Approach to lymphadenitis and lymphadenopathy

ผศ. นพ. จักรพันธุ์ ศิริบริรักษ์
สาขาวิชากุมารเวชศาสตร์
โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา

รศ. พญ. เกษวดี ลาภพระ
สาขาวิชาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

สรุปเนื้อหางานประชุมใหญ่ประจำปี 2563 ครั้งที่ 24 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 18 ตุลาคม 2563

ต่อมน้ำเหลืองโตเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วยเด็ก ตำแหน่งของต่อมน้ำเหลืองที่พบบ่อยในเด็กมักเป็นบริเวณคอ บทความนี้จะกล่าวถึงแนวทางการวินิจฉัยผู้ป่วยเด็กที่มาด้วยต่อมน้ำเหลืองโต โดยเฉพาะที่บริเวณคอเป็นสำคัญ

นิยาม

ต่อมน้ำเหลืองโต (lymphadenopathy) หมายถึง ต่อมน้ำเหลืองที่มีขนาดใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร โดยวัดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางด้านที่มีความยาวมากที่สุดของต่อมน้ำเหลือง เกณฑ์นี้ใช้ได้ทั่วไปในผู้ป่วยเด็กทุกอายุและต่อมน้ำเหลืองทุกตำแหน่งยกเว้นต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณข้อศอก (epitrochlear node) ให้ใช้ขนาดใหญ่กว่า 0.5 เซนติเมตรและต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ (inguinal node) ให้ใช้ขนาดใหญ่กว่า 1.5 เซนติเมตร
ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ (lymphadenitis) หมายถึง ต่อมน้ำเหลืองที่มีขนาดโตร่วมกับมีการอักเสบของต่อมน้ำเหลือง ได้แก่ มีอาการปวด บวม แดง และร้อนในบริเวณที่มีต่อมน้ำเหลืองอักเสบ
ต่อมน้ำเหลืองโตเฉพาะที่ (localized lymphadenopathy) หมายถึง ต่อมน้ำเหลืองโตภายในบริเวณตำแหน่งกายภาพวิภาคนั้น ๆ (anatomic region) มักเกิดจากการติดเชื้อของอวัยวะบริเวณใกล้เคียง
ต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป (generalized lymphadenopathy) หมายถึง ต่อมน้ำเหลืองโตมากกว่า 2 ตำแหน่งกายวิภาค และอาจรวมถึงต่อมน้ำเหลืองโตที่ร่วมกับมีตับหรือม้ามโตร่วมด้วย มักเกิดจากภาวะที่มีการติดเชื้อหรือมีการอักเสบทั่วร่างกาย (systemic infection/inflammation)
ต่อมน้ำเหลืองอักเสบเฉียบพลัน (acute lymphadenitis) หมายถึง ต่อมน้ำเหลืองที่มีการอักเสบในระยะเวลาไม่เกิน 1 สัปดาห์
ต่อมน้ำเหลืองอักเสบกึ่งเรื้อรัง/เรื้อรัง (subacute/chronic lymphadenitis) หมายถึง ต่อมน้ำเหลืองที่มีการอักเสบเรื้อรังเกิน 1 สัปดาห์ถึงเป็นเดือนขึ้นไป

ในเด็กปกติที่แข็งแรงดีอาจตรวจคลำต่อมน้ำเหลืองได้ เช่น ในทารกอาจคลำต่อมน้ำเหลืองได้ขนาด 0.3 – 1.2 เซนติเมตรที่บริเวณคอ รักแร้และขาหนีบ ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี อาจคลำต่อมน้ำเหลืองขนาดเล็กได้ทั่วไป อย่างไรก็ตาม หากสามารถคลำต่อมน้ำเหลืองได้ที่บริเวณหลังหู (posterior auricular node) และบริเวณท้ายทอย (suboccipital node) ในเด็กอายุมากกว่า 2 ปี ให้ถือว่าผิดปกติ และหากคลำต่อมน้ำเหลืองได้ที่ บริเวณข้อศอก (epitrochlear node) บริเวณเหนือ ไหปลาร้า (supraclavicular node) และบริเวณข้อพับขา (popliteal node) ในเด็กทุกอายุให้ถือว่าผิดปกติ

สาเหตุ

สาเหตุของต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป (generalized lymphadenopathy) ส่วนใหญ่มักเกิดจากการติดเชื้อไวรัสมากที่สุด ส่วนสาเหตุของต่อมน้ำเหลืองโตเฉพาะที่บริเวณคอถ้าเป็นแบบเฉียบพลันทั้งสองข้าง (acute bilateral cervical lymphadenopathy) มักเกิดจากการติดเชื้อไวรัส แต่ถ้าเป็นข้างเดียว (acute unilateral cervical lymphadenopathy) มักเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยเฉพาะ S.aureus, Group A streptococcus และ Anaerobic bacteria แต่ถ้าเป็นต่อมน้ำเหลืองโตเรื้อรังสาเหตุอาจเป็นได้หลากหลายสาเหตุของต่อมน้ำเหลืองโตในเด็ก แสดงดังตารางที่ 1 และ ตารางที่ 2

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป (Generalized lymphadenopathy)

ตารางที่ 2 แสดงสาเหตุของต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณคอ (Cervical lymphadenopathy)

แนวทางการซักประวัติเด็กที่มาด้วยต่อมน้ำเหลืองโต

อายุ การติดเชื้อบางอย่างอาจพบบ่อยในบางช่วงอายุ
ภูมิลำเนา
รายละเอียดของต่อมน้ำเหลืองที่โต : ตำแหน่ง ระยะเวลา ก้อนโตเร็วไหม สีของผิวหนังบริเวณที่ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดหรือไม่ มีต่อมน้ำเหลืองหรือก้อนบริเวณอื่นร่วมด้วยหรือไม่
ประวัติการติดเชื้อของอวัยยะบริเวณใกล้เคียงต่อมน้ำเหลือง เช่น อาการทางระบบทางเดินหายใจ อาการของการติดเชื้อในช่องปาก (เช่น ปวดฟัน แผลในปาก) อาการของการติดเชื้อบริเวณผิวหนัง อาการของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
อาการร่วมอื่น ๆ เช่น อ่อนเพลีย ไข้ เหงื่อออกกลางคืน มีเลือดออกผิดปกติ ปวดข้อ ผื่น
ประวัติเดินทางไปต่างจังหวัดหรือต่างประเทศ
ประวัติสัมผัสสัตว์ เช่น ประวัติสัตว์กัดหรือข่วน
ประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคหรือสงสัยวัณโรค
ประวัติวัคซีน
ประวัติยา
ประวัติการเจ็บป่วย รวมถึงการได้รับเลือด
ประวัติความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV (ประวัติคลอด ประวัติการมีเพศสัมพันธ์)

แนวทางการตรวจร่างกาย

General appearance : ดูแข็งแรงหรือดูป่วยไม่สบาย น้ำหนัก ส่วนสูง
Lymph nodes : size, location, fixation, consistency, tenderness, overlying skin changes, examination ofother lymph nodes
Sign of localized infection : e.g. skin infection, head and neck infection, dental caries
General examination : cardiovascular, respiratory, abdomenparticularly hepatosplenomegaly

แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาเด็กที่มาด้วยต่อมน้ำเหลืองโต ให้พิจารณาตามลักษณะตำแหน่งขนาดของต่อมน้ำเหลือง และอาการของผู้ป่วยเป็นสำคัญ ดังแผนภาพที่ 1

แผนภาพที่ 1 แนวทางการตรวจวินิจฉัยและรักษาเด็กที่มาด้วยต่อมน้ำเหลืองโต

^* การส่งตรวจเพิ่มเติม ได้แก่ CBC, ESR, CRP, Liver function test (กรณีสงสัย systemic involvement หรือ Kawasaki disease), Hemoculture, CXR, Specific test ตามการวินิจฉัยโรคที่สงสัยอื่น ๆ เช่น CMV/EBV serology, Toxoplasma serology, syphilis, HIV, VDRL, Tuberculin skin test หรือ Interferon Gamma release assay (IGRA), Throat swab culture (กรณีมี tonsils exudate), ANA (กรณีสงสัย autoimmune), LDH และ uric acid (กรณีสงสัย malignancy), Ultrasound หรือ CT saan บริเวณต่อมน้ำเหลือง (กรณีที่สงสัย abscess หรือ malignancy), Needle aspiration ส่งตรวจเชื้อ (กรณี fluctuated node) [ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทั้งหมด พิจารณาเลือกส่งตรวจตามการวินิจฉัยแยกโรคที่สงสัย]
^π ข้อบ่งชี้ในการทา LN biopsy ได้แก่ 1. สงสัยมะเร็ง 2. สงสัยวัณโรคต่อมน้ำเหลืองหรือวัณโรคเทียม (NTM) ที่ต่อมน้ำเหลือง 3. ไม่ตอบสนองต่อการรักษต่อมน้ำเหลืองโตเกินกว่ำ 6 – 8 สัปดาห์ หรือมีขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อย ๆ
^¥ Acute unilateral cervical lymphadenitis ที่อาการรุนแรง อย่าลืมนึกถึง Kawasaki disease ด้วยเสมอ

เอกสารอ้างอิง

Healy CM, Baker CJ. Cervical lymphadenitis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ, editors. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Disease. 8th edition ed. Philadelphia: Elsevier; 2019. p.124 – 33.
Deosthali A, Donches K, DelVeddhio M, Aronoff S. Etiologies of Pediatric Cervical Lymphadenopathy: A Systematic Review of 2687 Subjects. Glob Pediatr Health. 2019; 6: DOI:10.1177/2333794xl9865440.
Jackson MA, Day JC. Lymphatic System and Generalized Lymphadenopathy. In: LONG SS, editor. Principle and Prectice of Pediatric infectious diseases. 5th ed. Philadephia: Elsevia; 2018. p.752 – 79.
Twist CJ, LinkMP. Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am. 2002; 49(5): 1009 – 25.
King D, Ramachandra J, Yeomanson D. Lymphadenopathy in children: refer or reassure? Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014; 99(3): 101 – 10.