Infections associated with connective tissue diseases

อ. นพ. ภาคภูมิ พุ่มพวง
สาขาวิชาโรคติดเชื้อและอายุรศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

สรุปเนื้อหางานอบรมระยะสั้น ประจำปี 2560 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย วันที่ 14 มีนาคม 2560

ผู้ป่วยโรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น systemic lupus erythematosus (SLE) มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งจากตัวโรค และยากดภูมิคุ้มกันที่ได้รับ

1. ความเสี่ยงจากตัวโรค
   โรค SLE ทำให้เกิดความบกพร่องของภูมิคุ้มกันที่ติดตัวมาแต่กำเนิด (innate immunity) และที่เกิดขึ้นภายหลัง (adaptive immunity) ได้แก่ ความบกพร่องของกระบวนการ phagocytosis และ chemotaxis จำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงทั้งชนิด neutrophil และ lymphocyte และ complement โดยเฉพาะชนิด C4 ก็ลดลงด้วย โดยความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจะเพิ่มมากขึ้นในขณะที่มีการกำเริบของโรค
2. ความเสี่ยงจากยากดภูมิคุ้มกันที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันแต่ละชนิดจะมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แตกต่างกันไป ดังนี้
   1. Corticosteroids
      มีผลทั้ง innate และ adaptive immunity โดยทำให้ผิวหนังบางลง เกิดการติดเชื้อที่ผิวหนังได้ง่าย ยากระตุ้นให้เม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ออกมาจากไขกระดูกมากขึ้น ปริมาณ neutrophil ในเลือดจึงเพิ่มขึ้น แต่เคลื่อนไปยังตำแหน่งที่มีการติดเชื้อลดลง และกระบวนการจับกินเชื้อโรคก็เสียไป นอกจากนี้ corticosteroids ยังทำให้ปริมาณเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte ลดลงด้วย ผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroids จึงเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ทั้งชนิดที่เป็น extracellular และ intracellular pathogens โดยเชื้อที่พบบ่อย (ตารางที่ 1)
      .
      ตารางที่ 1
      .
      ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อขึ้นกับชนิด ขนาด และระยะเวลาที่ได้รับ โดยยาที่เป็น systemic form เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่า inhaled หรือ topical form ยาที่มีค่าครึ่งชีวิตยาว เช่น dexamethasone หรือ prednisolone เสี่ยงต่อการติดเชื้อมากกว่า hydrocortisone ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตที่สั้นกว่า และพบว่า ขนาดยาของ prednisolone หรือเทียบเท่า (prednisolone equivalent dose) ที่มากกว่า หรือเท่ากับ 10 มิลลิกรัมต่อวัน ระยะเวลาที่ให้ยาเกิน 3 สัปดาห์ หรือขนาดยาสะสมมากกว่า หรือเท่ากับ 700 มิลลิกรัม เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
   2. Cyclophosphamide
      เป็น cytotoxic agent ออกฤทธิ์โดยรบกวนกระบวนการ crosslink ของ DNA จึงส่งผลให้จำนวนเม็ดเลือดขาวทั้งชนิด neutrophil และ lymphocyte ลดลง จึงมีผลต่อทั้ง innate และ adaptive immunity เช่นเดียวกับ corticosteroids โดยความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไม่สัมพันธ์กับวิธีบริหารยา แต่สัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้รับการติดเชื้อแบคทีเรียพบได้บ่อยสุดโดยเฉพาะเชื้อในกลุ่ม Enterobacteriaceae นอกจากนี้ ยายังเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาสหลายชนิดโดยเฉพาะ varicella zoster virus
   3. Calcineurin inhibitors และ Antimetabolites
      ยาทั้งคู่ออกฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการ activation และ proliferation ของเม็ดเลือดขาว ชนิด lymphocyte (รูปที่ 1) จึงมีผลต่อ adaptive immunity เป็นหลัก เพิ่มความเสี่ยงการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับ cellular mediated immunity เช่น เชื้อไวรัสและเชื้อรา โดยพบว่า  ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อน้อยกว่ายา corticosteroid และ cyclophosphamide
      .
      
      รูปที่ 1
      .
      
   4. Biologic agents
      สารชีวภาพที่ใช้บ่อยในโรค SLE คือ ยา rituximab และ belimumab ซึ่งออกฤทธิ์ที่เม็ดเลือดขาวชนิด B cell โดย rituximab ออกฤทธิ์โดยจับกับ CD-20 receptor บนผิวเซลล์ ในขณะที่ belimumab ออกฤทธิ์ต่อ soluble B lymphocyte stimulator (Blys) ซึ่งเป็น costimulator ที่สำคัญ และจำเป็นต่อการคงอยู่ของ B lymphocyte ยาทั้งคู่จึงส่งผลให้เกิด apoptosis ของ B cell
      
      1. Rituximab
         พบการติดเชื้อ Streptococcus pneumonia บ่อยสุด โดยมักทำให้เกิดการติดเชื้อที่ปอด ส่วนใหญ่เกิดภายใน 6 เดือนแรกหลังได้รับยา นอกจากนี้ ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการกำเริบของไวรัสตับอักเสบบีได้สูงถึงร้อยละ 19 – 33 จึงแนะนำให้ตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบี ก่อนให้ยาแก่ผู้ป่วยทุกราย และพิจารณาให้การรักษาตามคำแนะนำ (รูปที่ 2)
         .
         รูปที่ 2
         .
      2. Belimumab
         จากการศึกษาพบว่า ยาไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ดี เนื่องจากยาดังกล่าวเพิ่งนำมาใช้ในทางคลินิกได้ไม่นาน คงต้องติดตามการศึกษาทางคลินิกเพิ่มเติมในประชากรกลุ่มใหญ่ต่อไป

สรุป

ผู้ป่วย SLE มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งจากตัวโรคเอง และยากดภูมิที่ได้รับ โดยความเสี่ยงจะเพิ่มมากในขณะที่มีการกำเริบของโรค และยากดภูมิที่เพิ่มความเสี่ยงมากที่สุดคือ corticosteroid โดยเฉพาะยา prednisolone ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 10 มิลลิกรัมต่อวัน รวมทั้งยา pulse methylprednisolone และ cyclophosphamide ในขนาดสูง

เอกสารอ้างอิง

1. Klein NC, Go CH, Cunha BA. Infections associated with steroid use. Infect Dis Clin North Am. 2001;15(2):423-32, viii.
2. Kang I, Park SH. Infectious complications in SLE after immunosuppressive therapies. Curr Opin Rheumatol. 2003;15(5):528-34.
3. Ruiz-Irastorza G, Olivares N, Ruiz-Arruza I, Martinez-Berriotxoa A, Egurbide MV, Aguirre C. Predictors of major infections in systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther. 2009;11(4):R109.
4. Tavakolpour S. et al. Hepatitis B reactivation during immunosuppressive therapy or cancer chemotherapy, management, and prevention: a comprehensive review-screened. Hepat Mon. 2016;16(4):e35810.