Acute myocarditis and other complications of influenza

พญ. กวิตา ตรีเมธา
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

  ศ. พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ
  หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

ในเดือนตุลาคม พ.ศ. 2561 ที่ผ่านมา ที่จังหวัดสระบุรี มีรายงานผู้ป่วยเด็กอายุ 5 – 7 ปี มีอาการไข้ ไอ ปวดเมื่อย อาเจียน บางรายมีอาการถ่ายเหลวได้รับการวินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (acute myocarditis) ทั้งหมด 4 ราย มี 1 รายเสียชีวิต อีก 3 รายได้รับการรักษาและกลับบ้านได้ตามปกติ หลังจากตรวจสืบค้นเพิ่มเติม พบว่า ผู้ป่วย 3 รายที่รอดชีวิต ติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A H1N1 2009 ผู้ป่วยทุกรายรวมถึงผู้ที่เสียชีวิตร่วมเล่นด้วยกันอย่างใกล้ชิดทั้งที่โรงเรียน ในชุมชน และบ่อน้ำใกล้บ้าน ทุกรายไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค ได้สรุปสาเหตุสำคัญในการระบาดครั้งนี้ว่า น่าจะเกิดจากการติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ สายพันธุ์ A H1N1 2009 และก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (acute myocarditis)

โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Acute myocarditis)

มีอาการและอาการแสดง ค่อนข้างหลากหลาย เป็นได้ตั้งแต่อาการเหนื่อยหอบเล็กน้อย หรืออาการเจ็บหน้าอก ไปจนถึงหัวใจล้มเหลว ช็อก และเสียชีวิตได้ นอกจากนี้ โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบยังอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวตามมา ได้แก่ โรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (dilated cardiomyopathy with chronic heart failure) เกิดได้จากหลายสาเหตุทั้งจากการติดเชื้อ และไม่ติดเชื้อ การติดเชื้อที่ก่อให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ อาจเกิดจากติดเชื้อไวรัสโดยตรง หรือจากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันของร่ายกายต่อการติดเชื้อไวรัส (post-viral mediated responses) เชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบที่พบบ่อย ได้แก่ Coxsackie B, Adenoviris, Parvovirus B19, และ HHV6 ส่วน Influenza ก็เป็นอีกหนึ่งสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบได้แม้ว่าจะไม่ได้พบบ่อยนัก

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ (Extrapulmonary complications of influenza infection)

การติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ที่รุนแรงส่วนใหญ่ มักก่อให้เกิดอาการทางระบบทางเดินหายใจ ปัจจุบันพบว่า การติดเชื้อไข้หวัดใหญ่สามารถก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในระบบอื่น ๆ นอกปอดได้หลายระบบ ในที่นี้จะกล่าวถึงภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ดังนี้

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ¹

กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (Myocarditis)

การวินิจฉัยใช้อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ร่วมกับค่า cardiac enzymes ที่สูง และการตรวจ echocardiography มีรายงานว่าประมาณร้อยละ 0.4 ถึง 13 ของผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ และนอนโรงพยาบาล มีภาวะแทรกซ้อนเป็นกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ² นอกจากนี้ยังพบว่า ในผู้ป่วยที่เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ จากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ มักไม่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ มีเพียงร้อยละ 40 ที่ได้รับการวินิจฉัยปอดอักเสบ(pneumonia) ร่วมด้วย²

จากการรวบรวมรายงานการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบในผู้ใหญ่อายุระหว่าง 17 – 75 ปี จำนวน 44 ราย พบว่าร้อยละ 70 เกิดจากการติดเชื้อ influenza A (H1N1) pdm09 ร้อยละ 11 เกิดจาก influenza B ร้อยละ 4 เกิดจาก influenza A (H3N2) และที่เหลืออีกร้อยละ 14 ไม่ได้แยก subtype²

ลักษณะการดำเนินโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ ค่อนข้างหลากหลาย ผู้ป่วยมักมีอาการซึ่งเกิดจากการทำงานของหัวใจผิดปกติแบบเฉียบพลัน ได้แก่ เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย เป็นลมหมดสติ ตรวจร่างกายพบความดันโลหิตต่ำ หรือชีพจรไม่สม่ำเสมอ ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 97) มักจะเกิดอาการดังกล่าวประมาณ 4 ถึง 7 วันนับจากเริ่มมีไข้ ส่วนน้อย (ร้อยละ 3) มีอาการช้ากว่านี้ คือ ประมาณ 10 วันขึ้นไป นับจากมีไข้ ผู้ป่วยบางรายอาจมาด้วยภาวะแทรกซ้อนของกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ได้แก่ ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arryhthmias) และอาจมีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion and cardiac temponade) จากการศึกษาพบว่า ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยถึงร้อยละ 84 ของผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ มากกว่าครึ่งหนึ่ง (ร้อยละ 62) ต้องได้รับการรักษาด้วยการรักษาขั้นสูง เพื่อช่วยพยุงการทำงานของหัวใจ (advanced cardiac support therapy) อย่างไรก็ตาม แม้ว่าผู้ป่วยจะมีอาการรุนแรง แต่พบว่า การทำงานของหัวใจฟื้นตัวค่อนข้างดี มีรายงานการติดตามค่าการบีบตัวของหัวใจ (ejection fraction) จาก echocardiography พบว่า จะกลับมาปกติภายในระยะเวลา 20 วัน²

การรักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบจากไวรัสไข้หวัดใหญ่ ในปัจจุบันยังมีความหลากหลาย แม้ว่าจะมีรายงานการให้ intravenous immunoglobulin (IVIg) เป็นส่วนมากถึงร้อยละ 70³ แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดว่าการให้ IVIg มีประโยชน์ ส่วนการใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์นั้น ไม่พบว่ามีประโยชน์เช่นกัน นอกจากนี้ ยังพบว่า มีแนวโน้มในการใช้ลดลง³

โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease)

มีการศึกษามากมาย พบว่า การติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่เพิ่มอัตราการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โดยสันนิษฐานว่าเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ กระตุ้นให้เกิดจากการอักเสบ (systemic proinflammatory response) ส่งผลให้หลอดเลือดที่มีลักษณะเป็น atherosclerosis อยู่เดิม เกิดการอักเสบและกระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ โดยที่อัตราการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายที่เป็นครั้งแรกในชีวิต (first MI) จะสูงที่สุดใน 3 วันแรกของการติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ หลังจากนั้นจะค่อย ๆ ลดลง นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาซึ่งพบว่า การได้รับวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่สามารถช่วยลดการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ มีการศึกษาในผู้ป่วยที่เคยเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ พบว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสไข้หวัดใหญ่ มีอัตราการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซ้ำลดลง ในระยะเวลา 12 เดือนหลังได้รับวัคซีน เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีน มีการศึกษาเมื่อไม่นานมานี้ พบว่า หลังจากการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ จะมีโอกาสเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้มากกว่าการติดเชื้ออื่นถึง 6.3 เท่า⁴

โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke)

เช่นเดียวกับโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดการติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ในขณะเดียวกัน การฉีดวัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ก็สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ นอกจากนั้น การให้ยากลุ่ม neuraminidase inhibitor เช่น oseltamivir อย่างรวดเร็วและทันท่วงที สามารถลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนของไข้หวัดใหญ่อย่างโรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และโรคหลอดเลือดสมองได้

โรคสมองอักเสบ หรือความผิดปกติของสมอง (Influenza-associated encephalitis/ encephalopathy หรือ IAE)

ผู้ป่วยมักจะมีอาการทางสมองภายในไม่กี่วันหลังจากติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ ส่วนใหญ่พบการรายงานโรคนี้ในผู้ป่วยเด็ก ซึ่งได้มีการบรรยายย่อยเป็น spectrum ของกลุ่มโรค ดังนี้

• Acute necrotizing encephalopathy (ANE) จะมีอาการรุนแรงและมีรอยโรคที่สมองหลายตำแหน่ง
• Acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion (AESD)
• Mild encephalitis/encephalopathy with reversible splenial lesion (MERS) ผู้ป่วยมักจะมีอาการไม่รุนแรง และการพยากรณ์โรคดี
• Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES)

สามารถเกิดอาการได้หลังจากมีอาการไข้ไปแล้วหลายวัน หรือสัปดาห์ Spectrum ดังกล่าวมีรายงานแต่ในผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาด้วยระดับความรู้สึกตัวลดลง (impair level of consciousness) รองลงมา คือ อาการชัก อาการอื่น ๆ ที่อาจพบได้ ได้แก่ อาการอ่อนแรงครึ่งซีก (hemiplegia) เห็นภาพไม่ชัด (vision loss) ตรวจร่างกายอาจพบ cerebellar sign หรือ opisthotonus ได้

มีการรวบรวมภาวะ IAE ในผู้ใหญ่ 28 ราย พบว่า ร้อยละ 61 ติดเชื้อ influenza A (H1N1) ร้อยละ 14 ติดเชื้อ influenza A (H3N2) ร้อยละ 14 ติดเชื้อ influenza A แต่ไม่ได้แยก subtype และร้อยละ 11 ติดเชื้อ influenza B ผลตรวจน้ำในไขสันหลังของผู้ป่วยเกือบครึ่งหนึ่ง (ร้อยละ 46) ผลปกติ ส่วนน้อย (ร้อยละ 17) มีลักษณะ pleocytosis ร้อยละ 17 มีโปรตีนสูง และมีเพียง 1 ใน 5 (ร้อยละ 21) ที่ตรวจพบสารพันธุกรรมของไวรัส ไข้หวัดใหญ่ในน้ำไขสันหลัง

ภาวะแทรกซ้อนทางตา (Ocular manifestations of influenza infection)

ภาวะแทรกซ้อนทางตาพบได้บ่อยในช่วงที่มีการระบาดของโรคไข้หวัดนก ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาด้วยเยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) อย่างไรก็ตาม พบว่า สามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวในไข้หวัดใหญ่ในคนได้เช่นกัน มีการศึกษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A (H1N1) pdm09 พบว่า ผู้ป่วยร้อยละ 65 ได้รับการวินิจฉัยเยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) ร้อยละ 8 มาด้วย uveal effusion syndrome ร้อยละ 3 มีภาวะเส้นประสาทตาอักเสบ (optic neuritis)

ต่อมน้ำลายอักเสบ (Parotitis)

ในช่วงที่มีการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ในปี ค.ศ. 2014 – 2015 ที่ผ่านมา ของประเทศสหรัฐอเมริกา พบมีการรายงานโรคต่อมน้ำลายอักเสบที่ไม่ได้เกิดจากเชื้อคางทูม (non-mumps viral parotitis) ในผู้ป่วย 320 ราย ค่ากลางอายุของผู้ป่วยอยู่ที่ 14.5 ปี ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งมาด้วยอาการไข้และเจ็บคอ ร้อยละ 67 ของผู้ป่วยมีอาการต่อมน้ำลายอักเสบข้างเดียว พบว่า เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคส่วนใหญ่ คือ เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A H3N2 (156 ราย จาก 210 ราย) รองลงมา คือ เชื้อไวรัส HHV6 และ EBV ตามลำดับ⁵

การรักษาและการป้องกันการติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่

ยาต้านไวรัสสำหรับโรคไข้หวัดใหญ่

• Oseltamivir ออกฤทธิ์ยับยั้งจำเพาะกับเอนไซม์ neuraminidase ของไวรัสไข้หวัดใหญ่ชนิดเอและบี ซึ่งมีความสำคัญในขั้นตอนการเพิ่มจำนวน และหลุดออกจากเซลล์ ทำให้ไวรัสไม่สามารถแพร่กระจายไปสู่เซลล์ใหม่ได้ ควรเริ่มยาโดยเร็วที่สุดภายใน 48 ชั่วโมงแรกของอาการป่วย อย่างไรก็ตาม หากมีอาการรุนแรง หรือมีภาวะแทรกซ้อนแม้ว่ามีอาการเกิน 48 ชั่วโมงแล้ว ยังอาจพิจารณาให้ได้ เนื่องจากสามารถลดระยะเวลาการเจ็บป่วยลงได้ 1 วัน และลดการแพร่กระจายเชื้อไวรัสได้ กลไลการดื้อยา oseltamivir มี 2 กลไก ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของเอนไซม์ neurominidase ซึ่งทำให้ดื้อยาแบบจำเพาะ (drug-specific resistance) และการเปลี่ยนที่ hemagglutinin ทำให้ยาจัดการเชื้อไวรัสได้น้อยลง ซึ่งสามารถทำให้ดื้อยาต้านไวรัสได้หลายตัว ส่วนใหญ่พบการดื้อยาแบบกลไกแรกที่ตำแหน่ง H275Y ทำให้เชื้อไวต่อยาลดลงมากกว่า 400 เท่า อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทย พบรายงานการดื้อ oseltamivir น้อยมาก (น้อยกว่าร้อยละ 1)
• Baloxavir ออกฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนของเชื้อไวรัส โดยการยับยั้ง cap-dependent endonuclease ของเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ จากการศึกษาในปัจจุบัน พบว่า baloxavir ค่อนข้างปลอดภัย สามารถช่วยลดระยะเวลาของอาการได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับยาหลอก และช่วยลดจำนวนไวรัสในเลือดได้รวดเร็วกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก และ oseltamivir ในผู้ป่วยวัยรุ่นและผู้ใหญ่ที่ติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน จึงมีการใช้ยานี้ในกรณีที่เชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ดื้อต่อยา oseltamivir⁶ อย่างไรก็ตาม ขณะนี้เริ่มพบว่า มีเชื้อไวรัสซึ่งดื้อต่อ baloxavir จากการกลายพันธุ์ของเชื้อไวรัสที่ตำแหน่ง 138T/F

วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ (Influenza vaccine)

ในปัจจุบันวัคซีนที่ได้ผลดีเป็นชนิดเชื้อตาย (inactivated influenza) ซึ่งมีแบบ 3 สายพันธุ์ และ 4 สายพันธุ์ สำหรับวัคซีนชนิด 3 สายพันธุ์ ประกอบด้วยสายพันธุ์เอ 2 สายพันธุ์ และสายพันธุ์บี 1 สายพันธุ์ ประสิทธิภาพโดยรวมของวัคซีนในแต่ละปี ขึ้นกับสายพันธุ์ที่ระบาดว่าตรงกันกับวัคซีนมากน้อยเพียงใด ประสิทธิภาพของวัคซีนแบบ 3 สายพันธุ์ โดยรวมอยู่ประมาณร้อยละ 66 หากดูประสิทธิภาพแยกตามสายพันธุ์ พบว่า สายพันธุ์ A/H1N1 ร้อยละ 60 – 83 สายพันธุ์ A/H3N2 ร้อยละ 51 – 84 และสายพันธุ์ B ร้อยละ 58 – 78 สำหรับวัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ ประกอบด้วยสายพันธุ์เอ 2 สายพันธุ์ และสายพันธุ์บี 2 สายพันธุ์ ทำให้มีข้อดีเหนือกว่าชนิด 3 สายพันธุ์ เนื่องจากภูมิคุ้มกันต่อไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์บีทั้งสองชนิด ไม่สามารถ cross protection กันได้ ยกตัวอย่างดังนี้

ตารางที่ 2
สรุปคำแนะนำสายพันธุ์ของเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ในวัคซีนชนิด 3 และ 4 สายพันธุ์ที่ได้มีการประกาศโดย WHO ในปี ค.ศ. 2018 – 2019 

จากตารางที่ 2 จะเห็นว่าสายพันธุ์ A ที่คาดว่าจะระบาดในปี ค.ศ. 2018 และ 2019 ยังคงเหมือนกัน แต่สำหรับสายพันธุ์ B พบว่า ในปี ค.ศ. 2019 จะเปลี่ยนสายพันธุ์ B ที่ใส่ในวัคซีนชนิด 3 สายพันธุ์จาก Yamagata lineage เป็น Victoria lineage ดังนั้น ผู้ที่ฉีดวัคซีนชนิด 3 สายพันธุ์ Southern hemisphere ซึ่งมักจะเริ่มฉีดได้ตั้งแต่เดือนพฤษภาคม 2018 จะไม่มีภูมิต่อ Victoria lineage ซึ่งระบาดช่วงปลายปี 2018 ไปจนถึงต้นปี 2019 แตกต่างจากผู้ที่ฉีดวัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ ซึ่งจะมีภูมิต่อสายพันธุ์ B ทั้ง 2 lineages แล้ว

ภูมิคุ้มกันจะขึ้นดีเพียงพอที่จะป้องกันโรคหลังจากฉีดวัคซีนไปแล้ว 2 สัปดาห์ สำหรับเด็กที่อายุน้อยกว่า 9 ปี ที่ฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ครั้งแรกต้องได้รับการกระตุ้นอีก 1 เข็ม ห่างจากเข็มแรก 1 เดือน สามารถให้วัคซีนได้ในผู้ป่วยที่แพ้ไข่ แม้แพ้แบบ anaphylaxis ก็สามารถให้ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, Ukena C, Lenski M, Yilmaz A, et al. Update on myocarditis. Journal of the American college of Cardiology. 2012;59:779 – 92
2. Sellers SA, Hagan RS, Hayden FG, Fischer II WA. The hidden burden of influenza: A review of the extrapulmonary complications of influenza infection. Influenza and other respitory viruses. 2017;11;372 – 393
3. Ghelani SJ, Spaeder MC, Pastor W, Spurney CF, Klugman D. Demographics, trends, and outcomes in pediatric acute myocarditis in the United States, 2006 to 2011. Circulation cardiovascular quality outcomes. 2012;5:622 – 627
4. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, Chung H, Crowcroft NS, Karnauchow T, et al. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. The New England Journal of Medicine. 2018;378;345 – 353
5. Elbadawi LI, Talley P, Rolfes MA, Millman AJ, Reisdorf E, Kramer NA, et al. Non-mumps viral parotitis during the 2014-2015 influenza season in the United States. Clinical infectious diseases. 2018;67(4);493 – 501
6. Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, Lee N, Menno D, Hurt AC, et al. Baloxavir Marboxil for uncomplicated influenza in adults and adolescents. The New England journal of medicine. 2018;379(10);913 – 923