ความรวดเร็วของการให้ยาปฏิชีวนะ และการเสียชีวิต จากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในโรงพยาบาล

พญ. ตวงพร ดุรงค์สมบูรณ์
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

ความรวดเร็วของการให้ยาปฏิชีวนะ และการเสียชีวิต จากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดในโรงพยาบาล¹

เป็นที่ทราบกันว่าการให้ยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) จะทำให้ผลการรักษาดีขึ้น² จึงมีแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดระดับชาติ (เช่น Surviving Sepsis Campaign) โดยถือเป็นมาตรฐานที่สำคัญในการรักษา แม้ว่าจะไม่มีข้อคัดค้านแนวทางการรักษาภาวะ sepsis ในปัจจุบันการศึกษาเพื่อประเมินเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะในภาวะ sepsis นั้น ส่วนใหญ่ศึกษาในผู้ป่วยที่อาการหนักและรวมผู้ป่วยที่มีการให้ยาปฏิชีวนะล่าช้า ยังไม่มีการศึกษาแบบ randomize control trial เพื่อประเมินถึงประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็ว มีการศึกษาหนึ่งที่รวบรวมผู้ป่วยจำนวนมากจากหลายโรงพยาบาลในรัฐแคลิฟอร์เนีย เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างความรวดเร็วในการให้ยาปฏิชีวนะ กับอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลจากภาวะ sepsis ในทุกระดับความรุนแรง

การศึกษาเป็นแบบย้อนหลังในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล โดยผ่านการประเมินและรักษาเบื้องต้นจากห้องฉุกเฉิน ในโรงพยาบาล 21 แห่งที่อยู่ในเครือของ Kaiser Permanente Northern California ในช่วงระหว่าง 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2553 ถึง 31 ธันวาคม พ.ศ. 2556 โดยใช้คำนิยามของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ตามคำนิยามของการรักษาระดับชาติที่ได้มีการใช้อยู่ในขณะนั้น³ เลือกผู้ป่วยเข้ามาในการศึกษาโดยใช้การค้นหาจากรหัส ICD 9 คือ 038 และรหัสย่อย 995.91,995.92, และหรือ 785.52^{4 – 6} ผู้ป่วยที่เข้าในการศึกษาจะต้องได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 6 ชั่วโมง หลังการลงทะเบียนเพื่อตรวจรักษาในห้องฉุกเฉิน โดยมีการสุ่มเลือกผู้ป่วยมาศึกษาทั้งหมด 35,000 คน (5,000 คน จากปี พ.ศ. 2553 และ 10,000 คน จากในแต่ละช่วงปี พ.ศ. 2554 – 2556 โดยมีจำนวนผู้ป่วยจากปี พ.ศ. 2553 น้อยกว่าปีอื่น เนื่องจากเพิ่งเริ่มมีการปรับใช้แนวทางการรักษาผู้ที่มีภาวะ sepsis ในภูมิภาคขณะนั้น) เก็บข้อมูลที่ได้จากการประเมินผู้ป่วยภายใน 1 ชั่วโมงแรก หลังจากการลงทะเบียนตรวจรักษาในห้องฉุกเฉิน และข้อมูลที่คาดว่าจะมีผลต่อเวลาที่ได้รับยาปฏิชีวนะ ได้แก่ สัญญาณชีพ การใช้เครื่องช่วยหายใจ การใช้ยากระตุ้นความดัน ประเมินความรุนแรงของความเจ็บป่วย และความเร่งด่วนในการรักษาโดยใช้ Emergency Severity Index ผลการตรวจการห้องปฏิบัติการภายใน 6 ชั่วโมงแรก เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะติดเชื้อ และอวัยวะที่มีความผิดปกติ ได้แก่ การตรวจจำนวนเม็ดเลือดขาว เกล็ดเลือด ค่าการทำงานของไต และค่า total bilirubin ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อมูลการตรวจจะถือว่าผลการตรวจปกติ ค่า lactate ในเลือดภายใน 6 ชั่วโมงแรก หากไม่ได้รับการตรวจจะบันทึกเป็นค่ามัธยฐานตามความรุนแรงของโรค และใช้ Glasgow Coma Scores ประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน บันทึกการวินิจฉัยและการรักษา ใช้เกณฑ์คะแนนเพื่อประเมินผู้ป่วย ได้แก่ Comorbid Point Score 2 และ Laboratory Acute Physiology Score2 (LAPS2) และใช้ automated hospital risk prediction model ในการทำนายโอกาสเสียชีวิตในโรงพยาบาลของผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อใช้จำแนกผู้ป่วย และข้อมูลการรักษาว่าเป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายหรือไม่ แบ่งผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม ตามระดับความรุนแรงของภาวะ sepsis ตามคำจำกัด ความของภาวะ sepsis ปี พ.ศ. 2556⁷ ได้แก่ 1) septic shock หมายถึง ผู้ป่วยที่ต้องใช้ยากระตุ้นความดัน หรือผู้ที่มีผล lactate ในเลือดครั้งแรก มากกว่าหรือเท่ากับ 4 มิลลิโมล/ลิตร 2) severe sepsis หมายถึงผู้ป่วยที่มีผล lactate ในเลือดครั้งแรก มากกว่าหรือเท่ากับ 2 มิลลิโมล/ลิตร หรือมีภาวะความดันต่ำ 1 ครั้งขึ้นไป หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือตรวจพบการทำงานผิดปกติของอวัยวะจากผลเลือด และ 3) sepsis หมายถึงผู้ป่วยที่ไม่เข้าเกณฑ์ 2 ข้อข้างต้น

การคำนวณเวลาตั้งแต่ลงทะเบียนเพื่อตรวจรักษาในห้องฉุกเฉิน จนถึงเวลาที่ได้ยาปฏิชีวนะครั้งแรก เป็นหน่วยชั่วโมง มีการแบ่งกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาทุก 30 นาที ตั้งแต่ 0 – 6 ชั่วโมง หลังจากลงทะเบียนเพื่อตรวจรักษา และเก็บข้อมูลชนิดของยาปฏิชีวนะที่ผู้ป่วยได้รับ เพื่อการวิเคราะห์แบบ multivariable regression analyses เปรียบเทียบข้อมูลลักษณะของผู้ป่วยในความรุนแรงของโรคโดยใช้ analysis of variance หรือ chi-square มีการแสดงเวลาที่ได้รับยาปฏิชีวนะ โดยใช้ kernel density plot และเปรียบเทียบเวลาการได้รับยาระหว่างผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคที่ต่างกัน โดยใช้ Kruskal-Wallis rank test การประเมินผลของเวลาที่เริ่มยาปฏิชีวนะ กับการเสียชีวิตในโรงพยาบาลของผู้ป่วยแต่ละราย โดยใช้ logistic regression หาความสัมพันธ์ของตัวแปรต่าง ๆ และตัดตัวแปรที่มีค่า correlation coefficient มากกว่าหรือเท่ากับ 0.6 และนำ adjusted model ที่ได้ไปเปรียบเทียบผลของการให้ยาปฏิชีวนะในแต่ละช่วงเวลา โดยพิจารณาแยกกันในแต่ละความรุนแรงของโรค

ผลการศึกษา

จากกลุ่มตัวอย่างทั้งหมด 35,000 คน 13.3% (4,668 คน) อยู่ในกลุ่ม septic shock และ 52% (18,210 คน) จัดอยู่ในกลุ่ม severe sepsis (ตารางที่ 1) จำนวนผู้เสียชีวิตคิดเป็น 3.9% ใน sepsis 8.8% ใน severe sepsis และ 26% ใน septic shock หากคิดเฉพาะผู้ที่ไม่รักษาเฉพาะแบบประคับประคอง จำนวนผู้เสียชีวิตคิดเป็น 2.4%, 8.5% และ 21.6% ตามลำดับ การเปรียบเทียบระหว่างผู้ป่วยที่ความรุนแรงของโรคต่างกัน พบว่า มีความแตกต่างกัน เช่น จำนวนผู้ที่มีเม็ดเลือดขาว band form คิดเป็น 10.1% (1,229 คน) ในผู้ป่วย sepsis เทียบกับ 31.4% (1,466 คน) ใน septic shock ผู้ป่วยในกลุ่ม septic shock ใช้เวลาสั้นที่สุดในการตรวจ lactate ในเลือดครั้งแรก (0.8 [0.5 – 0.7] ชั่วโมง) และยังเป็นกลุ่มที่มีค่าเฉลี่ยของ lactate สูงที่สุด (4.6 [4.0 – 5.9] มิลลิโมล/ลิตร) ผู้ป่วย septic shock ได้รับยาเพิ่มความดันภายใน 1 ชั่วโมง 2.4% และภายใน 6 ชั่วโมง 43.4% และได้รับเข้าการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติโดยตรงจากห้องฉุกเฉิน 81.3%

เวลาการให้ยาปฏิชีวนะ และชนิดของยาที่ใช้

ค่ามัธยฐานของเวลาที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะเป็นครั้งแรก คือ 2.1 ชั่วโมง (IQR 1.4 – 3.1 ชั่วโมง) (รูปที่ 1) โดยเวลาในแต่ละปีมีความแตกต่างกัน โดยเวลาที่ใช้สั้นที่สุดในกลุ่ม septic shock (1.7 ชั่วโมง) และนานที่สุดในกลุ่ม sepsis (2.3 ชั่วโมง; P<0.001) โดยผู้ที่ได้รับยาเร็วกว่ามีความรุนแรงของโรคมากกว่า เมื่อดูจาก LAPS2 สัญญาณชีพและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จากผู้ป่วยทั้งหมด 42.2% ได้รับยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียว และ 42.5% ได้รับยาปฏิชีวนะ 2 ตัว โดยโอกาสที่ผู้ป่วยจะได้รับยาปฏิชีวนะ 2 ตัวแปรผันตรงกับความรุนแรงของโรค (52% ใน sepsis และ 71.7% ใน septic shock; P<0.01) ยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อยที่สุดในทุกกลุ่ม คือ ceftriaxone ยาที่ใช้รองลงมามีความแตกต่างในผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม ได้แก่ azithromycin ในกลุ่ม sepsis ยา vancomycin ในกลุ่ม severe sepsis และ piperacillin-tazobactam ในกลุ่ม septic shock

ตารางที่ 1 ลักษณะของกลุ่มตัวอย่าง (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 1)

Definition of abbreviations: COPS2 = Comorbidity Point Score, version 2; ED = emergency department; HR = heart rate; INR = international normalized ratio; LAPS2 = Laboratory and Acute Physiology Score, version 2; RR = respiratory rate; SBP = systolic blood pressure. Continuous data are presented as mean 6 ±SD or median (interquartile range). Categorical data are presented as number (%). All comparisons between sepsis severity strata were significant to a P <0.001. ED acuity level is based on the Emergency Severity Index.

การเสียชีวิตในโรงพยาบาล

Fully adjusted odd ratio ของการเสียชีวิตในโรงพยาบาล คือ 1.09 (95%CI 1.05 – 1.13) ต่อ 1 ชั่วโมงที่เพิ่มขึ้นในการได้รับยาครั้งแรก หลังจากลงทะเบียนเพื่อตรวจรักษา (ตารางที่ 2) โดยค่า odd ratios นั้นใกล้เคียงกันระหว่างผู้ป่วยกลุ่ม sepsis (1.09; 95% CI 1.00 – 1.19; P = 0.046) และ severe sepsis (1.07; 95% CI 1.01 – 1.24; P = 0.014) แต่ค่าจะเพิ่มขึ้นในกลุ่ม septic shock (1.14; 95% CI 1.06 – 1.23; P = 0.001) จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น (absolute increase) ในแต่ละชั่วโมงที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาปฏิชีวนะในกลุ่ม sepsis 0.3% (95% CI 0.01 – 0.6%; P = 0.04) ในกลุ่ม severe sepsis 0.4% (95% CI 0.8 – 0.1%; P = 0.02) และในกลุ่ม septic shock 1.8% (95% CI 0.8 – 3.0%; P = 0.001) ค่า adjusted odd ratios ที่เปลี่ยนไปตามแต่ละชั่วโมง ที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาปฏิชีวนะโดยเทียบกับค่า reference (รูปที่ 2) คือ การได้รับยาที่ระยะเวลาน้อยกว่า 1 ชั่วโมง ในการวิเคราะห์เพิ่มเติม พบว่า การให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อมากได้ล่าช้า จะเพิ่มขนาดของผลกระทบ (odd ratios 1.08; 95% CI 1.01 – 1.16; P = 0.02) มากกว่าการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อได้น้อยกว่าช้า (odd ratios 1.05; 95% CI 1.01 – 1.10; P = 0.03) เวลาแต่ละชั่วโมงที่ผ่านไปที่ผู้ป่วยยังไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ จะมีสัดส่วนการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็น 9 เท่า โดยความสัมพันธ์ดังกล่าวจะใกล้เคียงกันในผู้ป่วย sepsis และ severe sepsis แต่จะมีความแตกต่างมากที่สุดในผู้ป่วย septic shock

รูปที่ 1 Kernel density plot แสดงเวลาที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะครั้งแรกหลังจากลงทะเบียนที่ห้องฉุกเฉิน (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 1) ED = emergency department.

ตารางที่ 2 Odd Ratios ของการเสียชีวิตในโรงพยาบาลตามเวลาการได้ยาปฏิชีวนะครั้งแรก (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 1)

รูปที่ 2 Adjusted odds ratios ของการเสียชีวิตในโรงพยาบาล เปรียบเทียบกลุ่มผู้ป่วยตามเวลาเป็นชั่วโมงที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะครั้งแรกหลังจากลงทะเบียนที่ห้องฉุกเฉิน กับผู้ป่วยกลุ่มอ้างอิงคือผู้ที่ได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 1 ชั่วโมง กราฟแนวตั้งแสดง logarithmic scale และ เส้น error bars แสดง 95% confidence intervals (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิง 1)

การศึกษาก่อนหน้านี้ที่ทำโดย Kumar และคณะ⁸ มีการประเมินผู้ป่วย septic shock ย้อนหลังระหว่างปี พ.ศ. 2532 – 2553 พบว่า ระยะเวลาที่เพิ่มขึ้นระหว่างเวลาที่ผู้ป่วยมีความดันต่ำนานในครั้งแรก และเวลาให้ยาปฏิชีวนะสัมพันธ์กับการเสียชีวิตที่เพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม ในการศึกษานี้ค่ามัธยฐานของระยะเวลาระหว่างเวลาที่ผู้ป่วยมีความดันต่ำ และเวลาที่ได้รับยาปฏิชีวนะหลังจากรู้ว่าช็อก คือ 6 ชั่วโมง และมีอัตราการเสียชีวิตโดยรวมถึง 56.2% ซึ่งอาจแสดงถึงแนวทางการรักษา sepsis ที่ล่าช้ากว่าแนวทางการรักษาที่ใช้ในปัจจุบัน หลังจากนั้นมีการศึกษาโดย Ferrer และคณะ⁹ ในปี พ.ศ. 2548 – 2553 วิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลังจากผู้ป่วย 17,990 คน จากหอผู้ป่วยวิกฤติ 165 แห่ง ที่มีการใช้ Surviving Sepsis Campaign พบว่า โอกาสที่ผู้ป่วยจะเสียชีวิตเพิ่มขึ้นตามระยะเวลา ระหว่างเวลาที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยไปจนถึงการได้รับยาปฏิชีวนะ โดยในการศึกษานี้ พบว่า มีผู้ป่วยเพียง 12% ได้รับยาปฏิชีวนะครั้งแรกที่เวลามากกว่า 6 ชั่วโมงหลังมาโรงพยาบาล และมีอัตราการเสียชีวิตโดยรวมประมาณ 29.7% ของทั้งหมด อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ทำในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยระยะวิกฤติเท่านั้น ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคมาก และเป็นส่วนน้อยของผู้ป่วยในกลุ่ม sepsis ทั้งหมด และไม่นานมานี้ Sterling และคณะ¹⁰ ได้ทำการรวบรวม meta-analysis จาก 11 การศึกษา วิเคราะห์ข้อมูลจากผู้ป่วยมากกว่า 16,000 รายใน 6 การศึกษาไม่พบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างการให้ยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็ว กับการลดอัตราการเสียชีวิต และพบ odd ratio ของการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะที่เวลามากกว่า 3 ชั่วโมงหลังได้รับการคัดกรอง คือ 1.16 (P = 0.21) เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะที่เวลาน้อยกว่า 3 ชั่วโมงหลังได้รับการคัดกรอง ข้อจำกัดของการศึกษานี้ คือ ยังขาดข้อมูลความเจ็บป่วยในผู้ป่วยแต่ละราย แต่ละการศึกษาที่นำมาวิเคราะห์มีความแตกต่างกัน และกลุ่มตัวอย่างยังมีจำนวนไม่มาก อาจทำให้ไม่พบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญอย่างชัดเจน

การศึกษาจากรัฐแคลิฟอร์เนียในครั้งนี้ มีความพยายามลดข้อจำกัดของการศึกษาที่ผ่านมา โดยการใช้กลุ่มตัวอย่างจากผู้ป่วยหลายโรงพยาบาล ที่ได้พัฒนาใช้แนวทางการรักษาผู้ป่วย sepsis ที่ใช้ในปัจจุบัน เพื่อศึกษาว่าระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะนั้น มีความสัมพันธ์กับผลของการรักษาที่ดีขึ้นหรือไม่ นอกจากนี้ ยังเลือกผู้ป่วยที่เข้ามาอยู่ในกลุ่มตัวอย่างเฉพาะผู้ที่ได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 6 ชั่วโมงหลังการวินิจฉัย sepsis เท่านั้น เนื่องจากผู้ที่ได้รับยาหลัง 6 ชั่วโมง มีแนวโน้มที่จะได้รับการวินิจฉัยที่ไม่แน่นอน และการดูแลที่ล่าช้าด้วย โดยแม้แต่ในที่ที่ค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะ หลังจากลงทะเบียนตรวจที่ห้องฉุกเฉิน 2.1 ชั่วโมง ยังพบว่า การให้ยาปฏิชีวนะที่เร็วกว่ามีความสัมพันธ์กับการรอดชีวิตของผู้ป่วย การศึกษานี้ยังมีการเลือกผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคแตกต่างกัน เพื่อแสดงประโยชน์ของการให้การรักษาเร็วในผู้ป่วย sepsis ทุกกลุ่ม การศึกษานี้มีการใช้ข้อมูลผู้ป่วยจากประวัติอิเล็กทรอนิกส์ ซึ่งสามารถรวบรวมข้อมูลที่สัมพันธ์กับอาการทางคลินิก ทำให้สามารถวิเคราะห์ปัจจัยที่อาจมีผลต่อการวินิจฉัยรักษา เป็นประโยชน์ต่อการวิเคราะห์ข้อมูลที่ต้องอาศัยความละเอียด โดยเฉพาะข้อมูลที่ต้องใช้เวลาเป็นตัวตัดสิน

อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ยังไม่สามารถตอบคำถามถึงเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะได้อย่างครบถ้วน เช่น การให้ยาปฏิชีวนะที่ 2 ชั่วโมง จะมีประโยชน์มากกว่าการให้ยาปฏิชีวนะที่ 3 หรือ 4 ชั่วโมงหรือไม่ เนื่องจาก odd ratio confidence limit ที่พบในระหว่างชั่วโมงที่ 2 และชั่วโมงที่ 5 นั้นมีการทับซ้อนกัน ผู้ป่วยที่มีหลักฐานชัดเจนว่าเป็น septic shock นั้น จะได้รับประโยชน์สูงสุดจากการได้รับยาปฏิชีวนะที่เร็วที่สุด แต่ในผู้ป่วยที่การวินิจฉัยภาวะ sepsis ยังไม่แน่ชัดนั้น การให้ยาปฏิชีวนะที่ช้าไปบ้างอาจไม่เพิ่มโอกาสการเสียชีวิต ผลการศึกษานี้อาจนำไปประยุกต์ใช้กับการจัดลำดับความสำคัญ และการบริหารทรัพยากรในห้องฉุกเฉิน การศึกษาเพิ่มเติมเพื่อดูระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะ ในผู้ป่วยที่การวินิจฉัยภาวะ sepsis ยังไม่แน่ชัด

และการประเมินความคุ้มค่าในการใช้ทรัพยากรจึงน่าจะได้ประโยชน์ การศึกษาในครั้งนี้ยังมีข้อจำกัดหลายอย่าง กลุ่มตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษานี้เลือกมาจากผู้ป่วยในโรงพยาบาล ที่มีการแนวทางการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis performance improvement program) อาจไม่สามารถเป็นตัวแทนของประชากรในโรงพยาบาลอื่นได้ ข้อจำกัดต่อมา คือ การศึกษานี้ไม่สามารถกำจัดปัจจัยอื่นที่อาจส่งผลต่อการรักษาได้ เช่น ผู้ที่ได้รับยาปฏิชีวนะเร็ว อาจได้รับการรักษาอย่างอื่นรวดเร็วด้วย เช่น การให้สารน้ำทางหลอดเลือด เป็นต้น ดังนั้น ผลการรักษาที่ดีจึงอาจไม่ได้มาจากปัจจัยการให้ยาปฏิชีวนะเพียงอย่างเดียว ข้อจำกัดที่สาม คือ การศึกษานี้ไม่ได้ทำการศึกษาถึงความครอบคลุมของยาปฏิชีวนะต่อเชื้อที่ตรวจพบจริง ข้อจำกัดที่สี่ คือ การศึกษานี้จำกัดเฉพาะผู้ที่ได้รับยาปฏิชีวนะภายใน 6 ชั่วโมง เพื่อให้สอดคล้องกับแนวทางการรักษา sepsis ในปัจจุบัน ข้อจำกัดต่อมา คือ การหากลุ่มตัวอย่างจากรหัสการวินิจฉัยโรค อาจทำให้ไม่พบผู้ป่วยในบางกลุ่ม และสุดท้าย คือ ไม่ได้ทำการศึกษาถึงผลการให้ยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษานอกห้องฉุกเฉิน เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่หลากหลาย ทำให้ยากต่อการนำข้อมูลมาวิเคราะห์

โดยสรุป การศึกษาจากกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วย sepsis ที่ได้รับการรักษาเบื้องต้นที่ห้องฉุกเฉิน ในรัฐแคลิฟอร์เนียนี้ พบว่า ทุก ๆ ชั่วโมงที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยาปฏิชีวนะหลังจากมาโรงพยาบาล สัมพันธ์กับการมีสัดส่วนการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็น 9 เท่าในผู้ป่วยทุกความรุนแรงของโรค แม้การให้ยาปฏิชีวนะภายใน 1 ชั่วโมงแรก จะให้ผลการรักษาที่ดีที่สุดแต่ไม่พบความแตกต่างของสัดส่วนการเสียชีวิต ในการให้ยาปฏิชีวนะระหว่างชั่วโมงที่ 2 และชั่วโมงที่ 5 หลังมาโรงพยาบาล และการให้ยาปฏิชีวนะอย่างรวดเร็ว ในผู้ป่วย septic shock จะได้รับประโยชน์โดยรวมสูงสุด

เอกสารอ้างอิง

1. Liu VX, Fielding-Singh V, Greene JD, et al. The Timing of Early Antibiotics and Hospital Mortality in Sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196; 856 – 63.
2. Cohen J, Vincent JL, Adhikari NK, et al. Sepsis: a roadmap for future research. Lancet Infect Dis 2015; 15: 581 – 614.
3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al.; SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250 – 6.
4. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, et al. Hospital deaths in patients with sepsis from 2 independent cohorts. JAMA 2014; 312: 90 – 2.
5. Liu V, Morehouse JW, Soule J, Whippy A, Escobar GJ. Fluid volume, lactate values, and mortality in sepsis patients with intermediate lactate values. Ann Am Thorac Soc 2013; 10: 466 – 73.
6. Liu VX, Morehouse JW, Marelich GP, et al. Multicenter implementation of a treatment bundle for sepsis patients with intermediate lactate values. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193: 1264 – 70.
7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med 2013; 41:580 – 637.
8. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589 – 96.
9. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment reduces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med 2014; 42: 1749 – 55.
10. Stering SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. The impact of timing of antibiotics on outcomes in severe sepsis and septic shock: a systemetic review and meta-analysis. Crit Care Med 2015; 43: 1907 – 15.