ผศ. พญ. พรอำภา บรรจงมณี
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
เรียบเรียงโดย
ศ. เกียรติคุณ พ.อ.หญิง พญ. ศรีลักษณ์ สิมะเสถียร
สรุปเนื้อหาจากงานประชุมวิชาการ การอบรมระยะสั้น จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 18 กุมภาพันธ์ 2559
ยาต้านไวรัสสำหรับโรคติดเชื้อไซโตเมกะโลไวรัส (cytomegalovirus, CMV)
ยา ganciclovir เป็น acyclic guanine nucleoside analog (9-[(1,3,-dihydroxy-2-propoxy) methyl]guanine, DHPG) ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ DNA polymerase ของเชื้อ CMV มีในรูปแบบยาฉีดเข้าเส้นเลือด ใช้รักษาโรคติดเชื้อ CMV ตั้งแต่กำเนิดที่มีอาการขนาด 12 มก./กก./วัน แบ่งทุก 12 ชั่วโมงและเปลี่ยนเป็นยา valganciclovir ชนิดน้ำขนาด 32 มก./กก./วัน แบ่ง 2 เวลา (ไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย) รับประทานต่อจนครบ 6 เดือน และควรเริ่มการรักษาภายในอายุ 1 เดือน เด็กที่ได้รับการรักษาด้วยยาจะเกิดภาวะประสาทหูเสื่อมน้อยกว่า มีพัฒนาการทางระบบประสาทดีกว่าเด็กที่ไม่ได้รับการรักษา1 ส่วนข้อมูลการให้ยาต้านไวรัสในเด็กคลอดก่อนกำหนดและมีอาการจากการติดเชื้อไวรัส CMV หลังเกิด เช่น ปอดอักเสบ ตับอักเสบหรือ เกล็ดเลือดต่ำยังมีจำกัด อาจพิจารณาให้ยา ganciclovir ชนิดฉีดนานประมาณ 2 สัปดาห์ และทำการประเมินอีกครั้ง ถ้าการรักษาได้ผลดีแต่ผู้ป่วยยังมีอาการ อาจพิจารณาให้ยาต่ออีก 1-2 สัปดาห์
ผลข้างเคียงของยา ได้แก่ ไข้ อุจจาระเหลว คลื่นไส้อาเจียน กดไขกระดูกไตวาย ความผิดปกติทางระบบประสาท มีรายงานพบเม็ดเลือดขาวต่ำ หรือ neutrophil ต่ำกว่า 500/ลบ.มม. ถึงร้อยละ 60 ในเด็กที่ติดเชื้อไวรัส CMV แต่กำเนิด และรักษาด้วยยา ganciclovir2 การให้ human granulocyte colony stimulating factor ทำให้ neutrophil เพิ่มขึ้นและใช้ยา ganciclovir รักษาต่อไปได้ ส่วนข้อห้ามในการใช้ยา ได้แก่ แพ้ยา ganciclovir ยา valganciclovir ยา acyclovir ยา valacyclovir หรือส่วนประกอบของยา
ยาต้านไวรัสสำหรับโรคติดเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพลกซ์ (herpes simplex virus, HSV)
ยา acyclovir เป็น acyclic guaninenucleoside analog (9-[2-hydroxymethyl] guanine) ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ DNA polymerase สำหรับ acyclovir ในรูปแบบยากินดูดซึมได้ประมาณร้อยละ 15-30 ดังนั้น หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงควรใช้ยาในรูปแบบฉีด ร้อยละ 60-90 ของยาถูกขับทางปัสสาวะหากมีการทำงานของไตบกพร่องควรปรับขนาดยา โดยทารกแรกเกิดถึงอายุ 3 เดือน ให้ยาฉีด 20 มก./กก./ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมงสำหรับ รักษาการติดเชื้อ HSV ชนิดแพร่กระจาย หรือระบบประสาทส่วนกลางให้ยานานอย่างน้อย 21 วัน ร่วมกับผล PCR สำหรับเชื้อ HSV ในน้ำไขสันหลังเป็นลบ ส่วนการติดเชื้อที่ผิวหนังและเยื่อบุให้ยารักษา 14 วัน จากนั้นต่อด้วยยากินขนาด 300 มก./ตร.ม. 3 ครั้งต่อวันจนครบ 6 เดือน ทำให้เกิดผื่นซ้ำน้อยกว่า อัตราการเสียชีวิตน้อยกว่า และพัฒนาการทางระบบประสาทดีกว่าเมื่อเทียบกับฉีดยา acyclovir ฉีดอย่างเดียว3, 4
ในเด็กอายุตั้งแต่ 3 เดือนถึง 12 ปีที่ติดเชื้อ HSV ในระบบประสาทส่วนกลาง ให้ยาฉีด 10-15 มก./กก./ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมงนาน 14 – 21 วัน และอาจเพิ่มขนาดเป็น 20 มก./กก./ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมง แต่ควรระวังผลข้างเคียงทางไต และระบบประสาทที่อาจพบมากขึ้นโดยเฉพาะหากได้ยาอื่นที่มีผลต่อไตร่วมด้วย หรือได้ยา acyclovir ชนิดฉีดเกิน 800 มก./ครั้ง ส่วนเด็กอายุมากกว่า 12 ปีที่ติดเชื้อ HSV ในระบบประสาทส่วนกลาง ให้ยาฉีด 10 มก./กก./ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมงนาน 14 – 21 วัน อาจพิจารณารักษาโรค primary gingivostomatitis โดยให้ยา acyclovir กิน 20 มก./กก./ครั้ง 4 ครั้งต่อวัน นาน 5 – 7 วัน (ขนาดสูงสุด 400 มก./ครั้ง) นอกจากนี้ ยังแนะนำให้การรักษาหากติดเชื้อ HSV ในระบบสืบพันธุ์ครั้งแรก และเมื่อมีอาการของโรคซ้ำ
ผลข้างเคียง ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนอุจจาระเหลว เอนไซม์ในตับเพิ่มสูงขึ้น ไตวาย ซึ่งเกิดจากผลึก acyclovir ตกตะกอนในท่อไต และสัมพันธ์กับการให้ยา acyclovir ชนิดฉีดอย่างรวดเร็ว การให้สารน้ำอย่างเพียงพอร่วมกับการให้ยานาน 1 – 2 ชั่วโมง สามารถลดภาวะแทรกซ้อนทางไตได้ ส่วนข้อห้ามในการใช้ยา ได้แก่ แพ้ยา acyclovir ยา valganciclovir ยา ganciclovir หรือส่วนประกอบของยา
ยา valacyclovir เป็น valyl ester ของยา acyclovir เปลี่ยนเป็น acyclovir โดยเอนไซม์ esterase ในลำไส้และตับโดยผ่านกระบวนการ hydrolysis มีในรูปแบบกินสามารถดูดซึมประมาณร้อยละ 55 ซึ่งดีกว่ายา acyclovir รูปแบบกิน 3 – 5 เท่า ส่วนใหญ่ยาถูกขับออกทางปัสสาวะ ผู้ที่ไตทำงานบกพร่องควรปรับขนาดยา อาจพิจารณาให้ยา valacyclovir เพื่อรักษาโรค primary gingivostomatitis ในเด็กอายุ 3 เดือนถึง 11 ปี โดยให้ยา 20 มก./กก. 2 ครั้งต่อวัน (ขนาดยาสูงสุด 1 กรัม) นอกจากนี้ ยังใช้รักษาการติดเชื้อ HSV ในระบบสืบพันธุ์ครั้งแรก และเมื่อมีอาการของโรคซ้ำ
ผลข้างเคียง ได้แก่ วิงเวียน อ่อนเพลีย ไข้ ผื่นแพ้ ปวดท้อง ถ่ายเหลว คลื่นไส้อาเจียน เอนไซม์ในตับเพิ่มขึ้น ปวดข้อ เม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดต่ำในผู้ใหญ่มีรายงานภาวะไตวาย ซึมสับสน ชัก ภาวะ TTP และ HUS ข้อห้ามในการใช้ยาเหมือนกับยา acyclovir
ยาต้านไวรัสสำหรับโรคติดเชื้อไวรัสวาริเซลลา (varicella-zoster virus, VZV )
ใช้ยา acyclovir และยา valacyclovir เช่นเดียวกับเชื้อ HSV สำหรับโรคอีสุกอีใสแนะนำให้ยาภายใน 24 ชั่วโมงหลังผื่นขึ้นในเด็กที่เสี่ยงต่อการเกิดอาการรุนแรง เช่น ไม่เคยฉีดวัคซีนป้องกันโรคและอายุมากกว่า 12 ปี ผู้ป่วยโรคปอดหรือผิวหนังเรื้อรัง (chronic cutaneous or pulmonary disorder) รักษาด้วยยา salicylate เป็นเวลานาน รักษาด้วยยา steroid ระยะเวลาสั้น ๆ เป็นครั้งคราว หรือสูดพ่น และอาจพิจารณาให้ยาถ้าผู้ป่วยมีประวัติสัมผัสร่วมบ้านกับคนที่เป็นโรคอีสุกอีใส โดยยา acyclovir และ ยา valacyclovir แนะนำให้ในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ปี ถ้าน้ำหนักน้อยกว่า หรือเท่ากับ 40 กก. ให้ยา acyclovir กิน 80 มก./กก./วัน แบ่ง 4 ครั้ง นาน 5 วัน (ขนาดสูงสุด 3.2 กรัม/วัน) น้ำหนัก ตั้งแต่ 40 กก. ให้ยา acyclovir กิน 3,200 มก./วัน แบ่ง 4 ครั้ง นาน 5 วัน หากอาการรุนแรงจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลให้ยา acyclovir ชนิดฉีด 30 มก./กก./วัน หรือ 1,500 มก./ตร.ม./วัน นาน 7 – 10 วัน ส่วนยา valacyclovir ให้กิน 60 มก./กก./วัน แบ่ง 3 ครั้งนาน 5 วัน (ขนาดสูงสุด 3 กรัม/วัน)5-6 กรณี neonatal varicella พิจารณาให้ acyclovir ชนิดฉีด 30 มก./กก./วัน นาน 10 วัน ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือทารกที่อายุน้อยกว่า 13 วัน (โดยเฉพาะอย่างยิ่งอายุ 5 – 12 วัน) ส่วนโรคงูสวัดแนะนำให้ยา acyclovir กินในเด็ก อายุตั้งแต่ 12 ปีขนาด 4,000 มก./วัน แบ่ง 5 ครั้ง นาน 5 – 7 วัน หากอาการรุนแรงจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลให้ยา acyclovir เหมือนกับการรักษาโรคอีสุกอีใส ส่วนยา valacyclovir ข้อมูลยังมีจำกัดเด็ก5-6 ในผู้ใหญ่ พบว่า การให้ acyclovir ภายใน 48-72 ชั่วโมง หลังผื่นขึ้นสามารถลดภาวะเส้นประสาทอักเสบเฉียบพลัน (acute neuritis) และป้องกันภาวะ post herpetic neuralgia ได้
ยาต้านไวรัสสำหรับโรคไข้หวัดใหญ่
ยา oseltamivir เป็น sialic acid derivative ยับยั้งเอ็นไซม์ neuraminidase ทำให้ไวรัสไม่สามารถแพร่กระจายไปสู่เซลล์ใหม่ได้ และป้องกันไวรัสในการเข้าสู่เซลล์ทางเดินหายใจเพื่อที่จะแบ่งตัว โดยแย่งจับกับ hemagglutinin มียาในรูปแบบกิน ส่วนใหญ่ยาถูกขับออกทางปัสสาวะ ผู้ที่ไตทำงานบกพร่องควรปรับขนาดยา ใช้ในการรักษาไข้หวัดใหญ่ชนิดเอและบี ควรเริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็วที่สุดภายใน 48 ชั่วโมงแรกของอาการป่วยแต่อาจพิจารณาให้ยาต้านไวรัสแม้อาการป่วยจะเกิน 48 ชั่วโมง หากผู้ป่วยเป็นกลุ่มเสี่ยง มีอาการรุนแรงต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล อาการเป็นเพิ่มมากขึ้น หรือมีภาวะแทรกซ้อน และอาจพิจารณาให้ ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ป่วยทั่วไปที่สงสัย หรือยืนยันว่าติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ถ้าอาการป่วยไม่เกิน 48 ชั่วโมง
แนะนำยา oseltamivir เพื่อรักษาผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีอาการรุนแรง หรือมีภาวะแทรกซ้อน และให้ยานาน 5 วัน อาจพิจารณาให้นานกว่า 5 วัน ถ้าคนไข้อาการรุนแรง หรือดีขึ้นช้า และควรส่ง bronchoalveolar fluid, endotracheal aspirates หรือ oropharyngeal swab ตรวจด้วยเทคนิคด้านชีวโมเลกุลเพื่อประกอบการพิจารณา การให้ยาต้านไวรัสขนาดสูงกว่าปกติ 2 เท่าในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง หรือมีภาวะภูมิคุ้มกัน บกพร่อง พบว่า ไม่มีความแตกต่างในเรื่องของการลดปริมาณไวรัส ระยะเวลาของการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิต7
ผลข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ส่วนอาการรุนแรงพบน้อยมาก เช่น เจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ สับสน เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร ตับอักเสบ อาการทางจิตประสาท ไข้ ชัก แพ้ แบบ anaphylaxis ผื่นแพ้ชนิด EM SJS และ TEN ข้อห้ามในการใช้ยา ได้แก่ แพ้ยา oseltamivir หรือส่วนประกอบของยา
เอกสารอ้างอิง
- Gwee A, Curtis N, Garland SM, et al. Question 2: which infants with congenital cytomegalovirus infection benefit from antiviral therapy? Arch Dis Child. 2014;99(6):597-601.
- Nassetta L, Kimberlin D, Whitley R. Treatment of congenital cytomegalovirus infection: implications for future therapeutic strategies. J Antimicrob Chemother. 2009; 63(5):862-7.
- James SC, Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex virus infection. Infect Dis Clin N Am. 2015;29:391-400.
- Kimberlin DW, Whiteley RJ, Wan W, et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. N Eng J Med. 2011;365(14):1284-92.
- American academy of pediatrics (AAP). Herpes simplex virus. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MN, Long SS, eds. 2015 Red Book: Report of the committee on infectious diseases. 30th ed. Elk Grove Village, IL: American academy of pediatrics; 2015:432-45.
- American academy of pediatrics (AAP). Antimicrobial therapy according to clinical syndromes. In: Bradley JS, Nelson JD, Cantey JB, Leake JA.D., Palumbo PE, Sanchez PJ, Sauberan J, Steinbach WJ, eds. 2015 Nelson’s pocket book of pediatric antimicrobial therapy. 21th ed. Elk Grove Village, IL: American academy of pediatrics; 2015:49-51.
- South East Asia Infectious Disease Clinical Research Network. Effect of double dose oseltamivir on clinical and virological outcomes in children and adults admitted to hospital with severe influenza: double blind randomised controlled trial. BMJ. 2013;346:1-16.
