โรคเลปโตสไปโรซิส (leptospirosis)

  นพ. พชร พารักษา
  สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
  คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ศ. ดร. นพ. ชุษณา สวนกระต่าย
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

บทนำ

โรคเลปโตสไปโรซิส เป็นโรคของสัตว์ที่สามารถติดต่อมาสู่คน (zoonotic disease) เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดสไปโรขีต (spirochetes) genus Leptospira ที่ก่อโรค สามารถพบทุกประเทศทั่วโลกโดยเฉพาะ ประเทศที่อยู่ในเขตร้อน โรคเลปโตสไปโรซิสก่ออาการหลากหลายขึ้นกับชนิดของ serovars และปริมาณเชื้อที่ได้รับ การติดเชื้อมีได้ตั้งแต่ไม่ปรากฏอาการ มีอาการอย่างอ่อน อาการรุนแรง หรือถึงขั้นเสียชีวิต

สาเหตุ

โรคเลปโตสไปโรซิสเกิดจากการติดเชื้อ Leptospira โดยชื่อ Leptospira มาจาก leptos (fine, thin) ในภาษากรีกรวมกับคำว่า spira (coiled) ในภาษาลาติน เชื้อ Leptospira ถูกค้นพบครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 1907 จากชิ้นเนื้อของไตของผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเสียชีวิตจากโรค yellow fever¹ ปัจจุบันจากการศึกษาโดยใช้วิธี DNA hybridization พบเชื้อ Leptospira มากกว่า 20 species โดยสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม^{2, 3} ได้แก่

1. Pathogenic Leptospira: L. interrogans, L. kirschneri, L.noguchii, L. borgpetersenii, L. santarosai, L. weilii, L. alexanderi, L. alstonii, L. meyeri, L. wolffii, L. kmetyi
2. Opportunistic (Indeterminate) Leptospira: L. inadai, L.fainei, L. broomii, L. licerasiae
3. Saprophytic Leptospira: L. wolbachii, L. biflexa, L. vanthielii,L. terpstrae, L. yanagawae, L. idonii
   ในปัจจุบันพบว่า เชื้อเลปโตสไปโรซิสชนิดก่อโรค (pathogenic Leptospira) เหล่านี้มีมากกว่า 250 serovarieties ในปัจจุบันการเรียกชื่อเชื้อ Leptospira นั้นเรียกชื่อตามหลักเกณฑ์ของ the International Union of Microbiological Societies โดยเรียกชื่อ genus ตามด้วย ชื่อ species และตามด้วยชื่อ serovar ตัวอย่างเช่น Leptospira interrogans serovar Australis เป็นต้น³ เชื้อ Leptospira มีรูปร่างเป็นแท่งเกลียวสว่าน มีเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.1 ไมครอน ยาว 6 – 20 ไมครอน โดยทั่วไปปลายทั้ง 2 ด้าน หรือด้านใดด้านหนึ่งมีการโค้งงอลักษณะคล้ายตะขอ สามารถย้อมติดสีแกรมลบ (Gram-negative) เคลื่อนไหวรวดเร็วโดยการหมุนตัว⁴

ระบาดวิทยาและการติดต่อ

เชื้อ Leptospira สามารถพบได้ทั่วไปตามสิ่งแวดล้อม โดยสามารถพบได้ทั่วโลก ยกเว้น ในทวีปแอนตาร์กติกา (Antarctica) สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมสำหรับการอยู่อาศัยของเชื้อ Leptospira คือ บริเวณที่มีความชื้นสูง มีความเป็นกรด – ด่างปานกลาง (pH 6.9 – 7.4) โดยสิ่งแวดล้อมที่สามารถพบเชื้อได้บ่อย คือ อ่างเก็บน้ำ ทะเลสาบ บ่อน้ำ แอ่งน้ำ เป็นต้น มีการประมาณการว่ามีผู้ป่วยด้วยโรคเลปโตสไปโรซิสทั่วโลกประมาณ 1.03 ล้านคนต่อปี และในจำนวนนี้มี 58,900 คนที่เสียชีวิต⁵ สำหรับสถานการณ์ของโรคเลปโตสไปโรซิสในประเทศไทยนั้น พบว่า โรคเลปโตสไปโรซิสถูกพบว่าเป็นสาเหตุของกลุ่มอาการไข้เฉียบพลันที่ไม่ทราบสาเหตุ (acute febrile illness) ถึงร้อยละ 36.9⁶ จากข้อมูลของสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม พ.ศ. 2560 ถึง 3 ธันวาคม พ.ศ. 2560 พบผู้ป่วย 3,156 ราย จาก 66 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 4.82 ต่อแสนประชากร เสียชีวิต 57 ราย คิดเป็นอัตราการเสียชีวิต 0.09 ต่อแสนประชากร อัตราส่วน เพศชายต่อเพศหญิง 1 : 0.23 กลุ่มอายุที่พบมากที่สุด 3 อันดับแรก เรียงตามลำดับ คือ 45 – 54 ปี (ร้อยละ 22.88) 35 – 44 ปี (ร้อยละ 18.73) และ 55 – 64 ปี (ร้อยละ 17.55)⁷ โดยเชื้อ Leptospira มีรายงานการพบในทวีปเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ รวมถึงประเทศไทย ได้แก่ L. borgpetersenii L. interrogans L. kirschneri L.weilli L. alstonii L. kmetyi L. wolffii L. meyeri และ L. idonii^{8, 9, 10}

สำหรับการติดต่อของโรคเลปโตสไปโรซิสนั้น เกิดขึ้นโดยคนติดโรคจากการสัมผัสโดยตรงกับปัสสาวะของสัตว์นำโรคที่มีเชื้อ หรือสัมผัสโดยอ้อมกับน้ำหรือดินที่ปนเปื้อนเชื้อ สัตว์ที่เป็นแหล่งรังโรคมีทั้งสัตว์ป่า เช่น กระรอก กวาง สุนัขจิ้งจอก และสัตว์เลี้ยงต่าง ๆ เช่น สุกร หนู สุนัข โค กระบือ และแมว เป็นต้น นอกจากการสัมผัสกับปัสสาวะของสัตว์แล้วยังพบว่า เชื้ออาจเข้าร่างกายโดยการกินอาหารหรือน้ำ หรือการหายใจเอาละอองจากของเหลวที่ปนเปื้อนเชื้อเข้าไป แต่พบได้น้อย⁴

ระยะฟักตัวของโรค

โดยเฉลี่ยประมาณ 10 วัน (อยู่ในช่วง 5 – 14 วัน)⁴

ลักษณะทางคลินิก

โรคเลปโตสไปโรซิส มีอาการและอาการแสดงออกได้หลากหลาย ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งไม่มีอาการทางคลินิก (subclinical infection) ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกแบ่งเป็น 2 ระยะ⁴ ได้แก่

1. Septicemic phase
   เป็นระยะ 5 – 7 วันแรกของการดำเนินโรคซึ่งสามารถแยกเชื้อ Leptospira ได้จากเลือดและน้ำไขสันหลัง (cerebrospinal fluid) ผู้ป่วยจะมีอาการไข้สูงแบบทันทีทันใด (38 – 40 องศาเซลเซียส) ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ (myalgia) มากโดยเฉพาะกล้ามเนื้อหลัง น่อง และต้นคอ และมีคลื่นไส้ อาเจียน อาการตาแดง ซึ่งเป็นผลจากการที่เส้นเลือดในเยื่อบุตาขยายตัว (conjunctival suffusion) มักพบใน 3 วันแรกของโรค และเป็นอยู่ได้นานถึง 1 สัปดาห์ อาจพบมีอาการคอแข็ง (stiffness of neck) ความดันโลหิตตกการตรวจร่างกายอื่นที่อาจพบได้แต่ไม่บ่อย ได้แก่ ผื่น คอแดง ต่อมน้ำเหลืองโต ตับม้ามโต
2. Immune phase
   ในรายที่อาการไม่รุนแรงหลังจากมีไข้ประมาณ 1 สัปดาห์จะมีช่วงที่ไข้ลงประมาณ 1 – 2 วัน แล้วกลับมีไข้ขึ้นใหม่เข้าสู่ระยะที่สองนี้ ทำให้ไข้มีลักษณะเป็น biphasic ระยะนี้ผู้ป่วยมักมีอาการปวดหัว ซึ่งไม่ค่อยตอบสนองต่อการกินยาแก้ปวด อาจมีอาการสับสน (delirium) ไข้ต่ำ ๆ คลื่นไส้ อาเจียน เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (aseptic meningitis) ม่านตาอักเสบ (uveitis) ผื่น หน้าที่การทำงานของตับผิดปกติ (hepatic dysfunction) หน้าที่การทำงานของไตผิดปกติ (renal dysfunction) กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocaditis) เกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) ค่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy) โดยผู้ป่วยที่มีทั้งหน้าที่การทำงานของตับและไตผิดปกติ จะมีชื่อเรียกกลุ่มอาการจำเพาะนี้ว่า Weil’s disease สำหรับผู้ป่วยซึ่งมีอาการรุนแรงอาจจะมีไข้สูงลอย และมีอาการ หรืออาการแสดงของระยะนี้ตั้งแต่ปลายสัปดาห์แรกของโรค โดยไม่มีช่วงที่ไข้ลดลง ระยะนี้อาจกินเวลาตั้งแต่ 4 ถึง 30 วัน จะตรวจพบเชื้อในเลือดและน้ำไขสันหลังได้ใน 1 – 2 วันแรกของระยะนี้เท่านั้น หลังจากนั้นจะตรวจพบเชื้อได้ในปัสสาวะโดยเชื้อมักจะออกมาในปัสสาวะนาน 1 – 3 สัปดาห์

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซิสมีด้วยกัน 2 วิธี ได้แก่

1. Direct detection methods
   การตรวจพบเชื้อ Leptospira จากสิ่งส่งตรวจ เช่น เลือด ปัสสาวะ และน้ำไขสันหลัง เป็นต้น ด้วยกล้อง darkfield แต่อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่ค่อยได้รับความนิยมนักเนื่องจากมีความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) ค่อนข้างต่ำ (ความไว ร้อยละ 40.2 ความจำเพาะ ร้อยละ 61.5)¹¹ หรือตรวจหาโดยการเพาะเชื้อ Leptospira และการตรวจหา Leptospira DNA โดยวิธี polymerase chain reaction (PCR) สำหรับการตรวจหา Leptospira DNA ในปัจจุบันนั้นมียีน (genes) เป้าหมายสำหรับการตรวจอยู่หลายยีน เช่น gyrB, rrs (16SrRNA), secY, LipL32, ligA, และ ligB เป็นต้น¹² โดยการตรวจด้วยวิธี direct detection methods จะมีโอกาสพบเชื้อได้จากเลือดและน้ำไขสันหลังได้ภายใน 10 วันแรก นับจากวันที่เริ่มมีอาการทางคลินิก หลังจากนั้นควรเพาะเชื้อจากปัสสาวะซึ่งอาจพบเชื้อได้นานถึง 30 วันหลังจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการ^13,14 แต่อย่างไรก็ตาม การเพาะเลี้ยงเชื้อ Leptospira นั้นมีความแตกต่างจากเชื้อแบคทีเรียทั่วไป ใช้เวลานานและมีขั้นตอนที่ยุ่งยาก ส่วนการตรวจหาเชื้อโดยเทคนิค PCR แม้ว่าจะรวดเร็วและมีความไวสูง แต่ต้องอาศัยเครื่องมือราคาแพง และเจ้าหน้าที่ผู้ชำนาญการ จึงทำให้การตรวจด้วยวิธี direct detection methods นี้ไม่สามารถนำมาใช้อย่างแพร่หลายได้
   ตารางที่ 1 ยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาโรคเลปโตสไปโรซิส
   
   
2. Indirect detection methods
   ดังที่กล่าวมาถึงข้อจำกัดของการตรวจหาเชื้อแบบ direct detection methods จึงได้มีการนำวิธีการตรวจทาง serology เพื่อตรวจหา antibody ต่อเชื้อ Leptospira เข้ามาใช้ในการวินิจฉัยโรคเลปโตสไปโรซิส โดยวิธีที่ถือเป็น gold standard ในปัจจุบัน คือ microscopic agglutination test (MAT) โดยพบว่า การตรวจด้วยวิธีการนี้มีค่าความไว ร้อยละ 90 และความจำเพาะ มากกว่าร้อยละ 90 โดยค่าที่ใช้ในการวินิจฉัย คือ มีการเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 4 เท่า (fourfold rising) ของ MAT titer ของสิ่งส่งตรวจจาก acute phase และ convalescent phase หรือมีค่า MAT titer มากกว่าหรือเท่ากับ 1 : 800 จากการเจาะเลือดหนึ่งครั้งร่วมกับมีอาการที่เข้าได้กับโรคเลปโตสไปโรซิส¹⁵ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการตรวจด้วยวิธี MAT ก็ยังคงมีข้อจำกัดอยู่ คือ กรณีที่เชื้อ Leptospira ที่ผู้ป่วยได้รับมามี strains ของ serovars ไม่ตรงกับ strains ของ serovars ใน MAT panel ก็อาจจะทำให้มีผลการตรวจเป็นค่าลบลวง (false negative) ได้¹⁶ สำหรับการตรวจทาง serology อื่นที่สามารถใช้ได้ เช่น IgM–enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) Latex agglutination test Lateral flow test และ immunochromatographic assay เป็นต้น^{15, 17}

การรักษา

ประกอบไปด้วยการรักษาจำเพาะ (specific therapy) และการรักษาตามอาการ (supportive therapy) โดยการรักษาที่จำเพาะนั้น คือ การให้ยาปฏิชีวนะดังตารางที่ 1 โดยระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะจะให้ทั้งหมดประมาณ 7 วัน สำหรับการรักษาตามอาการนั้น เช่น การให้ยาลดไข้ ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ หรือยาขับปัสสาวะถ้าผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกิน แล้วติดตามวัดปริมาณปัสสาวะเพื่อประเมินผลการรักษา และให้การรักษาโดยการฟอกไต เมื่อมีข้อบ่งชี้ในผู้ปวยที่มีภาวะไตวาย ในรายที่มีเลือดออกผิดปกติรักษาโดยการให้สารประกอบของเลือดทดแทน และในผู้ป่วยที่มีภาวะการหายใจล้มเหลวต้องได้รับการใส่เครื่องช่วยหายใจอย่างทันท่วงที เป็นต้น^4,18

การป้องกัน

การป้องกันโรคเลปโตสไปโรซิสที่สำคัญที่สุด คือ หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับสัตว์ที่มีโอกาสที่จะมีติดเชื้อ และหลีกเลี่ยงการสัมผัสดินหรือน้ำที่อาจมีการปนเปื้อนกับปัสสาวะของสัตว์ที่มีการติดเชื้อ แต่ในกรณีที่ไม่สามารถหลีกเลี่ยงการสัมผัสสิ่งเหล่านี้ได้พิจารณาให้การป้องกันด้วยการรับประทานยา (chemophophylaxis) doxycycline ขนาด 200 มิลลิกรัม สัปดาห์ละ 1 ครั้ง^4,19

เอกสารอ้างอิง

1. Stimson AM. “Note on an organism found in yellow-fever tissue”. Public Health Reports. 1907; 22: 541.
2. Brenner DJ, Kaufmann AF, Sulzer KR, Steigerwalt AG, Rogers FC, Weyant RS. “Further determination of DNA relatedness between serogroups and serovars in the family Leptospiraceae with a proposal for Leptospira alexanderi sp. nov. and four new Leptospira genomospecies”. Int. J. Syst. Bacteriol. 1999; 49: 839 – 58.
3. Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN, Matthias MA, Diaz MM, Lovett MA, et al. “Leptospirosis: a zoonotic disease of global importance”. The Lancet Infectious Diseases. 2003; 3: 757 – 71.
4. Haake DA, Levett PN. Leptospira Species (Leptospirosis). In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Eighth Edition. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2015.
5. Costa F, Hagan José, Calcagno J, Kane M, Torgerson PR, Matinez-Silveira MS, et al. Global Morbidity and Mortality of Leptospirosis: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis. 2015; 9: e3898.
6. Suttinont C, Losuwanaluk K, Niwatayakul K, Hoontrakul S, Intaranongpai W, Silpasakorn S, et al. Causes of acute, undifferentiated, febrile illness in rural Thailand: results of a prospective observational study. Ann Trop Med Parasitol. 2006; 100: 363 – 70.
7. ข้อมูลรายงานการเฝ้าระวังโรคเลปโตสไปโรซิส ในประเทศไทย พ.ศ. 2560 สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข.
8. Cosson JF, Picardeau M, Mielcarek M, Tatard C, Chaval Y, Suputtamongkol Y, et al. Epidemiology of leptospira transmitted by rodents in southeast Asia. PLoS Negl Trop Dis. 2014; 8: e2902.
9. Kurilung A, Chanchaithong P, Lugsomya K, Niyomtham W, Wuthiekanun V, Prapasarakul N. Molecular detection and isolation of pathogenic Leptospira from asymptomatic humans, domestic animals and water sources in Nan province, a rural area of Thailand. Res Vet Sci. 2017; 115: 146 – 154.
10. Chaiwattanarungruengpaisan S, Suwanpakdee S, Sangkachai N, Chamsai T, Taruyanon K, Thongdee M. Potential pathogenic Leptospira species isolated from waterfall in Thailand. Jpn J Infect Dis. 2017. doi: 10.7883/yoken.JJID.2017. 363.
11. Vijayachari P, Sugunan AP, Umapathi T, Sehgal SC. Evaluation of darkground microscopy as a rapid diagnostic procedure in leptospirosis. Indian J Med Res. 2001; 114: 54 – 58.
12. Woods K, Nic-Fhogartaigh C, Arnold C, Boutthasavong L, Phuklia W, Lim C, et al. A comparison of two molecular methods for diagnosing leptospirosis from three different sample types in patients presenting with fever in Laos. Clin Microbiol Infect. 2017. pii: S1198- 743X(17)30579-7.
13. Merien F, Baranton G, Perolat P. Comparison of polymerase chain reaction with microagglutination test and culture for diagnosis of leptospirosis. J Infect Dis 1995; 172: 281 – 285.
14. Brown PD, Gravekamp C, Carrington DG, van de Kemp H, Hartskeerl RA, Edwards CN, et al. Evaluation of the polymerase chain reaction for early diagnosis of leptospirosis. J Med Microbiol 1995; 43: 110 – 114.
15. World Health Organization: Human Leptospirosis: Guidance for Diagnosis, Surveillance and Control. Geneva: WHO, 2003.
16. Smythe LD, Wuthiekanun V, Chierakul W, Suputtamongkol Y, Tiengrim S, Dohnt MF, et al. The microscopic agglutination test (MAT) is an unreliable predictor of infecting Leptospira serovar in Thailand. Am J Trop Med Hyg. 2009; 81: 695 – 7.
17. Doungchawee G, Sutdan D, Niwatayakul K, Inwisai T, Sitthipunya A, Boonsathorn N, et al. Development and evaluation of an immunochromatographic assay to detect serum anti-leptospiral lipopolysaccharide IgM in acute leptospirosis. Sci Rep. 2017; 7: 2309.
18. Suputtamongkol Y, Niwattayakul K, Suttinont C, Losuwanaluk K, Limpaiboon R, Chierakul W, et al. An open, randomized, controlled trial of penicillin, doxycycline, and cefotaxime for patients with severe leptospirosis. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1417 – 24.
19. Chusri S, McNeil EB, Hortiwakul T, Charernmak B, Sritrairatchai S, Santimaleeworagun W, et al. Single dosage of doxycycline for prophylaxis against leptospiral infection and leptospirosis during urban flooding in southern Thailand: a non-randomized controlled trial. J Infect Chemother. 2014; 20: 709-15.