The Challenge of Diagnosis and Treatment of Latent Tuberculosis Infection

ศ. พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

สรุปเนื้อหางานประชุมใหญ่ประจำปี 2563 ครั้งที่ 24 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 17 ตุลาคม 2563

การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง หรือเรียกสั้น ๆ ว่า วัณโรคแฝง (Latent Tuberculosis Infection: LTBI) หมายถึง ช่วงเวลาที่ร่างกายมีการติดเชื้อวัณโรคแล้ว แต่ยังไม่ปรากฏอาการ หรือเป็นโรค ซึ่งหากให้ยาต้านวัณโรคในช่วงเวลานี้จะเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดเป็นวัณโรคต่อไป จึงไม่มีวัณโรครายใหม่ และไม่มีการแพร่เชื้อต่อไป นับเป็นการตัดปัญหาตั้งแต่ต้นทาง การวินิจฉัยและรักษาวัณโรคแฝงจึงเป็นมาตรการที่สำคัญในการควบคุมปัญหาวัณโรค ทำให้สามารถยุติปัญหาวัณโรคอย่างยั่งยืน โดยภาพรวมประมาณร้อยละ 10 ของผู้ที่เป็นวัณโรคแฝงเท่านั้นที่จะกลายเป็นวัณโรค คาดว่าประเทศไทยมีผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงประมาณ 9 แสนรายต่อปี ผู้ที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อวัณโรคแฝง คือ ผู้ที่อยู่ใกล้ชิดสัมผัสกับผู้ป่วยในระยะแพร่เชื้อ โดยเฉพาะเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และทารกที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องโดยเฉพาะเอชไอวี และผู้ที่ได้รับเชื้อมาไม่เกินสองปี เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่เป็นวัณโรคแฝงจะมีโอกาสเกิดเป็นวัณโรคได้มากกว่าผู้ใหญ่ 5 – 10 เท่า¹ ยิ่งอายุน้อยกว่าหนึ่งปีก็ยิ่งมีโอกาสสูงมากกว่า รวมทั้งมีโอกาสเป็นวัณโรคชนิดรุนแรง คือ เป็นวัณโรคนอกปอดสูงกว่าผู้ใหญ่มาก

การวินิจฉัยวัณโรคแฝง คือ การตรวจพบว่าร่างกายมีปฏิกิริยาที่ส่อให้เห็นว่า เคยสัมผัสเชื้อมาก่อน ในขณะที่การตรวจร่างกาย และภาพถ่ายรังสีทรวงอก พบว่า ยังปกติดี แสดงว่า ยังไม่เป็นโรค การวินิจฉัยมีอุปสรรค คือ การตรวจว่าเคยสัมผัสเชื้อมาก่อนนั้นอาจเป็นวิธีการทดสอบผิวหนัง (tuberculin skin test: TST) หรือการตรวจเลือดเพื่อดูปฏิกิริยาเม็ดเลือดขาวว่ามีการหลั่งสาร interferon-gamma (IFN) หรือไม่ เมื่อได้พบกับแอนติเจนของวัณโรคในหลอดทดลอง (interferon-gamma release assays: IGRA) ซึ่งมี 2 วิธี คือ QuantiFERON^®-TB (วัดปริมาณ IFN) และ T-Spot (นับเซลล์ที่หลังสาร IFN) การทดสอบผิวหนัง การทดสอบผิวหนังแม้จะมีราคาถูกกว่า แต่ยุ่งยากกว่า แปลผลได้ยากกว่า มีความไม่แม่นยำสูงและมีผลบวกลวง (โดยเฉพาะจากวัคซีนบีซีจีในเด็ก และการติดเชื้อ non-tuberculous mycobacteria) และลบลวง (โดยเฉพาะเมื่อป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง) ได้บ่อยในขณะที่ IGRA ได้ผลแม่นยำกว่า แต่มีราคาแพงกว่ามาก และได้ผลไม่ดีในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ปี (โดยเฉพาะที่อายุน้อยกว่า 2 ปี) และผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ดังนั้น ในปัจจุบันหากมีประวัติสัมผัสวัณโรคที่ชัดเจนในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี และในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องแนะนำให้รักษาวัณโรคแฝงไปเลย เพราะการตรวจไม่แม่น มีโอกาสเกิดโรค และเป็นโรคที่รุนแรงมากกว่าผู้ใหญ่ หรือผู้ที่แข็งแรงดี การรักษาไปเลยจึงคุ้มกว่าไม่ต้องมาเสียเวลาและค่าใช้จ่ายในการตรวจ แต่ในเด็กทั่วไปที่อายุมากกว่า 5 ปี และผู้ใหญ่ควรตรวจด้วย IGRA ถ้าทำได้ แต่หากใช้ TST ควรใช้เกณฑ์ตัดสินปฏิกิริยาที่ 15 มม. สำหรับผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี หรือมีภูมิคุ้มกันบกพร่องควรใช้เกณฑ์ TST ที่ 5 มม.

การรักษาวัณโรคแฝงในปัจจุบันมีความก้าวหน้าเป็นอย่างมากประกอบด้วยสูตรมาตรฐานดั้งเดิมระยะยาว 6 – 9 เดือน และสูตรระยะสั้น 1 – 4 เดือน ซึ่งในปัจจุบันแนะนำมากกว่าดังนี้ ^{2, 3}

1. สูตร isoniazid ตัวเดียว กินทุกวัน นาน 6 – 9 เดือน (6 – 9H) ซึ่งยังถือเป็นการรักษามาตรฐานที่ใช้ได้ดีในเด็กและหญิงตั้งครรภ์ แต่มีปัญหาในเรื่องการรักษาที่ยาวนานทำให้มีโอกาสรักษาได้ครบ หยุดยาก่อนกำหนดได้สูง
2. สูตร isoniazid ร่วมกับ rifampicin กินทุกวัน 3 เดือน (3HR) พบว่า สามารถใช้ได้ดี มีประสิทธิภาพไม่แพ้ 6 – 9H และยังมีโอกาสรักษาครบได้มากกว่าโดยที่ผลข้างเคียงไม่ได้มากกว่ากัน
3. สูตร rifampicim ตัวเดียว กินทุกวันนาน 4 เดือน (4R) ซึ่งพบว่า มีประสิทธิภาพไม่แตกต่างจาก 6 – 9H แต่มีโอกาสรักษาครบมากกว่า และมีผลข้างเคียงมากกว่า เหมาะสำหรับกรณีที่ไปสัมผัสกับเชื้อวัณโรคดื้อยา isoniazid และเนื่องจากยา rifampicin มีรูปแบบของยานำ จึงสามารถใช้ในเด็กเล็กที่กินยาเม็ดได้
4. สูตร isoniazid ร่วมกับ rifapentine กินสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง จำนวน 12 ครั้ง รวมเป็นเวลา 3 เดือน (3HP) พบว่า มีประสิทธิภาพไม่แตกต่างจากสูตรระยะยาวดังเดิม แต่มีโอกาสกินครบมากกว่าไม่ยุ่งยาก และผลข้างเคียงไม่แตกต่างจึงเป็นที่นิยม และแนะนำเป็นอย่างมาก แต่ราคายังแพงกว่าสูตรอื่น และยังไม่เหมาะกับหญิงตั้งครรภ์ และเด็กที่อายุน้อยกว่า 2 ปี เพราะมีข้อมูลความปลอดภัยไม่เพียงพอ
5. สูตร isoniazid ร่วมกับ rifapentine กินทุกวันเป็นเวลา 1 เดือน (1HP) ซึ่งพบว่า ได้ผลดี มีโอกาสรักษาครบมาก แต่มีหลักฐานเชิงประจักษ์เฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีที่อายุ 13 ปีขึ้นไป และผู้ใหญ่เท่านั้น และยังมีปัญหาในเรื่องราคาที่สูงขึ้น รวมทั้งยังมีข้อมูลในผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีค่อนข้างน้อย

ขนาดยาต่าง ๆ ในแต่ละสูตรที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลกเป็นดังตารางนี้²

ในกรณีที่ติดเชื้อจากผู้ที่เป็นวัณโรคดื้อยาหากดื้อยา isoniazid ตัวเดียวแต่ไม่ดื้อยา rifampicin ให้ใช้สูตรไป 4R แต่หากดื้อ rifampicin ตัวเดียวให้ใช้สูตร 6 – 9H แต่หากดื้อหลายขนาน ทั้ง isoniazid และ rifampicin ยังไม่แน่ชัดว่าควรให้ยาป้องกันหรือไม่ แต่องค์การอนามัยโลก และ UD-CDC ให้พิจารณาให้ยา quinolones (levofloxacin) ป้องกันแต่ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้วยเสมอ

เอกสารอ้างอิง

1. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC, Starke JJ, et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392 – 402.
2. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: tuberculosis preventive treatment: module l: prevention: tuberculosis preventive treatment [Internet].2020 [cited 2020 Oct 5]. Available from: https://apps.who.int/iris /bitstream/handle/10665/331170/9789240001503-eng.pdf.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Latent Tuberculosis Infection : A Guide for Primary Health Care Providers [Internet]. 2020 [cited 2020 Cct 5]. Available from: https://www.cdc.gov/tb/publications/ltbi/pdf/LTBIbooklet508.pdf.