชนิดโพลีแซ็กคาไรด์ (encapsulated bacteria) โดยผ่านกระบวนการ opsonization การตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อ polysaccharide antigen นี้จะลดลงอย่างมากในผู้ที่ถูกตัดม้าม⁴ สำหรับกระบวนการ opsonization นั้น คือ การเพิ่มความสามารถของเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด phagocyte ในการจับกิน (phagocytosis) แอนติเจน เช่น แบคทีเรียชนิดต่าง ๆ (รวมถึง encapsulated bacteria) เป็นการใช้อิมมูโนโกลบูลินเชื่อมระหว่างแอนติเจน และ phagocyte โดย antigen binding site ของอิมมูโนโกลบูลินจะจับกับแอนติเจน และส่วน fragment crystallizable region (Fc region) ของอิมมูโนโกลบูลินจับบนผิว phagocyte ที่ Fc receptor เมื่อเกิดการเชื่อมกันดังกล่าวการ phagocytosis จะเกิดอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากอิมมูโนโกลบูลินแล้ว complement ชนิด C3b ก็สามารถเกิด opsonisation ได้เช่นกัน เรียกโมเลกุลที่สามารถทำให้เกิดกระบวนการ opsonization รวมกันว่า opsonin
4. Innate immunity; บริเวณ marginal zone ของม้ามมี macrophage และ B lymphocyte ชนิดพิเศษคือ IgM+Ig-D+CD27 memory cells ซึ่งเซลล์ทั้งสองชนิดสามารถตอบสนองต่อ polysaccharide antigen ได้โดยไม่ต้องอาศัยการกระตุ้นจาก T-lymphocyte การตอบสนองดังกล่าวต่างจาก B-lymphocyte ชนิดอื่น ๆ จัดเป็น innate immunity^2,5
5. Hematopoiesis และ hemostasis; ม้ามเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา แม้จะทำหน้าที่ลดลงในไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์แต่เมื่อมีภาวะไขกระดูกทำงานล้มเหลว เช่น myelofibrosis นั้นเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (hematopoietic stem cell) ที่ยังคงอยู่ในม้ามจะกลับมาทำงานอีกครั้งเรียก extramedullary hematopoiesis นอกจากนั้น ยังพบว่าม้ามยังสร้าง factor VIII และ von Willebrand factor อีกด้วย²

ระบาดวิทยา

ผู้ป่วยที่ตัดม้ามเนื่องจากโรคธาลัสซีเมียนั้นมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่าผู้ป่วยที่ตัดม้ามจากสาเหตุอื่น ๆ โดยเกิดการติดเชื้อสูงถึงร้อยละ 8.2 สูงกว่าสาเหตุอื่น เช่น sickle-cell anemia ร้อยละ 7.3, idiopathic thrombocytopenic purpura ร้อยละ 2.1 และจากการบาดเจ็บ ร้อยละ 2.3⁶ การติดเชื้ออย่างรุนแรงจนต้องรักษาในโรงพยาบาลมักเกิดขึ้นภายใน 3 ปีแรกหลังการตัดม้ามโดยเฉพาะใน 3 เดือนแรก และความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจะลดลงอย่างมาก 8 ถึง 10 ปีภายหลังการตัดม้าม^2,7

อาการทางคลินิก

การติดเชื้อในผู้ป่วยตัดม้ามมักมีความรุนแรงสูงรวมถึงมักเกิดจากเชื้อก่อโรคที่ต่างไปจากผู้ป่วยกลุ่มอื่น ๆ จึงมีคำเรียกอย่างจำเพาะว่า overwhelming post-splenectomy infection (OPSI) หรือ overwhelming post-splenectomy sepsis (OPSS) เมื่อผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดการติดเชื้อนั้น นอกจากจะมีอาการตามระบบที่ติดเชื้อเช่นผู้ป่วยทั่วไปแล้ว ในระยะเริ่มต้นผู้ป่วยอาจมีเพียงอาการที่ไม่จำเพาะ เช่น อ่อนเพลีย ปวดท้อง ท้องเสีย คลื่นไส้ หรือปวดศีรษะ⁸ แต่เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถกำจัดเชื้อแบคทีเรียก่อโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ แบคทีเรียเพียงเล็กน้อยในกระแสเลือด (low-level bacteremia) จึงสามารถเพิ่มจำนวนได้อย่างมาก และรวดเร็ว (high-level bacteremia)2 ผู้ป่วยเหล่านี้จึงมักมีไข้สูง และอาการแย่ลงจนเกิดภาวะติดเชื้อรุนแรง (overwhelming sepsis) ภายในเวลาเป็นชั่วโมง และมักมีภาวะแทรกซ้อน เช่น septic shock, ภาวะ disseminated intravascular coagulation, metabolic acidosis, respiratory failure จนถึง acute respiratory distress syndrome (ARDS), purpura fulminans ร่วมกับแขนขาขาดเลือด (limb gangrene), adrenal hemorrhage, หรือน้ำตาลในเลือดต่ำได้บ่อย^8-11 ปริมาณแบคทีเรียในเลือดอาจมากจนสามารถเห็นเชื้อแบคทีเรีย เช่น Streptococcus pneumoniae และ Capnocytophaga carnimorsus จากการดู peripheral blood smear ด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้^12,13

จากการศึกษาของ Holdsworth R.J. และคณะ ในปี ค.ศ. 1991 พบว่า จากผู้ป่วยที่ถูกตัดม้าม 12,514 คนนั้น มีผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรง 447 คนในจำนวนนี้มีผู้ป่วยเสียชีวิตถึง 221 คน คิดเป็นกว่าร้อยละ 49 โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง และเกือบร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิต จะเสียชีวิตภายใน 48 ชั่วโมง โดยผู้ป่วยเด็กมักมีอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าผู้ใหญ่¹¹ รวมถึงมักเกิดการติดเชื้อแบบ metastatic infection ตามการติดเชื้อในกระแสเลือดได้บ่อย เช่น ข้ออักเสบติดเชื้อเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ²

เชื้อก่อโรค

ดังที่กล่าวข้างต้นว่าผู้ป่วยตัดม้ามมีความผิดปกติในการสร้างแอนติบอดีต่อ polysaccharide antigen รวมถึงกระบวนการ opsonization ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงเพิ่มความเสี่ยงอย่างยิ่งต่อการติดเชื้อรุนแรงจากแบคทีเรียที่มีแคปซูล (encapsulated bacteria) ที่พบบ่อย ได้แก่ Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza type b (Hib) และ Neisseria meningitidis¹⁴ อย่างไรก็ตาม พบว่า การติดเชื้อ H. influenza สายพันธุ์อื่น ๆ เช่น type a และ type c – f ไม่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้² สำหรับเชื้อ N. meningitides นั้น แม้เป็นที่ทราบมานานว่าสามารถก่อโรค อย่างรุนแรงในผู้ป่วยตัดม้าม แต่กลับ พบว่า มีรายงานผู้ป่วยจำนวนน้อยราย จากการศึกษาก่อนหน้านี้ที่รวบรวมผู้ป่วยเด็กที่ตัดม้ามเนื่องจากอุบัติเหตุจำนวน 10 คน ไม่พบผู้ป่วยที่เกิด overwhelming post-splenectomy sepsis จากเชื้อ N. meningitidis เลย 15 นอกจากนี้ จากการศึกษาในสัตว์ทดลองโดยการฉีดเชื้อ N. meningitides เข้าในช่องท้องหนู พบว่า ปริมาณเชื้อที่ทำให้หนูตายไปร้อยละ 50 (lethal dose 50, LD50) ทั้งในหนูที่ตัด และไม่ตัดม้ามนั้นไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ หนูทั้งสองกลุ่มสามารถรอดชีวิตจากการฉีด N. meningitidis ปริมาณ 106 cfu. ได้ไม่ต่างกัน ซึ่งบ่งถึงการกำจัดเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ การตัดม้ามอาจไม่ใช่ปัจจัยหลักที่ทำให้เกิด N. meningitidis sepsis¹⁵

นอกจากเชื้อที่กล่าวมาแล้ว จากการศึกษาการติดเชื้อในผู้ป่วยตัดม้ามก่อนหน้านี้จำนวน 349 ครั้งยังพบเชื้ออื่น ๆ เช่น Escherichia coli ร้อยละ 3.7, streptococci ร้อยละ 3.1, Pseudomonas ร้อยละ 2.6, staphylococci ร้อยละ 2 อย่างไรก็ตาม เชื้อเหล่านี้ยังพบน้อยกว่า S. pneumoniae ซึ่งพบถึงร้อยละ 56.7 และ H. influenzae ร้อยละ 6.3 เป็นที่น่าสังเกตว่าพบการติดเชื้อ N. meningitidis เพียงร้อยละ 3.7¹¹

การติดเชื้อแบคทีเรียชนิดอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับการตัดม้ามซึ่งควรรู้ ได้แก่ Capnocytophaga canimorsus เป็นแบคทีเรียแกรมลบรูปแท่งต้องการออกซิเจนเพียงเล็กน้อย (microaerophilic) และต้องการคาร์บอนไดออกไซด์ในการเจริญเติบโต (capnophilic) ก่อให้เกิดการติดเชื้อรุนแรงได้ เช่น การติดเชื้อในกระแสเลือด โดยอาจมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะช็อก, DIC, purpura หรือ petechiae และ limb gangrene ร่วมด้วย นอกจากนั้น ยังอาจเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ลิ้นหัวใจอักเสบ แผลติดเชื้อ รวมถึงการติดเชื้อของตา เป็นต้น จากการรวบรวมผู้ป่วยจำนวน 484 คน พบว่า เป็นผู้ป่วยตัดม้ามจากสาเหตุต่าง ๆ จำนวน 58 คน ผู้ป่วยกว่าร้อยละ 60 มีประวัติถูกสุนัขกัดมาก่อนการติดเชื้อ ร้อยละ 17 มีประวัติถูกสุนัขข่วน เลีย หรือสัมผัสในลักษณะอื่น ๆ ร้อยละ 2 มีประวัติแมวกัด ข่วน หรือเลีย จึงควรสงสัยการติดเชื้อชนิดนี้อย่างยิ่งในผู้ป่วยตัดม้ามที่มีประวัติสัมผัสสัตว์ดังกล่าว¹⁶ เชื้อ Bodetella holmesii เป็นแบคทีเรียแกรมลบรูปแท่ง อีกชนิดที่สามารถติดเชื้อลุกลาม (invasive) ในผู้ป่วยตัดม้าม มีรายงานการติดเชื้อชนิดนี้ในผู้ป่วย 26 คน โดย Centers for Disease Control and Prevention (CDC) เมื่อปี ค.ศ. 2004 พบว่า กว่าร้อยละ 85 เป็นผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของม้าม ทั้งม้ามทำหน้าที่ได้น้อยกว่าปกติหรือถูกตัดม้าม โดยร้อยละ 42 ของผู้ป่วยทั้งหมดติดเชื้อในกระแสเลือดโดยไม่พบการติดเชื้อที่อื่น (primary bacteremia) ที่เหลือมีการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ ปอดอักเสบ ข้ออักเสบติดเชื้อกรวยไตอักเสบ และผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนอักเสบ (cellulitis) อย่างไรก็ดี ไม่พบผู้ป่วยคนใดเสียชีวิต และเนื่องจากเป็นการศึกษาจากสหรัฐอเมริกาจึงไม่มีผู้ป่วยที่ตัดม้ามเนื่องจากโรคธาลัสซีเมีย¹⁷

นอกจากเชื้อแบคทีเรียแล้วโปรโตซัวบางชนิดก็สามารถก่อโรครุนแรงในผู้ป่วยที่ตัดม้าม เช่น Plasmodium falciparum มีการศึกษาเปรียบเทียบการติดเชื้อ P. falciparum ในผู้ป่วยตัดม้าม และผู้ป่วยปกติ พบว่า ผู้ป่วยที่ตัดม้ามมักมีอาการรุนแรงกว่า มีปริมาณปรสิตในเลือด (parasitemia) สูงกว่าผู้ป่วยปกติ มีปริมาณปรสิตตัวเต็มวัยมากกว่า รวมถึงสามารถกำจัดปรสิตจากกระแสเลือดได้ช้า¹⁸ เชื้อ Babesia microti ซึ่งเป็นโปรโตซัวของเซลล์เม็ดเลือดแดงลักษณะคล้ายเชื้อ Plasmodium แต่มีเห็บ Ixodes scapularis เป็นพาหะ ก็มีรายงานว่า สามารถก่อโรคได้รุนแรงในผู้ป่วยตัดม้าม¹⁹ นอกจากนี้ ยังพบว่า ผู้ป่วยที่ตัดม้าม และติดเชื้อ Anaplasma phagocytophilum ซึ่งเป็นแบคทีเรียในอันดับ (order) Rickettsiales นำโดยเห็บ Ixodes scapularis และสามารถติดเชื้อใน neutrophil ก่อให้เกิดโรค human granulocytic ehrlichiosis ได้นั้นมักมีการกลับเป็นซ้ำของโรค เป็นโรคนานกว่าปกติ และมักมีอาการรุนแรง²⁰

การรักษา

หลักการรักษาผู้ป่วยที่ตัดม้ามและติดเชื้อแบคทีเรียอย่างรุนแรง (overwhelming sepsis) นั้นคือ การให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรคอย่างรวดเร็วที่สุด และกำจัดแหล่งการติดเชื้ออย่างเหมาะสม (adequate source control) สำหรับการให้ยาฆ่าเชื้อแบบคาดการณ์ (empirical therapy) ควรให้ยาฆ่าเชื้อที่ออกฤทธิ์กว้าง (broad spectrum) เช่น ceftriaxone หรือยากลุ่ม fluoroquinolone เช่น levofloxacin หรือ moxifloxacin ทั้งนี้ เพื่อครอบคลุมเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ โดยหลักคือ S. pneumoniae, H. influenzae type b (Hib), N. meningitidis รวมถึง Staphylococcus, K. pneumoniae และ E. coli^2,21 ในแนวทางการรักษาจากตำราต่างประเทศแนะนำให้ให้ vancomycin ร่วมกับ ceftriaxone ด้วยเพื่อครอบคลุมเชื้อ S. pneumoniae ที่ดื้อต่อ ceftriaxone² อย่างไรก็ตาม จากข้อมูลของ NARST (National Antimicrobial Resistance Surveillance, Thailand) ปี ค.ศ. 2017 พบว่า เชื้อ S. pneumoniae ยังไวต่อ ceftriaxone เมื่อทดสอบโดยวิธี E-test ถึงกว่าร้อยละ 80²² สำหรับ C. carnimorsus นั้นไวต่อยา penicillin รวมถึง beta-lactam ชนิดอื่น ๆ, tetracyclines, erythromycin, clindamycin, fluoroquinolone, vancomycin, chloramphenicol, และ rifampin แต่เชื้อมักดื้อต่อ aminoglycoside, trimethoprim–sulfamethoxazole, aztreonam, colistin และ metronidazole จึงควรระวังการใช้ยาดังกล่าว¹⁶

ตารางที่ 3 วัคซีนที่แนะนำในผู้ป่วยธาลัสซีเมียที่ตัดม้าม 

การป้องกันการติดเชื้อ

การให้ยาฆ่าเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้ออย่างรุนแรง (overwhelming sepsis) จากเชื้อ S. pneumoniae ในผู้ป่วยตัดม้ามนั้น พบว่า มีประโยชน์จากการศึกษาแบบ multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled ในผู้ป่วยเด็กอายุตั้งแต่ 3 เดือนถึง 3 ปีที่ตัดม้ามเนื่องจากโรค sickle cell anemia เพื่อเปรียบเทียบการให้ยา penicillin แบบรับประทานทุกวันกับยาหลอก พบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยา penicillin มีอุบัติการณ์ของการติดเชื้อลดลงร้อยละ 84 เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้ยาหลอก กล่าวคือ เกิดการติดเชื้อ 2 คนจากผู้ป่วย 105 คนในผู้ป่วยที่ได้ penicillin เทียบกับ 13 คนจากผู้ป่วย 110 คนในผู้ป่วยที่ได้ยาหลอก²³ แนวทางการรักษาในปัจจุบันของ Thalassaemia International Federation ปี 2014 จึงแนะนำให้เริ่มยา penicillin ในผู้ป่วยธาลัสซีเมียที่อายุไม่เกิน 5 ปี และตัดม้ามเพื่อป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ขาด 125 mg วันละ 2 ครั้งในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 2 ปี และ 250 mg วันละ 2 ครั้งในผู้ป่วยอายุ 2 – 5 ปี สำหรับผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 5 ปี อาจพิจารณาให้ยา penicillin เฉพาะใน 2 ปีแรกหลังการตัดม้าม หรืออาจให้ตลอดชีวิตในผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากการติดเชื้ออย่างรุนแรง อย่างไรก็ตาม คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 5 ปีนั้นให้แพทย์ผู้รักษาตัดสินใจเลือกสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย^2,10,24 สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถใช้ penicillin สามารถใช้ amoxicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole หรือ erythromycin²⁴

สำหรับประเทศไทย การใช้ penicillin เพื่อป้องกันการติดเชื้อ S. pneumoniae อาจมีประโยชน์จำกัดเนื่องจากอุบัติการณ์ของ Streptococcus pneumoniae นั้นสูง จากข้อมูลของ NARST ปี 2017 รายงานว่า S. pneumonia ไวต่อ penicillin เพียงร้อยละ 57.9 เมื่อทดสอบด้วยวิธี oxacillin disc²²

ปัจจุบันยังมีวัคซีนหลายชนิดที่แนะนำในผู้ป่วยธาลัสซีเมียที่ตัดม้าม ได้แก่ วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ S. pneumoniae, H. influenza type b, N. meningitidis รวมถึง Influenza virus ด้วยเนื่องจากการติดไวรัสดังกล่าวเพิ่มโอกาสการติดเชื้อ S. pneumoniae ควรให้วัคซีนอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนการตัดม้าม² สำหรับการให้วัคซีนในผู้ป่วยผู้ใหญ่ตามคำแนะนำของ Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) และ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ปี 2018²⁵ สรุปในตารางที่ 3

นอกจากการให้ยาป้องกันการติดเชื้อ และฉีดวัคซีนแล้ว การสอนผู้ป่วยในการดูแลตัวเองก็สำคัญยิ่ง ผู้ป่วยธาลัสซีเมียที่ตัดม้ามควรทราบเกี่ยวกับหน้าที่ และความสำคัญของม้าม วิธีการตัดม้าม ความเสี่ยง และอาการของการติดเชื้อ (sepsis) ควรเน้นย้ำให้ผู้ป่วยรีบมาพบแพทย์หากมีอาการ การได้รับวัคซีนที่จำเป็น วิธีการรักษาภาวะติดเชื้อ รวมไปถึงการรักษาตนเองเบื้องต้น เช่น การรับประทานยาฆ่าเชื้อก่อนมาถึงโรงพยาบาล และการเตรียมตัวก่อนการเดินทางไปแหล่งระบาดของมาลาเรีย เป็นต้น²

เอกสารอ้างอิง

1. Bronte V, Pittet MJ. The spleen in local and systemic regulation of immunity. Immunity. 2013;39(5):806-18.
2. Gilsdorf JR. Infections in Asplenic Patients. Mandell, Douglas, And Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 8 ed. Philadelphia:Elsevier/Saunders; 2015.
3. Huston JM, Ochani M, Rosas-Ballina M, Liao H, Ochani K, Pavlov VA, et al. Splenectomy inactivates the cholinergic anti-inflammatory pathway during lethal endotoxemia and polymicrobial sepsis. The Journal of experimental medicine. 2006;203(7):1623-8.
4. Breukels MA, Zandvoort A, van Den Dobbelsteen GP, van Den Muijsenberg A, Lodewijk ME, Beurret M, et al. Pneumococcal conjugate vaccines overcome splenic dependency of antibody response to pneumococcal polysaccharides. Infection and immunity. 2001;69(12): 7583-7.
5. Weller S, Descatoire M. [IgM+Ig-D+CD27+ B cells in human: an essential role in the protection against encapsulated bacteria]. Medecine sciences : M/S. 2015;31(6-7):647-53.
6. Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. The Journal of infection. 2001;43(3):182-6.
7. Kyaw MH, Holmes EM, Toolis F,Wayne B, Chalmers J, Jones IG,et al. Evaluation of severe infection and survival after splenectomy. The American journal of medicine. 2006;119(3):276.e1-7.
8. Okabayashi T, Hanazaki K. Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults – a clinically preventable disease. World journal of gastroenterology. 2008;14(2):176-9.
9. Hansen K, Singer DB. Asplenichyposplenic overwhelming sepsis:post-splenectomy sepsis revisited. Pediatric and developmental pathology: the official journal of the Society for Pediatric Pathology and the Paediatric Pathology Society. 2001;4(2):105-21.
10. Rubin LG, Schaffner W. Clinical practice. Care of the asplenic patient. The New England journal of medicine. 2014;371(4):349-56.
11. Holdsworth RJ, Irving AD, Cuschieri A. Postsplenectomy sepsis and its mortality rate: actual versus perceived risks. The British journal of surgery. 1991;78(9):1031-8.
12. Torres J, Bisno AL. Hyposplenism and pneumococcemia. Visualization of Diplococcus pneumonia in the peripheral blood smear. The American journal of medicine. 1973;55(6):851-5.
13. Wald K, Martinez A, Moll S. Capnocytophaga canimorsus infection with fulminant sepsis in an asplenic patient: diagnosis by review of peripheral blood smear. American journal of hematology. 2008;83(11):879.
14. Di Sabatino A, Carsetti R, Corazza GR. Post-splenectomy and hyposplenic states. Lancet (London, England). 2011;378(9785):86-97.
15. Loggie BW, Hinchey EJ. Does splenectomy predispose to meningococcal sepsis? An experimental study and clinical review. Journal of pediatric surgery. 1986;21(4):326-30.
16. Butler T. Capnocytophaga canimorsus: an emerging cause of sepsis, meningitis, and post-splenectomy infection after dog bites. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology.2015;34(7):1271-80.
17. Shepard CW, Daneshvar MI, Kaiser RM, Ashford DA, Lonsway D, Patel JB, et al. Bordetella holmesii bacteremia: a newly recognized clinical entity among asplenic patients. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2004;38(6):799-804.
18. Olaf Bach MB, Annika Pullwitt, Nedson Fosiko, George Chagaluka, Matthew Kalima, Wolfgang Pfister, Eberhard Straube, Malcolm Molyneux. Falciparum malaria after splenectomy: a prospective controlled study of 33 previously splenectomized Malawian adults. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2005;99(11):861-7.
19. Wudhikarn K, Perry EH, Kemperman M, Jensen KA, Kline SE. Transfusion-transmitted babesiosis in an immunocompromised patient: a case report and review. The American journal of medicine. 2011;124(9):800-5.
20. Rabinstein A, Tikhomirov V, Kaluta A, Gelfmann N, Iannini P, Edwards L. Recurrent and prolonged fever in asplenic patients with human granulocytic ehrlichiosis. QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 2000; 93(3):198-201.
21. สุทัศน์ ฟู่เจริญ, กิตติ ต่อจรัส, วิปร วิประกษิต, อรุโณทัย มีแก้วกุญชร. แนวทางการวินิจฉัย และการรักษาโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย Clinical practice guidelines for diagnosis and management of thalassema syndromes. กรุงเทพ: พี.เอ.ลีฟวิ่ง; 2014.
22. National Antimicrobial Resistance Surveillance T. http://narst.dmsc. moph.go.th/antibiograms/2017/9/ Jan-Sep2017-All.pdf. 2017.
23. Gaston MH, Verter JI, Woods G, Pegelow C, Kelleher J, Presbury G, et al. Prophylaxis with oral penicillin in children with sickle cell anemia. A randomized trial. The New England journal of medicine. 1986;314(25):1593-9.
24. In: rd, Cappellini MD, Cohen A, Porter J, Taher A, Viprakasit V, editors. Guidelines for the Management of Transfusion Dependent Thalassaemia (TDT). Nicosia (CY): Thalassaemia International Federation (c) 2014 Thalassaemia International Federation.; 2014.
25. CDC. https://www.cdc.gov/vaccines/ schedules/hcp/imz/adultconditions. html#f11. 2018.