โรคติดเชื้อบาโทเนลลา (Bartonellosis)

นพ. ดิษรุจ โตวิกกัย
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทนำ

โรคติดเชื้อบาโทเนลลา เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Bartonella spp. จัดเป็นเชื้อแกรมลบ ในกลุ่ม Proteobacteria วงศ์ Bartonellaceae โดยเชื้อในกลุ่มนี้มีการค้นพบตั้งแต่ปี ค.ศ. 1909 โดย A L Barton ซึ่งพบเชื้อแบคทีเรียชนิดนี้เกาะติดกับเม็ดเลือดแดง เชื้อแบคทีเรียตัวนี้จึงได้รับการตั้งชื่อเพื่อเป็นเกียรติแก่ผู้ค้นพบ โดยสายพันธุ์แรกที่ค้นพบ คือ B. bacilliformis ที่ทำให้เกิดโรค Carrion’s disease เมื่อวิทยาการที่เจริญมากขึ้นก็มีการค้นพบหลากหลายสายพันธุ์มากขึ้น ซึ่งจากประวัติศาสตร์ในช่วงสงครามโลกครั้งที่ 1 มีการระบาดของ B. quintana ซึ่งก่อให้เกิดโรค Trench fever ในค่ายทหารของอังกฤษ และกองทหารของเยอรมัน และออสเตรีย โดยมีจำนวนผู้ป่วยมากกว่า 1 ล้านคน¹ ยังมี B. hensalae ซึ่งก่อให้เกิดโรค Cat scratch disease หรืออาจจะทำให้เกิด Bacillary angiomatosis ในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ผู้ป่วยโรคเอดส์ ซึ่งโรคติดเชื้อบาโทเนลลา จัดเป็นโรคอุบัติใหม่ที่ต้องติดตามอย่างใกล้ชิด ซึ่งในปัจจุบันนั้นมีการค้นพบเชื้อนี้มากมายหลากหลายสายพันธุ์มากกว่า 30 สายพันธุ์^{2, 3}

โรคติดเชื้อบาโทเนลลานั้น จัดเป็นโรคที่แมลงเป็นพาหะนำโรค (Arthropod borne disease) ซึ่งแมลงที่เป็นรังโรคนี้จะอาศัยอยู่ที่สัตว์ชนิดต่าง ๆ เช่น แมว อาจจะทำให้มีการเข้าใจผิดว่าเป็นโรคที่ติดจากการสัมผัสสัตว์ ดังตัวอย่างเช่น โรค Cat scratch disease โดยแท้จริงแล้ว เชื้อ B. hensalae นั้นอาศัยอยู่ในหมัดแมว (cat fleas, Ctenocephalides felis) และเป็นตัวแพร่กระจายของเชื้อโรค⁴ สำหรับเชื้ออื่น ๆ ดังเช่น B. bacilliformis มีแมลงริ้นฝอยทราย (sandflies, Lutzomia verrucarum) ซึ่งอาศัยอยู่บริเวณเทือกเขาแอนดีส ประเทศเปรู เป็นพาหะนำโรค หรือ B. quintana มีเหาตัวซึ่งอาศัยอยู่ตามขน ผม เสื้อผ้าของมนุษย์ (Body louse, Pediculus humanis) ทำให้เกิดการแพร่กระจายได้มากในคนเร่ร่อนในกลุ่มประเทศทางตะวันตก

ภาพที่ 1 รูปพาหะนำโรคของโรคติดเชื้อบาโทเนลลา (ภาพจาก Centers for Disease Control and Prevention U.S. Department of Health &Human Services)

พยาธิกำเนิด⁵

หลังจากที่ร่างกายได้รับเชื้อแบคทีเรีย จะเกิดลักษณะเป็น local manifestation โดยมีต่อมน้ำเหลืองโต หลังจากนั้นเชื้อจะเข้าสู่กระแสเลือด ภายหลังจากการติดเชื้อ 4 – 5 วัน ซึ่งเชื้อจะทำการกระจายเข้าสู่เม็ดเลือดแดง เกิดเป็น Intracellular erythrocytic parasiticism และเกิดการแบ่งตัวภายในเม็ดเลือดแดง ซึ่ง Intracellular erythrocytic stage ทำให้เกิดลักษณะเป็น Relapsing fever คือ Oroya fever (B. bacilliformis infection) หรือ Trench fever ( B. quintana infection) ภายหลังจากนั้นจะเกิด secondary foci ไปยังบริเวณต่าง ๆ ที่มีเส้นเลือดมาก เช่น ลิ้นหัวใจ เกิดเป็น subacute endocarditis

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เชื้อบาโทเนลลาอาจจะทำให้เกิดรอยโรคที่เป็น vascular tumour like ที่บริเวณต่าง ๆ ในร่างกาย เช่น ที่ตับ เกิดเป็น Peliosis hepatis หรือตามเส้นเลือดที่ผิวหนัง เกิดเป็น Bacillary angiomatosis

ในกรณีผู้ป่วยที่เกิด Oroya fever จะทำให้เกิด transient T cell immunosuppressive stage จึงทำให้พบการติดเชื้อโรคฉวยโอกาสร่วมด้วยได้ เช่น การติดเชื้อ Non-typhoidal Salmonella spp., Pneumocystis jeroveci และทำให้เกิดเป็นลักษณะรอยโรคคล้ายหูด (Verruga Peruana) จากการติดเชื้อ B. bacilliformis ซึ่งบ่งบอกถึงความเรื้อรังของตัวโรค หรือบางส่วนอาจจะเกิดเป็น Chronic bacteremic form โดยสามารถพบเชื้อได้หลายสัปดาห์ถึงเดือน ตามอายุของเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อนั้น ๆ

อาการ และอาการแสดง

สำหรับอาการ และอาการแสดง อาจจะแบ่งได้เป็น local manifestation และ systemic manifestation ตามภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย และพยาธิกำเนิดดังที่กล่าวไว้ข้างต้น โดยแบ่งตามเชื้อที่ก่อโรคที่พบได้บ่อย ๆ ดังนี้

• Local manifestation: เมื่อเกิดการติดเชื้อแล้ว ภายหลังจากการติดเชื้อประมาณ 3 – 10 วัน ต่อมน้ำเหลืองที่รับน้ำเหลืองจากบริเวณที่รับเชื้อ จะมีขนาดโตขึ้น หลังจากนั้น 1 – 2 สัปดาห์ ต่อมน้ำเหลืองที่รับน้ำเหลืองจากต่อมน้ำเหลืองที่โตต่อมาจะมีขนาดใหญ่ขึ้น เกิดเป็นลักษณะ nodular lymphangitis (sporothricoid pattern) ได้ ซึ่งต่อมน้ำเหลืองอาจจะโตได้นานเป็นเดือน โดยมีรายงานระยะที่ยาวที่สุดถึง 2 ปี โดยลักษณะชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาของต่อมน้ำเหลือง จะพบลักษณะเป็น inflammatory granuloma with microabscess surround with macrophages and giant cells โดยเชื้อที่พบได้บ่อย คือ B. hensalae (Cat scratch disease), B. quintana และ B. clarridgeiae โดยประมาณ 5 – 14% ของผู้ป่วยจะเกิดอาการหลายระบบ ซึ่งมีอาการรุนแรงโดยมีลักษณะทางคลินิก คือ ไข้ อ่อนเพลียมากกว่า 2 สัปดาห์ ปวดเมื่อยตามตัว ตรวจร่างกาย อาจจะพบลักษณะของม้ามโต และเกิดลักษณะทางคลินิกที่เรียกว่า “Parinaud’s oculograndular syndrome” ซึ่งมีลักษณะทางคลินิก คือ unilateral granulomatous follicular conjunctivitis associated with ipsilateral regional lymphadenopathy พบได้ประมาณ 5% ของผู้ป่วย นอกจากนั้น อาการทางตาที่พบได้อื่น ๆ อาจจะพบลักษณะของ neuroretinitis ได้

Systemic manifestation

1. Intracellular erythrocyte parasiticism ภายหลังจากการรับเชื้อเข้าไปเชื้อจะอาศัยภายในเม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยตามพยาธิกำเนิดดังที่กล่าวไว้เบื้องต้น โดยอาจจะมีอาการเล็กน้อย หรืออาจจะมีอาการรุนแรงได้ เช่น
   a. B. bacilliformis ทำให้เกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรง (massive hemolysis) ได้ (Oroya fever) ซึ่งมีความรุนแรง และอัตราการเสียชีวิตสูง หากไม่ได้ทำการรักษา พบมากในผู้ป่วยเด็กที่อาศัยอยู่บริเวณทวีปอเมริกาใต้
   b. B. quintana ทำให้เกิดลักษณะเป็นไข้เรื้อรัง (Relapsing fever) จากการที่มีการปล่อยแบคทีเรียชนิดนี้ออกจากเม็ดเลือดแดงทุก ๆ 5 วัน โดยอาจจะพบอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดบริเวณกระดูกที่คอ และที่หลังได้
2. Endocarditis
   Bartonella spp. ทำให้เกิด culture negative endocarditis ซึ่งมากกว่า 50% จะพบในผู้ป่วยที่มี pre-excisting valvular abnormality อยู่ก่อนแล้ว เช่น rheumatic heart disease โดยอาการ และอาการแสดงจะเหมือน subacute bacterial endocarditis ได้แก่ ไข้เรื้อรัง ปวดเมื่อยตามตัว น้ำหนักลด ซึ่งเชื้อที่พบได้บ่อย (>90%) ได้แก่ B. hensalae และ B. Quintana นอกจากนั้นยังมีรายงานจากเชื้ออื่น ๆ ได้แก่ B. elizabethae, B. alsatica, B. koehlerae, B. vinsonii subspecies berkhoffii และ B. mayotimonensis ซึ่งรอยโรคที่พบบ่อยที่สุด คือ ที่ลิ้นหัวใจชนิด aortic โดยอาจจะพบลิ้นเดี่ยว หรืออาจจะพบลิ้นอื่นร่วมด้วยได้ พบได้ทั้ง native valve และ prosthetic valve โดยการเกิด native valve endocarditis จากเชื้อในกลุ่มนี้ จะทำให้เกิด fibrosis และ calcification ที่ลิ้นหัวใจ ร่วมกับเดิมที่ลิ้นหัวใจมักจะมีรอยโรคอยู่ก่อนแล้ว ทำให้การรักษาภาวะ endocarditis จากเชื้อกลุ่มนี้ อาจจะต้องทำการผ่าตัดลิ้นหัวใจมากกว่าการติดเชื้อ จากเชื้ออื่น ๆ⁶ นอกจากนั้น ยังมีรายงานการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อแบคทีเรียกลุ่มนี้ด้วย
   สำหรับสถานการณ์ในประเทศไทย มีรายงานผู้ป่วยที่เกิดลิ้นหัวใจอักเสบจากเชื้อบาโทเนลลาครั้งแรกตั้งแต่ปี พ.ศ. 2554 จนล่าสุดปี พ.ศ. 2560 มีจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 5 ราย โดยผู้ป่วยทั้งหมดเป็นผู้ชาย อายุเฉลี่ยประมาณ 50 ปี 60% ของผู้ป่วย (3 ราย) พบความผิดปกติของลิ้นหัวใจอยู่แล้ว ผู้ป่วยทุกรายมีการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจชนิด aortic และอาจจะมีลิ้นหัวใจลิ้นอื่นร่วมด้วย และมีผู้ป่วย 1 ราย มีการติดเชื้อของ prosthetic pulmonic valve ร่วมด้วย มีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโดยใช้หลักทางซีโรวิทยา 3 ราย และได้รับการตรวจ PCR เพื่อยืนยันการวินิจฉัยทั้งหมดทุกราย ซึ่ง 80% ของผู้ป่วย (4 ราย) ต้องได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจอย่างน้อย 1 ตำแหน่งได้แก่ Aortic valve มีผู้เสียชีวิต 1 ราย จากภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาละลายลิ่มเลือด⁷
3. Angioproliferative lesion
   ในกรณีผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง การติดเชื้อบาโทเนลลาในกระแสเลือดจะทำให้เกิดการโตขึ้นของ vascular endothelial cells ทำให้เกิดลักษณะของ vascular tumour ตามผิวหนัง และอวัยวะภายใน เช่น Verruga peruana จาก B. bacilliformis หรือ Bacillary angiomatosis/ Peliosis hepatis จาก B. hensalae และ B. quintana ตามที่กล่าวในพยาธิกำเนิดข้างต้น

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโรคติดเชื้อบาโทเนลลาสามารถทำได้หลายวิธี ดังนี้

1. Culture method เชื้อบาโทเนลลาสามารถเพาะได้จากการเพาะเชื้อในเลือด และชิ้นเนื้อ เช่น ลิ้นหัวใจ ลงในอาหารเลี้ยงเชื้อพิเศษ ได้แก่ heart infusion, Trypticase soy, brucella agar และ Columbia agar supplemented ด้วย 5% rabbit blood หรือ 5% hemoglobin อยู่ในสภาวะแวดล้อม 5% CO₂ ที่อุณหภูมิ 35 – 37°C อาจจะต้องเพาะเชื้อนานถึง 3 สัปดาห์ อีกทั้งเชื้อบางชนิด เช่น B. bacilliformis ต้องการ CO₂ ที่บรรยากาศปกติ และอุณหภูมิ 26 – 28°C แต่ทั้งนี้ การเพาะเชื้อมีความไวค่อนข้างต่ำ จากการเก็บข้อมูล การวินิจฉัยลิ้นหัวใจติดเชื้อในผู้ป่วยที่ยืนยันว่าเกิดจากเชื้อบาโทเนลลา พบว่า มีความไวเพียง 20% เท่านั้น หรือแม้แต่การใช้ชิ้นเนื้อจากลิ้นหัวใจมาเพาะเชื้อพบความไวเพียง 30%^{8, 9}
2. Serology การตรวจทางซีโรวิทยาโดยใช้วิธี indirect fluorescent antibody test (IFA) ต่อ IgG และ IgM antibody ซึ่งตัดให้ผลบวกเมื่อซีรัม IgM >16 และ IgG >64 ร่วมกับมี 4-fold rising ของระดับ IgG ของซีรัมช่วง convalescent phase (ห่างกับการตรวจเลือดครั้งแรกอย่างน้อย 2 สัปดาห์)¹⁰ ซึ่งการตรวจทางซีโรวิทยานี้ไม่สามารถบอกถึง species ของเชื้อได้ เนื่องจากมีการ Cross reactivity ในแต่ละ species นอกจากนี้ อาจจะใช้วิธี ELISA ได้เช่นเดียวกัน แต่อาจจะมีการ Cross reactivity กับ Chlamydia spp. หรือ Coxiella burnetii
3. Molecular diagnosis การตรวจ PCR ต่อเชื้อบาโทเนลลา ถือเป็นการตรวจหลักในการวินิจฉัยการติดเชื้อบาโทเนลลา และยังสามารถบอกถึง species ของการติดเชื้อได้ มีการศึกษาการเก็บข้อมูลการใช้ PCR เพื่อตรวจชิ้นเนื้อลิ้นหัวใจ ในการวินิจฉัยลิ้นหัวใจติดเชื้อจากเชื้อบาโทเนลลา พบว่า มีความไว และความจำเพาะค่อนข้างสูง (ประมาณ 72 – 98% ขึ้นอยู่กับงานวิจัย)⁹
4. Tissue histopathology การตรวจชิ้นเนื้อ เช่น ลิ้นหัวใจที่สงสัยการติดเชื้อบาโทเนลลา จะพบลักษณะ fibrosis ร่วมกับมี calcification ค่อนข้างมาก เมื่อเทียบกับการติดเชื้อชนิดอื่น ๆ การย้อมสีพิเศษด้วยสี Warthin-Starry silver staining จะพบลักษณะ dark staining bacteria ที่ fibrotic area ซึ่งพบได้ประมาณ 75%

การรักษา

หากผู้ป่วยมีอาการเพียงต่อมน้ำเหลืองโต ไม่มีความจำเป็นในการให้ยาฆ่าเชื้อ ต่อมน้ำเหลืองจะยุบได้เอง ภายหลังจากการติดเชื้อประมาณ 1 เดือน หากผู้ป่วยมีลักษณะอาการทาง systemic involvement เช่น neuroretinitis อาจจะพิจารณาให้การรักษาด้วย Doxycycline 200 mg/วัน ร่วมกับ Rifampicin 600 mg/วัน นาน 4 – 6 สัปดาห์ ในกรณีผู้ป่วย Trench fever หรือ Chronic bacteremia ให้การรักษาด้วย Gentamicin 3 mg/kg/วัน 2 สัปดาห์ ต่อด้วย Doxycycline 200 mg/วัน นาน 4 สัปดาห์ ในกรณีผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจอักเสบจากเชื้อบาโทเนลลา ให้การรักษาด้วย Gentamicin 3 mg/kg/วัน 2 สัปดาห์ ร่วมกับ Doxycycline 200 mg/วัน นาน 6 สัปดาห์ และอาจจะมีความจำเป็นต้องผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ

ในกรณีผู้ป่วยที่มีภาวะ bacillary angiomatosis หรือ peliosis hepatis มักจะเป็นผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ได้แก่ ผู้ป่วยโรคเอดส์ สามารถรักษาโดยการเริ่มยาต้านเชื้อไวรัส ร่วมกับการให้ Doxycycline 200 mg/วัน นาน 3 สัปดาห์ หากรอยโรคมีการกระจาย หรือมีรอยโรคที่ระบบประสาท อาจพิจารณาเพิ่ม Rifampicin 600 mg/วันอย่างน้อย 4 สัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

1. Atenstaedt RL. Trench fever: the British medical response in the Great War. J R Soc Med. 2006;99(11):564 – 8.
2. Breitschwerdt EB. Bartonellosis: one health perspectives for an emerging infectious disease. ILAR J. 2014;55(1):46 – 58.
3. Breitschwerdt EB, Maggi RG, Chomel BB, Lappin MR. Bartonellosis: an emerging infectious disease of zoonotic importance to animals and human beings. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2010;20(1):8 – 30.
4. Chomel BB, Kasten RW, Floyd-Hawkins K, Chi B,Yamamoto K, Roberts-Wilson J, et al. Experimental transmission of Bartonella henselae by the cat flea. J Clin Microbiol. 1996;34(8):1952 – 6.
5. Angelakis E, Raoult D. Pathogenicity and treatment of Bartonella infections. Int J Antimicrob Agents. 2014;44(1):16 – 25.
6. Fournier PE, Lelievre H, Eykyn SJ, Mainardi JL, Marrie TJ, Bruneel F, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of Bartonella quintana and Bartonella henselae endocarditis: a study of 48 patients. Medicine (Baltimore). 2001;80(4):245 – 51.
7. Noopetch P, Ponpinit T, Suankratay C. Bartonella henselae infective endocarditis with dissemination: A case report and literature review in Southeast Asia. IDCases. 2018;13:e00441.
8. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore). 2005;84(3):162 – 73.
9. Okaro U, Addisu A, Casanas B, Anderson B. Bartonella Species, an Emerging Cause of Blood-Culture-Negative Endocarditis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):709 – 46.
10. Regnery RL, Olson JG, Perkins BA, Bibb W. Serological response to “Rochalimaea henselae” antigen in suspected cat-scratch disease. Lancet. 1992;339(8807): 1443 – 5.