โรคติดเชื้อเอชไอวีและโควิด 19 ปี 2564 HIV and COVID-19 in 2021

รศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

สรุปเนื้อหางานประชุม HIV/AIDS Workshop 2021จัดโดย สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย วันที่ 21 สิงหาคม 2564

ในเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2564 มีผู้ติดเชื้อเอชไอวีสะสมรวมทั้งสิ้นประมาณ 80 ล้านคน ตั้งแต่เริ่มมีการระบาดในเดือนเมษายน พ.ศ. 2523 ในขณะที่มีผู้ป่วยโควิด 19 สะสมทั้งสิ้นประมาณ 210 ล้านคน ตั้งแต่เริ่มมีการระบาดในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2562 โรคติดเชื้อเอชไอวีคร่าชีวิตผู้คนไปแล้วกว่า 36 ล้านคน ในระยะเวลา 41 ปีที่ผ่านมา ในขณะที่มีผู้เสียชีวิตจากโควิด 19 ที่ระบาดมาเกือบ 2 ปีกว่า 4 ล้านคน ความแตกต่างในแง่จำนวนผู้ป่วย และผู้เสียชีวิตสะสมนี้เนื่องมากจากปัจจัยในแง่ช่องทางการติดต่อ ความยากง่ายในการแพร่ระบาด ความรุนแรงของโรค และการมียารักษาที่แตกต่างกันระหว่างโรคติดเชื้อทั้งสองนี้

ความเสี่ยงต่อการเป็นโควิด 19 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

อัตราการป่วยเป็นโควิด 19 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศ โดยอัตราอยู่ที่ร้อยละ 0.8 ในประเทศสหรัฐอเมริกา และร้อยละ 1.8 ในประเทศสเปน เมื่อวินิจฉัยด้วยการตรวจ polymerase chain reaction (PCR)^1,2 และอยู่ที่ร้อยละ 0.68 ในประเทศจีน เมื่อวินิจฉัยด้วยการตรวจ PCR หรือลักษณะที่เข้าได้ทางคลินิก³ การศึกษาแบบ systematic review และ meta-analysis ซึ่งรวบรวมการศึกษา 5 การศึกษาจากประเทศฝรั่งเศส แอฟริกาใต้ จีน และสหรัฐอเมริกาในช่วงมกราคมถึงธันวาคม พ.ศ. 2563 พบว่า ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเป็นโควิด 19 มากกว่าประชากรทั่วไปประมาณ 1.24 เท่า⁴ อย่างไรก็ตาม ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีแนวโน้มจะได้รับการตรวจโควิด 19 มากกว่าประชากรทั่วไปด้วย (ตรวจร้อยละ 8.4 เทียบกับร้อยละ 6.5) จึงอาจส่งผลให้อัตราการป่วยเป็นโควิด 19 เพิ่มสูงกว่าประชากรทั่วไป⁵

ปฏิกิริยาระหว่างเชื้อ SARS-CoV-2 และเชื้อเอชไอวี

เชื้อ SARS-CoV-2 ซึ่งเป็นสาเหตุของโควิด 19 นั้นทำให้ระดับเซลล์เม็ดเลือดขาวลิมโฟไซต์ของผู้ติดเชื้อต่ำลงโดยเฉพาะเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีสี่ จึงเสริมผลของการมีระดับเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีสี่ที่ต่ำในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อมานาน และยังไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี ผลดังกล่าวทำให้การกำจัดเชื้อ SARS-CoV-2 เป็นไปได้ช้าลง อาจทำให้โควิด 19 มีการดำเนินโรคที่รุนแรงมากขึ้น และเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ติดเชื้อไวรัสทั้งสองนี้ นอกจากนี้ การติดเชื้อ SARS-CoV-2 ยังกระตุ้นทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ proinflammatory cytokine หลายชนิดนำไปสู่การอักเสบ ภาวะเลือดแข็งตัวง่าย และภาวะลิ่มเลือดแข็งตัวในอวัยวะต่าง ๆ ซึ่งอาจเสริมฤทธิ์ของการกระตุ้นการเกิดลิ่มเลือดจากภาวะการอักเสบเรื้อรังที่เกิดจากการติดเชื้อเอชไอวีอยู่แล้ว ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นโควิด 19 จึงอาจมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากภาวะลิ่มเลือดแข็งตัวได้ง่ายขึ้น⁶

ลักษณะทางคลินิก และผลการรักษาโควิด 19 ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี

ในการศึกษาส่วนใหญ่ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี และมีการกดเชื้อเอชไอวีได้ดีแล้วก่อนจะป่วยเป็นโควิด 19^1,7-9 ผู้ที่เป็นโควิด 19 นี้มีค่ากลางของอายุอยู่ที่ 40 – 60 ปี เป็นผู้ชายในสัดส่วนมากกว่าผู้หญิง และมักมีโรคประจำตัวอื่น ๆ ร่วมซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโควิด 19 เช่น โรคอ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูงและไตเรื้อรัง เป็นต้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการน้อยถึงปานกลาง โดยอาการที่พบบ่อย ได้แก่ ไข้ ไอ และหอบเหนื่อยหรือหายใจลำบาก ส่วนอาการอื่น ๆ เช่น จมูกไม่ได้กลิ่น ลิ้นรับรสผิดปกติไป ปวดเมื่อยตามตัว หรือท้องเสียนั้นพบได้ไม่ต่างจากประชากรทั่วไปที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี การศึกษาวิจัยหนึ่งที่ทำในช่วงปี พ.ศ. 2563 ซึ่งมีผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นโควิด 19 286 คน โดยผู้ป่วยร้อยละ 94 ได้รับยาต้านเอชไอวี และร้อยละ 88 สามารถกดเชื้อเอชไอวีได้ พบว่า ปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตจากโควิด 19 ได้แก่ อายุที่มาก โรคปอดเรื้อรัง โรคความดันโลหิตสูง และจำนวนเม็ดเลือดขาวซีดีสี่ที่ต่ำ¹⁰ อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยอีกการศึกษาหนึ่งซึ่งเป็นการศึกษาแบบ propensity matched cohort เปรียบเทียบผลการรักษาระหว่างผู้ป่วยโควิด 19 ที่ติดเชื้อเอชไอวี 404 คนกับผู้ป่วยโควิด 19 ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี จำนวน 49,763 คน พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันในแง่อัตราการเสียชีวิตระหว่างสองกลุ่ม เมื่อมีการจับคู่ตัวแปรอื่น ๆ ได้แก่ ค่าดัชนีมวลกาย โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคปอดเรื้อรัง โรคไตเรื้อรัง เชื้อชาติภาวะการติดนิโคติน และเพศแล้ว¹¹ ผลการศึกษาวิจัยในปี พ.ศ. 2563 นี้ จึงยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัดว่า การติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโควิด 19 หรือไม่ จนกระทั่งในปี พ.ศ. 2564 การศึกษาแบบ meta-analysis ที่มีจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นโควิด 19 มากกว่า 500,000 คน จาก 5 การศึกษา พบว่า การติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโควิด 19 เท่ากับ 1.96 เท่า และในกลุ่มผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล การติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโควิด 19 1.6 เท่าด้วย¹² ผลการศึกษาดังกล่าวสอดคล้องกับผลการศึกษาจากอีกการศึกษาหนึ่งที่รวบรวมข้อมูลจาก WHO Global Clinical Platform ในช่วงปี พ.ศ. 2563 – 2564 จาก 24 ประเทศทั่วโลก และมีผู้ติดเชื้อเอชไอวี ทั้งหมด 15,552 ราย โดยการศึกษานี้ พบว่า การติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มความเสี่ยงต่อการป่วยที่รุนแรง และการเสียชีวิตในโรงพยาบาลจากโควิด 19 (odds ratio 1.13 และ 1.30 ตามลำดับ) เช่นเดียวกับปัจจัยอื่น ๆ ได้แก่ อายุที่มากกว่า 65 ปี เพศชาย โรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง¹³ จากผลการศึกษาที่กล่าวมานี้ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ยังไม่ได้รับยาต้านเอชไอวี และมีระดับเม็ดเลือดขาวซีดีสี่ที่ต่ำจึงมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโควิด 19 ที่รุนแรง และเสียชีวิต ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาโควิด 19 ที่เหมาะสมโดยเร็ว และมีการติดตามดูแลใกล้ชิด ทั้งนี้ แนวทางการรักษาโควิด 19 ในผู้ที่ติดเชื้อและไม่ติดเชื้อเอชไอวีนั้นไม่แตกต่างกัน

ผลของยาต้านเอชไอวีต่อโควิด 19

ยาต้านเอชไอวีกลุ่ม protease inhibitor บางตัวมีฤทธิ์ในการยับยั้งกระบวนการสร้าง replicase complex จาก polyprotein ของเชื้อ SARS-CoV-2 ซึ่งเป็นกระบวนการสำคัญในการแบ่งตัวของไวรัส การศึกษาในห้องปฏิบัติการพบว่า ยา lopinavir/ritonavir สามารถยับยั้งเชื้อ SARS-CoV และ MERS-CoV ได้ แต่การศึกษาวิจัยในคนทั้งที่เป็นรายงานผู้ป่วย การศึกษาแบบสังเกตการณ์ และการศึกษาแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม พบว่า lopinavir/ritonavir ไม่มีประโยชน์ทางคลินิกในการรักษาโควิด 19⁶ อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาเดียวจากประเทศจีนที่ พบว่า ยา lopinavir/ritonavir อาจช่วยลดระยะเวลาการรักษาตัวในแผนกเวชบำบัดวิกฤตได้¹⁴ ส่วนยา darunavir/ritonavir นั้นแม้จะเป็น protease inhibitor เหมือนกัน แต่ไม่มีฤทธิ์ในการยับยังเชื้อ SARS-CoV-2 ยาต้านเอชไอวีอีกหนึ่งตัวที่มีฤทธิ์ยับยั้งเชื้อ SARS-CoV-2 ในห้องปฏิบัติการ คือ tenofovir ด้วยกลไกที่ไม่ทราบแน่ชัด อย่างไรก็ตาม การศึกษาที่เป็นรายงานผู้ป่วย และการศึกษาที่ติดตามไปข้างหน้าหลายการศึกษาไม่พบว่า ยา tenofovir สามารถป้องกันการติดเชื้อ หรือมีประโยชน์ทางคลินิกในการรักษาโควิด 19^2,6,9

ผลกระทบของโควิด 19 ต่อการดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวี

องค์การอนามัยโลกคาดการณ์ว่า การระบาดของโควิด 19 จะส่งผลกระทบต่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีประมาณ 17.7 ล้านคนทั่วโลก และส่งผลให้อัตราการเสียชีวิตในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่อยู่ในประเทศที่มีรายได้ต่ำ และรายได้ปานกลางเพิ่มสูงขึ้นร้อยละ 10 ในช่วง 5 ปีต่อจากนี้ ซึ่งเป็นผลมากจากการถูกกักตัว การ lock down การจำกัดการเดินทางและการขนส่งการขาดแคลนยาต้านเอชไอวี และการโยกย้ายทรัพยากรต่าง ๆ มาใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด 19¹⁵ การระบาดของโควิด 19 ยังส่งผลต่อการดูแลสุขภาพในด้านอื่น ๆ ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่ การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน การให้วัคซีนป้องกันโรคอื่น ๆ การรักษาทางทันตกรรม การรักษาโรคที่ไม่ติดต่อ การวางแผนครอบครัว การผ่าตัด และการวินิจฉัยและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ทั้งนี้ แนวทางที่อาจนำมาใช้เพื่อบรรเทาผลกระทบเหล่านี้ ได้แก่ การจ่ายยาต้านเอชไอวีไปครั้งละหลายเดือนมากขึ้น การใช้ telemedicine การมีสายด่วนให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้โทรปรึกษาโดยไม่มีค่าใช้จ่าย การกระจายหน่วยเก็บสิ่งส่งตรวจและส่งยาต้านเอชไอวีไปในชุมชน และการบริหารจัดการให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีสามารถไปรับการรักษาและรับยาต้านเอชไอวีได้ต่อเนื่องที่สถานพยาบาลอื่น ๆ ที่สะดวกโดยมีการรักษาความลับ และความเป็นส่วนตัวที่เหมาะสม

การฉีดวัคซีนป้องกันโควิด 19 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

ข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิผลของวัคซีนป้องกันโควิด 19 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีจำกัดเนื่องจากจำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่น้อยที่เข้าการศึกษาวิจัยเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี แต่โดยรวมในทุกการศึกษาวิจัยไม่พบผลข้างเคียงจากวัคซีนป้องกันโควิด 19 ที่เพิ่มสูงขึ้นในผู้ติดเชื้อเอชไอวี (ตาราง)¹⁶ ในการศึกษาวิจัยย่อยที่ศึกษาความปลอดภัย และการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของวัคซีน ChAdOX1 nCoV-19 (AZD1222) ซึ่งมีผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดมีระดับเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีสี่มากกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร และระดับเอชไอวีในเลือดน้อยกว่า 50 ก๊อบปี้ต่อมิลลิลิตร พบว่า ระดับภูมิคุ้มกัน anti-spike IgG ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีขึ้นได้ดี และไม่แตกต่าง จากผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีเมื่อติดตามไปถึงวันที่ 5⁶ หลังการฉีดวัคซีน เช่นเดียวกับผลข้างเคียงเฉพาะที่ และทั่วร่างกายที่ไม่แตกต่างกัน¹⁷

ตารางชนิดของวัคซีนป้องกันโควิด-19 และผลการศึกษาในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

เนื่องจากผู้ติดเชื้อเอชไอวีเป็นกลุ่มที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคที่รุนแรง และการเสียชีวิตจากโควิด 19 กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข จึงแนะนำให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้ารับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด 19 ทุกรายโดยไม่ต้องคำนึงถึงระดับเซลล์เม็ดเลือดขาวซีดีสี่ และสามารถรับวัคซีนที่มีให้ใช้ได้ทุกชนิด อย่างไรก็ตาม หากผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีอาการเจ็บป่วยที่เกี่ยวเนื่องกับโรคติดเชื้อฉวยโอกาส หรือโรคอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางก่อนเข้ารับการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด 19 เพื่อความปลอดภัย

เอกสารอ้างอิง

1. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA 2020; 323: 2052 – 2059.
2. Vizcarra P, Pérez-Elías MJ, Quereda C, Moreno A, Vivancos MJ, Dronda F, et al. Description of COVID-19 in HIV-infected individuals: a single-centre, prospective cohort. Lancet HIV 2020; 7: e554 – e564.
3. Guo W, Ming F, Dong Y, Zhang Q, Zhang X, Mo P, et al. A survey for COVID-19 among HIV/AIDS patients in two districts of Wuhan. SSRN: China; 2020.
4. Ssentongo P, Heilbrunn ES, Ssentongo AE, Advani S, Chinchilli VM, Nunez JJ, et al. Epidemiology and outcomes of COVID-19 in HIV-infected individuals: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2021; 11:6283.
5. Park LS, Rentsch CT,Sigel K, Rodriguez-Barradas M, Brown ST, Goetz MB, et al. COVID-19 in the largest US HIV cohort. In: the 23rd International AIDS Society Conference 2020, Abstract LBPEC23.
6. Gatechompol S, Avihingsanon A, Putcharoen O, Ruxrungtham K, Kuritzkes DR. Share COVID-19 and HIV infection co-pandemics and their impact: a review of the literature. AIDS Res Ther 2021; 18: 28.
7. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; 382: 1708 – 1720.
8. Ho HE, Peluso MJ, Margus C, Matias Lopes JP, He C, Gaisa MM, et al. Clinical outcomes and immunologic characteristics of Coronavirus Disease 2019 in people with human immunodeficiency virus. J Infect Dis 2021; 223: 403 – 408.
9. Shalev N, Scherer M, LaSota ED, Antoniou P, Yin MT, Zucker J, et al. Clinical characteristics and outcomes in people living with human immunodeficiency virus hospitalized for Coronavirus Disease 2019. Clin Infect Dis 2020; 71: 2294 – 2297.
10. Dandachi D, Geiger G, Montgomery MW, Karmen-Tuohy S, Golzy M, Antar AAR, et al. Characteristics, comorbidities, and outcomes in a multicenter registry of patients with HIV and Coronavirus Disease-19. Clin Infect Dis 2020 Sep 9 doi: 10.1093/cid/ciaa1339. [Online ahead of print].
11. Hadi YB, Naqvi SFZ, Kupec JT, Sarwari AR. Characteristics and outcomes of COVID-19 in patients with HIV: a multicentre research network study. AIDS 2020; 34: F3 – F8.
12. Mellor MM, Bast AC, Jones NR, Roberts NW, Ordóñez-Mena JM, Reith AJM, et al. Risk of adverse coronavirus disease 2019 outcomes for people living with HIV. AIDS 202; 35: F1 – F10.
13. Bertagnolio S, Thwin SS, Silva R, Ford N, Baggaley R, Vitoria M, et al. Clinical characteristics and prognostic factors in people living with HIV hospitalized with COVID-19: findings from the WHO Global Clinical Platform. In: International AIDS Society HIV Science Conference 2021, Abstract PEBLB20.
14. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe COVID-19. N Engl J Med 2020; 382: 1787 – 1799.
15. World Health Organization. Disruption in HIV, hepatitis and STI services due to COVID-19 2020. Available at: https://www.who.int/docs/default-source/hiv-hq/disruption-hivhepatitis-sti-services-due-to-covid19.pdf?sfvrsn=5f78b742_6. Accessed 24 August 2021.
16. Zembe L. COVID-19 vaccines efficacy and safety in PLHIN and at risk populations. UNAIDS April 2021.
17. Frater J, Ewer KJ, Ogbe A, Pace M, Adele S, Adland E, et al. Safety and immunogenicity of the ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) vaccine against SARS-CoV-2 in HIV infection: a single-arm substudy of a phase 2/3 clinical trial. Lancet HIV 2021; 8: e474 – e485.