Antibiotics

นพ. วิศัลย์ มูลศาสตร์
กลุ่มงานกุมารเวชกรรม สถาบันบำราศนราดูร
.

สรุปเนื้อหางานประชุมใหญ่ประจำปี 2562 ครั้งที่ 23 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 3 พฤษภาคม 2562

การดื้อยาปฏิชีวนะเป็นปัญหาสำคัญของทั่วโลกโดยเฉพาะในประเทศรายได้ระดับต่ำถึงปานกลางพบมากขึ้นเรื่อย ๆ^{1, 2} การใช้ยาปฏิชีวนะผิดวิธีและมากเกินความจำเป็นทั้งในคนและสัตว์ส่งผลให้เกิดการดื้อยามากขึ้นอย่างต่อเนื่อง^{3, 4} ปัจจุบันทั้งปัญหาการดื้อยา การตรวจทางห้องปฏิบัติการและค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น แนวทาง Antimicrobial stewardship programs และ Diagnostic stewardship programs จึงเป็นสิ่งจำเป็นที่ทุกโรงพยาบาลควรให้ความสนใจและปฏิบัติ นอกจากนี้ ยังได้มาตรการใหม่ ๆ หรือเสริมในแง่การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดการดื้อยา เช่น

มาตรการ Antibiotic “Time outs”

ปัญหาการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อนานเกินความจำเป็นในบางประเทศแนะนำให้ใช้มาตรการ Antiotic “Time outs” โดยหลังให้ยาปฏิชีวนะ 48 ชั่วโมงแล้ว ควรพิจารณาถึงข้อบ่งใช้ยาอีกครั้ง เพราะลักษณะโรคชัดเจนมากขึ้น การตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ผลกลับมามากขึ้น โดยให้แพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยพิจารณาดังนี้⁵

• ผู้ป่วยมีการติดเชื้อที่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะจริงหรือไม่
• ถ้าจริง ให้ดูว่ายาปฏิชีวนะเลือกชนิดที่เหมาะสม ทั้งขนาดและวิธีการให้ยา เช่น ควรให้ฉีดหรือกิน
• แพทย์สามารถเลือกยาปฏิชีวนะจำเพาะมากขึ้น จำเป็นต้อง broad spectrum หรือไม่
• ระยะเวลาการใช้ยาปฏิชีวนะนานแค่ไหน

มาตรการของระบบยาในโรงพยาบาล

การดูแลผู้ป่วยควรเป็นการทำงานร่วมกันของสหวิชาชีพ เช่น แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และบุคลากรอื่น ๆ ในต่างประเทศมีการใช้มาตรการทางเภสัชศาสตร์มาช่วยในการดูแลผู้ป่วย (Pharmacy-driven Interventions)

ให้สามารถบริหารยาหรือการดูแลรักษาให้ดีขึ้น เช่น การดูแลการใช้ยาปฏิชีวนะ หรือการตกลงให้เภสัชกรสามารถช่วยบริหารยาบางกรณีได้^{5, 6} เช่น การเตือนโดยระบบเภสัชกร ได้แก่

• Dose adjustments เช่น การปรับขนาดยาในผู้ป่วยไตวาย
• Dose optimization เช่น การปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับโรค การคำนึงถึงคุณสมบัติของยา เช่น ความสามารถของยาในการเข้าถึงระดับในบางตำแหน่ง^{7, 8}
• การใช้ยาปฏิชีวนะออกฤทธิ์ซ้ำซ้อนกันหรือครอบคลุมเชื้อเหมือนกัน มีการเตือนว่าสามารถลดชนิดของยาปฏิชีวนะลงได้
• การค้นหาและป้องกัน drug interactions ระหว่างยาปฏิชีวนะและยาชนิดอื่น ๆ

มีบางโรงพยาบาลในต่างประเทศอนุญาตให้ใช้กระบวนการทางระบบยาของเภสัชกรรมในการควบคุมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเต็มรูปแบบ เช่น

• Automatic changes from intravenous to oral antibiotic therapy สามารถเปลี่ยนยาฉีดเป็นกินแบบอัตโนมัติได้ ในบางกรณีโดยเน้นยากินที่ดูดซึมดี ได้แก่ ยากิน fluoroquinolones, trimethoprimsulfamethoxazole และ linezolid เพื่อลดการใช้ยาทางเส้นเลือดส่งผลให้ปลอดภัยต่อผู้ป่วยมากขึ้น^{9, 10}
• Time-sensitive antomatic stop orders ได้แก่ การหยุดจ่ายยาอัตโนมัติโดยไม่ต้องให้แพทย์สั่ง เช่น ในกรณี surgical prophylaxis¹¹

การใช้ Fast clinical microbiology

ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) เป็นสถานการณ์ฉุกเฉินที่จำเป็นต้องรีบให้ยาปฏิชีวนะอย่างเร่งด่วน โดยต้องคำนึงถึงตัวเชื้อที่เป็นสาเหตุให้ได้ใกล้เคียงที่สุด สามารถลดอันตรายและการเสียชีวิตได้^12,13,14 โดยเฉพาะในช่วงรอผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น ผลเพาะเชื้อจากเลือด แพทย์ผู้รักษามีความจำเป็นต้องให้ยา empirical ไปก่อนรอจนกว่าผลทาง microbiological testing จะกลับมา นอกจากนี้ สถานการณ์การดื้อยาที่เพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะที่กว้างมากเพื่อครอบคลุมเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุของโรคและการดื้อยา ปัจจุบันข้อมูลในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่ามีการใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นและไม่เหมาะสมสูงถึงร้อยละ 20 – 25⁵

ในช่วงที่ผ่านมาเริ่มมีผู้เชี่ยวชาญหลายท่านได้แนะนำ fast clinical microbiology เช่น การใช้ Matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight (MALDI-TOF) มาใช้จำแนกชนิดแบคทีเรีย เพื่อลดปัญหาการใช้ยาปฏิชีวนะกว้างเกินความจำเป็นและช่วยสนับสนุน Antimicrobial stewardship programs ของโรงพยาบาลที่แพทย์ปฏิบัติงาน^{15, 16}

เอกสารอ้างอิง

1. Holmes AH, Moore LS, Sundsfjord A, Steinbakk M, Regmi S, Karkey A, et al. Understanding the mechanisms and drivers of antimicrobial resistance. Lancet. 2016 Jan 9; 387 (10014): 176 – 87. http://dx.doi.org/ 10.1016/S0140-6736(15)00473-0 pmid:26603922.
2. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. Geneva: World Health Organization; 2014.
3. Laxminarayan R,Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, et al. Antibiotic resistance-the need for global solutions. Lancet Infect Dis.2013 Dec; 13(12): 1057 – 98. http://dx.doi.org/1001016/S1473-3099(13)70318-9pmid:24252483.
4. The evolving threat of antimicrobial resistance; options for action. Geneva: World Health Organization; 2012.
5. CDC. Core Elements of Hospital Antibiotic stewardship Programs. Available at: https://www.cdc.gov/ antibiotic-use/healthcare/implementation/core-elements.html.
6. Shull MT, Braitman LE, Stites SD, DeLuca A, Hauser D. Effects of a pharmacist-driven intervention program on hospital readmissions. Am J Health Syst Pharm. 2018 May 1; 75(9): e221 – e230. doi: 10.2146/ajhp170287.
7. Canton R, Brya J.Global antimicrobial resistance: from surveillance to stewardship. Part 2: stewardship initiatives. Expert review of antiinfective therapy. Dec 2012; 10(12): 1375 – 1377.
8. Avdic E, Cushinotto LA, Hughes AH, et al. Impact of an antimicrobial stewardship intervention on shortening the duration of therapy for community-acquired pneumonia. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. Jun 2012; 54(11): 1581 – 1587.
9. Jenkins TC, Sabel AL, Sarcone EE, Price CS, Mehler PS, Burman WJ. Skin and soft-tissue infections requiring hospitalization at an academic medical center: opportunities for antimicrobial stewardship Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. Oct 15 2010; 51(8): 895 – 903.
10. McCallum AD, Sutherland RK, Mackintosh CL. Improving antimicrobial prescribing: implementation of an antimicrobial IV-to-oral switch policy. The journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh. Dec 2013; 43(4): 294 -300.
11. Gomez MI, Acosta-Gnass SI, Mosqueda-Barboza L, Basualdo JA. Reduction in surgical antibiotic prophylaxis expenditure and the rate of surgical site indection by means of a protocol that controls the use of prophylaxis. Infection control and hospital epidemiology: the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America. Dec 2006; 27(12): 1358 -1365.
12. Cohen J, Vincent JL, Adhikari NK,et al. Sepsis: a roadmap for future research. Lancet Indect Dis 2015;15: 581 – 614.
13. Whiles BB, Deis AS, Simpson SQ.Increased time to initial antimicrobial administration is associated with progression to septic shock in severe sepsis patients. Crit Caremed 2017; 45: 623 – 9.
14. Peker N, Couto N, Sinha B, et al. Diagnosis of Bloodstream infections from positive blood cultures and directly from blood samples: recent developments inmolecular approaches. Clin Microbiol Infect 2018; 24: 944 – 55.
15. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Indectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis 2016; 62:e51 – 77.
16. Dellinger Rp, Levy MM, Rhodes A,et al. Surviving Sepsis Campaigh: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive care medicine Feb 2013; 39(2): 165 – 228.