Update recommendations for use of hepatitis A vaccine for post-exposure and pre-exposure prophylaxis for international travel

อ.พญ. สุพัตรา รุ่งไมตรี
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล

พญ. ปลอบขวัญ อึ้งชูศักดิ์
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล

โรคตับอักเสบเอ เกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ (hepatitis A virus: HAV) พบเป็นสาเหตุของตับอักเสบที่สำคัญนอกเหนือจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี พบบ่อยในพื้นที่ที่ขาดการสาธารณสุขที่ดี เชื้อไวรัสตับอักเสบเอจะอาศัยอยู่ในลำไส้ และถูกขับถ่ายออกมากับอุจจาระของผู้ป่วย การติดต่อจากคนสู่คนผ่านทางอาหารหรือน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ (fecal-oral route) ระยะฟักตัวหลังจากที่ได้รับเชื้อเฉลี่ย 28 วัน (พิสัย 15 – 50 วัน) ประมาณร้อยละ 70 ของผู้ติดเชื้อจะมีอาการแบบเฉียบพลัน เริ่มจากมีไข้ต่ำ ๆ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน เจ็บใต้ชายโครงขวา ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม อุจจาระสีเหลืองซีด ต่อมาอาการจะค่อย ๆ ทุเลา แต่จะพบมีตัวเหลืองตาเหลืองเกิดขึ้น โดยปกติโรคตับอักเสบเอมักหายขาด ไม่ทำให้เป็นตับอักเสบเรื้อรัง หรือเกิดเป็นพาหะ¹ ความรุนแรงของโรคขึ้นอยู่กับอายุของผู้ติดเชื้อ โรคประจำตัว การติดเชื้อในเด็กส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ หรือมีอาการเล็กน้อย ปัจจุบันสถานการณ์โรคตับอักเสบเอพบมีแนวโน้มลดลงทั่วโลก โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กเล็ก เป็นผลจากการปรับปรุงสุขอนามัย และสิ่งแวดล้อมที่ดีขึ้น ดังนั้น เมื่อมีการติดเชื้อในวัยเด็กน้อยลงเมื่อโตขึ้นเป็นผู้ใหญ่ จึงไม่มีภูมิคุ้มกันต่อโรค ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคในวัยผู้ใหญ่มากขึ้น

สำหรับประเทศไทย จากข้อมูลการสำรวจภูมิคุ้มกันต่อ HAV ของประชากรไทย ในปี พ.ศ. 2559² พบอัตราความชุกโดยรวมของประชากรไทยมีภูมิคุ้มกันต่อ HAV ร้อยละ 34.5 เมื่อเปรียบเทียบกับข้อมูลจากการสำรวจ ในปี พ.ศ. 2514³ ที่พบอัตราความชุกของประชากรมีภูมิคุ้มกันต่อ HAV ร้อยละ 86.4 แสดงให้เห็นว่าปัจจุบันประชากรไทยมีภูมิคุ้มกันต่อ HAV ลดลง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มเด็กเล็ก สาเหตุเนื่องจากประเทศไทยมีการสุขาภิบาลที่ดี น้ำดื่มมีความสะอาดมากขึ้น ประชากรส่วนใหญ่จึงยังไม่เคยติดเชื้อมาก่อน จากข้อมูลข้างต้นจะได้ว่าเห็นว่าโรคตับอักเสบเอ อาจกลับมาเป็นโรคที่สร้างปัญหาทางสาธารณสุขมากขึ้น เนื่องจากกลุ่มผู้ป่วยจะเปลี่ยนเป็นช่วงอายุวัยรุ่นจนถึงผู้ใหญ่ เนื่องจากไม่มีภูมิคุ้มกันมาก่อน ซึ่งการติดเชื้อในกลุ่มนี้มักทำให้เกิดอาการแสดง ดังนั้น แนวทางการป้องกันการติดเชื้อ HAV สามารถทำได้โดยการมีระบบสุขาภิบาลที่ดี รับประทานอาหารและน้ำดื่มที่สะอาด รักษาสุขอนามัยส่วนตัวด้วยการล้างมือ และการให้วัคซีนเพื่อสร้างภูมิคุ้มกันระยะยาวตั้งแต่เด็ก นอกจากนี้ ยังมีการให้วัคซีนหรืออิมมูโนโกลบูลิน สำหรับผู้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งก่อนและหลังการสัมผัสโรค (pre-exposure and post-exposure prophylaxis)

ในเดือนพฤศจิกายน ปี พ.ศ. 2561 คณะอนุกรรมการเสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรคแห่งสหรัฐอเมริกา (Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP); US CDC) ได้มีคำแนะนำใหม่เกี่ยวกับการให้วัคซีนสำหรับป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอ⁴ โดยบทความนี้ขอกล่าวถึงการให้ pre-exposure and post-exposure prophylaxis เป็นหลัก

การป้องกันก่อนการสัมผัสโรค (Pre-exposure prophylaxis)

1. กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการป้องกันก่อนสัมผัสโรค ได้แก่ ผู้ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อ HAV สูง และผู้ที่เสี่ยงต่อการเกิดโรครุนแรง (ตารางที่ 1)
   .
   ตารางที่ 1 กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการป้องกันก่อนสัมผัสโรค (ดัดแปลงจาก ตารางที่ 3)⁴
   
   ตารางที่ 2 การป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอก่อนและหลังสัมผัสโรค (ดัดแปลงจากตารางที่ 1)⁴
   
   * ควรเลื่อนการฉีดวัคซีนเชื้อเป็น (lived attenuated vaccine) ให้ห่างจาก IG อย่างน้อย 3 เดือน
   † หากต้องการสร้างภูมิคุ้มกันระยะยาว ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอเข็มที่สอง ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 6 เดือน
   § หากแพทย์ประเมินว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ จะให้ทั้งวัคซีนและ IGIM โดยควรฉีดวัคซีนและ IGIM ที่คนละตำแหน่ง
   ‡ วัคซีนและ IGIM ควรฉีดคนละตำแหน่งกัน
   ** ข้อห้ามในการฉีดวัคซีน ได้แก่ มีอาการแพ้อย่างรุนแรง (anaphylaxis) ต่อวัคซีน หรือส่วนประกอบของวัคซีน
   §§ IGIM ขนาด 0.1 มล./กก. เมื่อเดินทางไปพื้นที่ที่มีความเสี่ยงนาน 1 เดือน, ขนาด 0.2 มล./กก. เมื่อเดินทางนาน 2 เดือน, หากต้องอยู่ในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงนานกว่า 2 เดือน ควรได้รับ IG ขนาด 0.2 มล./กก. ซ้ำทุก 2 เดือนจนกว่าจะไม่มีความเสี่ยง
   ‡‡ ไม่นับอยู่ในวัคซีนสร้างภูมิคุ้มกันตามวัย
   *** หากยังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อ HAV แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคอย่างน้อยหนึ่งเข็มก่อนเดินทาง และควรฉีดเข็มที่ 2 ห่างกัน 6 – 12 เดือน เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันระยะยาว
   ††† อาจพิจารณาฉีด IGIM ขึ้นกับการประเมินความเสี่ยง
   .
2. การป้องกันการติดเชื้อ HAV (pre-exposure prophylaxis) กรณีเดินทางไปในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อ HAV สูง

• • เด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน ไม่มีข้อมูลการให้วัคซีนในกลุ่มอายุนี้ จึงแนะนำให้อิมมูโนโกลบูลินฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IGIM) ขนาด 0.1 – 0.2 มล./กก. (ตารางที่ 2)
  • เด็กอายุ 6 – 11 เดือน ที่จะเดินทางไปในพื้นที่ที่มีความเสี่ยงติดเชื้อ HAV แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอ 1 เข็ม โดยควรใช้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอชนิดเชื้อไม่มีชีวิต⁵ แต่ไม่นับเข็มที่ฉีดก่อนอายุ 1 ปี รวมอยู่ในการให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอ ตามปกติเด็กจำเป็นต้องได้วัคซีนอีกครั้งหลังอายุ 1 ปี
  • ผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงดีอายุ 12 เดือน – 40 ปี หากยังไม่มีภูมิคุ้มกันต่อ HAV แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอหนึ่งเข็มทันทีที่พิจารณาเดินทาง (หากใช้วัคซีนชนิดเชื้อเป็น ให้ได้ตั้งแต่อายุ 18 เดือนขึ้นไป)⁵ และควรฉีดเข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันระยะยาว
  • ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 40 ปี, ผู้มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง, ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอ ร่วมกับการให้ IGIM ก่อนเดินทาง

การป้องกันหลังการสัมผัสโรค (post-exposure prophylaxis)

• เด็กอายุน้อยกว่า 12 เดือน หรือมีข้อห้ามในการให้วัคซีนควรได้รับ IGIM ขนาด 0.1 มล./กก. โดยเร็วที่สุด หรือภายใน 2 สัปดาห์หลังสัมผัสโรค กรณีผู้ที่มีแผนต้องได้รับฉีดวัคซีนชนิดเชื้อเป็น ควรเลื่อนให้ห่างจาก IGIM อย่างน้อย 3 เดือน
• ผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงดีอายุ 12 เดือนขึ้นไป หากไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอมาก่อน แนะนำให้วัคซีน 1 เข็มโดยเร็วที่สุด หรือภายใน 2 สัปดาห์หลังสัมผัสโรค (หากใช้วัคซีนชนิดเชื้อเป็นให้ได้ตั้งแต่อายุ 18 เดือนขึ้นไป)⁵ หากต้องการสร้างภูมิคุ้มกันกันระยะยาว ควรฉีดวัคซีนเข็มที่สองห่างจากเข็มแรกอย่างน้อย 6 เดือน กรณีผู้สัมผัสโรคอายุมากกว่า 40 ปี อาจพิจารณาให้ IGIM พร้อมกับการให้วัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอ ขึ้นกับการประเมินความเสี่ยงของแพทย์
• เด็กและผู้ใหญ่ที่อายุ 12 เดือนขึ้นไป และภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือมีโรคตับเรื้อรัง หากยังไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอครบ 2 เข็ม ควรฉีดวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบเอ และให้ IGIM พร้อมกันที่คนละตำแหน่งโดยเร็วที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Commitee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. In: Long SS, Jackson MA, Brady MT, Kimberlin DW, editors. Red book: 2018 Report of the committee on Infectious Diseases. 31^st ed. Itasca: American Academy of Pediatrics; p.392 – 400.
2. Sa-nguanmoo P, Posuwan N, Vichaiwattana P, Vuthitanachot V, Saelao S, Foonoi M, et al. Declining Trend of Hepatitis A Seroepidemiology in Association with Improved Public Health and Economic Status of Thailand. PLoS ONE [Internet]. 2016 Mar 23 [cited 2019 May 9];11(3). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4805277/.
3. Burke DS, Snitbhan R, Johnson DE, Scott RM. Age-specific prevalence of hepatitis A virus antibody in Thailand. Am J Epidemiol. 1981 Mar; 113(3): 245 – 9.
4. Nelson NP. Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel. MMWR Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2018 [cited May 9^th, 2019]. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/67/wr/mm6743a5.html.
5. สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย. ตารางการให้วัคซีนในเด็กไทยปกติ แนะน􀄞ำโดยสมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย 2562 [internet] 2562. [cited May10^th, 2019]. Available from: http://www.pidst.or.th/A694.html.