CIMjournal
ตัวอย่างผู้ป่วย

A young Thai male presented with generalized discrete pustules and papules on trunk and extremities for 1 week


นพ. พลากร พนารัตน์
ฝ่ายอายุรกรรม
โรงพยาบาลสมเด็จพระบรมราชเทวี ณ ศรีราชา สภากาชาดไทย

 

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 29 ปี อาชีพรับจ้าง ที่อยู่ จ.ชลบุรี

1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยรู้สึกมีไข้เป็น ๆ หาย ๆ ไม่หนาวสั่น โดยจะเป็นช่วงกลางคืน มีเหงื่อออกร่วมด้วย ทานอาหารได้น้อยลง ยังไม่มีอาการอื่น ๆ

1 สัปดาห์ต่อมา เริ่มมีอาการปวดท้องบริเวณด้านซ้ายร้าวไปหลังไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร หรือท่าทาง ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีถ่ายเหลว ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไม่มี ซื้อยาแก้ปวดท้องมาทาน ไม่ดีขึ้น

2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล อาการปวดท้องเป็นมากขึ้น เริ่มมีถ่ายเหลวเป็นน้ำปนมูกขาวใส วันละ 3 – 4 ครั้ง ครั้งละประมาณ 1 แก้วน้ำ ไม่มีถ่ายเป็นเลือด และ

1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล สังเกตเห็นมีตุ่มผื่นแดงคันเริ่มขึ้นบริเวณลำตัว จากนั้นผื่นกระจายมากขึ้นไปยังแขนขาทั้ง 2 ข้าง จึงมา รพ.

ผู้ป่วยเดิมมีโรคประจำตัวคือ HIV ได้รับการวินิจฉัยเมื่อ 9 เดือนที่ผ่านมา ร่วมกับ pulmonary tuberculosis (smear positive) เคยรักษาด้วยยาต้านวัณโรค แต่รักษาไม่ต่อเนื่อง และขาดการรักษาไป 2 เดือนจนต้องมา รพ. อีกครั้งด้วยอาการเหนื่อย ซึ่งวินิจฉัยว่าเป็นปอดอักเสบจากการติดเชื้อ Pneumocystis jirovecii ร่วมกับ CMV จึงได้รับการรักษาทั้ง co-trimoxazole และ ganciclovir พร้อมกับรักษาวัณโรคปอดอีกครั้ง ด้วยสูตรมาตรฐาน ตรวจเสมหะเชื้อวัณโรคครั้งนี้เป็นผลลบ และเมื่อนัดมาเริ่มยาต้านไวรัส ขณะนั้น CD4 40 cells/μL ทานแล้วมีอาการอาเจียน จึงได้หยุดทานยาเองไปทั้งยาต้านไวรัส และยาต้านวัณโรค ไม่เคยได้รับอุบัติเหตุ หรือผ่าตัดมาก่อน ผู้ป่วยสูบบุหรี่ 1 ซองต่อวัน และดื่มเบียร์ 1 ขวดต่อวัน นานกว่า 5 ปี ปัจจุบันเลิกแล้วเพราะเหนื่อย ทานได้น้อยลง

รูปที่ 1 รอยโรคผิวหนังของผู้ป่วย (ลำตัว)


Physical examination

Vital signs: Body temperature 39.6oC, Pulse rates 134 beat/min regular Blood pressure 111/60 mmHg, Respiratory rates 22/min
HEENT: moderately pale conjunctivae, icteric sclerae, oral candidiasis,
Skin: generalized discrete pustule and umbilicated papule at abdomen and both extremities as figure 1
Heart and lungs: unremarkable
Abdomen: mild distension, active bowel sound, soft, moderate tenderness at RUQ, liver 3 FB BRCM, Fist test positive, splenic dullness positive, no CVA tenderness ตรวจร่างกายระบบอื่น ๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ


ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น

  • CBC
    • Hb 8.7 g/dL, Hct 25.1%, MCV 76 fL
    • Platelet 276,000 cells/μL
    • WBC 40,060 cells/μL (N 95%, L 1.7%)
  • Blood chemistry.
    • BUN 41 mg/dL, Cr 1.65 mg/dL
    • Na 130 mEq/L, K 4.8 mEq/L, Cl 103 mEq/L, HCO3 20 mEq/L
    • Alb 2.4 g/dL, globulin 4.5 g/dL, TB 3.5 mg/dL, DB 2.3 mg/dL, AST 103, ALT 31 U/L, ALP 1,764 U/L, INR 1.33


Discussion

ผู้ป่วยรายนี้มีปัญหาคือ prolonged fever with abdominal pain with mucous diarrhea with diffuse skin lesion (umbilicated papules with pustules) ร่วมกับตรวจร่างกายมี hepatosplenomegaly บ่งชี้ว่า ผู้ป่วยน่าจะมีการติดเชื้อแบบแพร่กระจาย และการที่ผู้ป่วยรายนี้เป็น HIV infection ร่วมด้วย จึงสามารถวินิจฉัยแยกโรค การติดเชื้อในครั้งนี้ได้จากเชื้อก่อโรคหลายชนิด ได้แก่ tuberculosis, cryptococcosis, histoplasmosis, talaromycosis เป็นต้น จากประวัติเดิมที่เคยเป็น disseminated tuberculosis ที่ยังรักษาไม่ครบ เพราะขาดยาไป ทำให้การวินิจฉัยผู้ป่วยรายนี้จึงควรพิจารณาถึงภาวะ unresolved disseminated TB มากที่สุด โดยครั้งนี้คิดว่ามี organ involvement ได้แก่ skin, liver and spleen, large intestine โดยแพร่กระจายไปทางกระแสเลือด อย่างไรก็ตาม เนื่องจากยังมีเชื้อก่อโรคที่เป็นสาเหตุอื่นได้ จึงควรนำรอยโรคที่ผิวหนังซึ่งสามารถเก็บสิ่งส่งตรวจได้ง่ายที่สุดและเป็น non-invasive procedure ไปตรวจโดยตรง (direct examination) ก่อน ซึ่งทำได้ทันที และถ้าตรวจพบเชื้อก่อโรคจะได้พิจารณาให้ยาต้านจุลชีพได้เหมาะสมที่สุด ผู้ป่วยรายนี้เบื้องต้นได้นำรอยโรคจากผิวหนังไปย้อม Wright stain ซึ่งไม่พบ yeast-like organism ใด ๆ แต่พบเป็น slender-shaped bacilli ดังรูปที่ 2 จึงได้นำไปย้อม acid fast stain ต่อ และพบเป็น acid fast positive organisms ดังรูปที่ 3 จึงยืนยันการวินิจฉัยข้างต้นว่าเป็น disseminated tuberculosis และมี cutaneous involvement การที่มี hepatosplenomegaly และ diarrhea ก็น่าจะเป็นเชื้อก่อโรคเดียวกัน ซึ่งมีการส่งผลเพาะเชื้อสำหรับ M.tuberculosis ทั้งจากเลือดเสมหะ และอุจจาระไปแล้ว แต่สามารถเริ่มให้ยาต้านวัณโรคได้เลย และติดตามผลความไวต่อยาอีกครั้ง เพราะผู้ป่วยรายนี้เคยมีประวัติทานยารักษาวัณโรคไม่ต่อเนื่อง มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อวัณโรคดื้อยาได้ ผู้ป่วยรายนี้ได้เริ่มยาต้านวัณโรคเป็นสูตรมาตรฐาน และผลการตรวจเสมหะตรวจเจอ AFB smear และ PCR for M.tuberculosis positive (ซึ่งอาจเป็นเชื้อเดิมตั้งแต่รักษาตัวใน รพ. ครั้งที่แล้วก็ได้) ในที่สุดผลเพาะเชื้อเลือดก็ตรวจเจอ M.tuberculosis เช่นกัน แต่ยังไวต่อยาต้านวัณโรคขนานแรกทั้งหมด


รูปที่ 2
Wright stain จากรอยโรคที่ผิวหนัง 


Cutaneous tuberculosis

วัณโรคเป็นโรคที่เกิดได้กับหลายระบบอวัยวะในร่างกาย โดย pulmonary tuberculosis (วัณโรคปอด) จะพบได้มากที่สุด ส่วนวัณโรคนอกปอด (extra-pulmonary tuberculosis) สามารถพบได้ทั้งใน immunocompetent host และ immunocompromised host (พบได้มากกว่าและมักมีวัณโรคปอดร่วมด้วย) โดยอวัยวะที่พบบ่อย ได้แก่ เยื่อหุ้มปอด ต่อมน้ำเหลือง กระดูกและข้อ เยื่อหุ้มสมอง ทางเดินอาหาร เป็นต้น แต่วัณโรคของผิวหนัง (cutaneous tuberculosis) นั้นพบได้ไม่บ่อย (โดยเฉลี่ยน้อยกว่าร้อยละ 1 ของวัณโรคทั้งหมด ขึ้นกับประชากรที่นำมาศึกษา) ในสมัยก่อนจะมียาต้านวัณโรคจะพบมีอุบัติการณ์ของวัณโรคของผิวหนังมากกว่านี้ ทว่าตั้งแต่มีการใช้วัคซีน BCG และมีการใช้ยาต้านวัณโรคด้วยยาหลายขนานอย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้ความชุกของผู้ป่วยวัณโรคของผิวหนังลดลงไปช่วงระยะเวลาหนึ่ง และอุบัติการณ์กลับมาเพิ่มขึ้นอีกครั้งตั้งแต่เริ่มมีการระบาดของเชื้อไวรัส HIV และพบว่ามีเชื้อที่ดื้อต่อยาต้านวัณโรคมากขึ้น ทำให้เกิดวัณโรคในรูปแบบต่าง ๆ ที่หลากหลายมากขึ้น แม้กระทั่งวัณโรคของผิวหนังเองยังมีการแบ่งประเภทมากมาย และมีหลายระบบทั้งแบ่งตามวิธีของการได้รับเชื้อ หรือปริมาณของเชื้อ รวมทั้งมีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอด ดังในตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1 การแบ่งชนิดของวัณโรคผิวหนัง


รูปที่ 3 Acid fast stain จากรอยโรคที่ผิวหนัง


สำหรับผู้ป่วยที่มีภิมคุ้มกันบกพร่องอย่างเช่น AIDS ก็จะแสดงเป็นกลุ่มอาการ acute hematogenous dissemination โดยรอยโรคผิวหนังจะเป็น multiple papules and pustules (ดังเช่นผู้ป่วยรายนี้) บางครั้งอาจแสดงรอยโรคเป็น umbilicated lesion ได้เหมือนกลุ่มโรค disseminated fungal infection จึงมีความจำเป็นต้องตรวจหาเชื้อก่อโรคเพื่อการรักษาที่ถูกต้อง ทั้งวิธีการย้อมโดยตรงการเพาะเชื้อ หรือวิธีทางอณูชีวโมเลกุล สำหรับการตรวจทางพยาธิวิทยานั้น อาจไม่พบ granulomatous inflammation อย่างในวัณโรคปกติ เพราะภูมิคุ้มกันชนิดพึ่งเซลล์ (cell-mediated immunity; CMI) จะบกพร่องในผู้ป่วย AIDS แต่อาจจะพบเป็น microabscesses และมีเซลล์เป็น neutrophil เด่นแทนได้ ร่วมกับพบตัวเชื้อวัณโรคจำนวนมาก การวินิจฉัยวัณโรคผิวหนังจึงสำคัญที่ความสงสัยจากรอยโรคที่ผิวหนังและที่อวัยวะอื่น ๆ ร่วมกันกับปัจจัยเสี่ยงเรื่องความบกพร่องของภูมิคุ้มกัน ในแง่ของการรักษานั้นไม่แตกต่างจากวัณโรคทั่วไป คือ ใช้ยาสูตรมาตรฐาน (2HRZE/4HR) ระยะเวลา 6 เดือนเช่นกัน

 

 เอกสารอ้างอิง

  1. Barbagallo, J., Tager, P., Ingleton, R. et al. Am J Clin Dermatol (2002) 3: 319.
  2. José Francisco García-Rodríguez et al, Enferm Infecc Microbiol Clin 2011;29:502-9.
  3. Hill M, Sanders C. 2017. Cutaneous Tuberculosis. Microbiol Spectrum 5(1).

เราใช้คุกกี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพ และประสบการณ์ที่ดีในการใช้เว็บไซต์ของคุณ คุณสามารถศึกษารายละเอียดได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และสามารถจัดการความเป็นส่วนตัวเองได้ของคุณได้เองโดยคลิกที่ ตั้งค่า

Privacy Preferences

คุณสามารถเลือกการตั้งค่าคุกกี้โดยเปิด/ปิด คุกกี้ในแต่ละประเภทได้ตามความต้องการ ยกเว้น คุกกี้ที่จำเป็น

ยอมรับทั้งหมด
Manage Consent Preferences
  • คุกกี้ที่จำเป็น
    Always Active

    ประเภทของคุกกี้มีความจำเป็นสำหรับการทำงานของเว็บไซต์ เพื่อให้คุณสามารถใช้ได้อย่างเป็นปกติ และเข้าชมเว็บไซต์ คุณไม่สามารถปิดการทำงานของคุกกี้นี้ในระบบเว็บไซต์ของเราได้

  • คุกกี้เพื่อการวิเคราะห์

    คุกกี้ประเภทนี้จะทำการเก็บข้อมูลการใช้งานเว็บไซต์ของคุณ เพื่อเป็นประโยชน์ในการวัดผล ปรับปรุง และพัฒนาประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ ถ้าหากท่านไม่ยินยอมให้เราใช้คุกกี้นี้ เราจะไม่สามารถวัดผล ปรับปรุงและพัฒนาเว็บไซต์ได้

  • คุกกี้เพื่อปรับเนื้อหาให้เข้ากับกลุ่มเป้าหมาย

    คุกกี้ประเภทนี้จะเก็บข้อมูลต่าง ๆ รวมทั้งข้อมูลส่วนบุคคลเกี่ยวกับตัวคุณ เพื่อเราสามารถนำมาวิเคราะห์ และนำเสนอเนื้อหา ให้ตรงกับความเหมาะสมกับความสนใจของคุณ ถ้าหากคุณไม่ยินยอมเราจะไม่สามารถนำเสนอเนื้อหาและโฆษณาได้ไม่ตรงกับความสนใจของคุณ

บันทึก