รศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
สรุปเนื้อหาจากการอบรมเชิงปฏิบัติการ การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ครั้งที่ 17 จัดโดย สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย วันที่ 14 กันยายน 2561
การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบันอาศัยการตรวจเลือดเพื่อตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อไวรัสเอชไอวีเป็นหลัก ชุดการตรวจการติดเชื้อเอชไอวีได้รับการพัฒนามาอย่างต่อเนื่อง โดยชุดการตรวจรุ่นใหม่สามารถตรวจพบแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีได้เร็วขึ้นหรือมีระยะ window period ซึ่งเป็นระยะเวลาตั้งแต่รับเชื้อเอชไอวีเข้าสู่ร่างกายจนกระทั่งสามารถตรวจพบแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีในเลือดสั้นลง ชุดการตรวจการติดเชื้อรุ่นแรกสามารถตรวจพบแอนติบอดีต่อเชื้อได้ประมาณ 50 วันหลังได้รับเชื้อ ในขณะที่ชุดการตรวจรุ่นที่ 4 ซึ่งเป็นรุ่นล่าสุด และผนวกการตรวจหาแอนติเจน P24 เข้าไปด้วยนั้น สามารถตรวจพบการติดเชื้อตั้งแต่ 2 สัปดาห์หลังได้รับเชื้อ การตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวีที่รวดเร็วขึ้นนี้ มีประโยชน์ในการทราบสถานะการติดเชื้อของผู้ที่มีความเสี่ยงแต่เนิ่น ๆ ลดระยะเวลาที่ผู้ตรวจมีความวิตกกังวลระหว่างการรอผลตรวจ นำผู้ติดเชื้อเข้าสู่กระบวนการรักษาได้รวดเร็วขึ้น และป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวี
การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีที่ผิดพลาดแบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ การวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีในผู้เข้ารับการตรวจทั้ง ๆ ที่ในความเป็นจริงไม่ได้ติดเชื้อและการวินิจฉัยว่าไม่ติดเชื้อเอชไอวีทั้ง ๆ ที่ในความเป็นจริงติดเชื้อเอชไอวี การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีที่ผิดพลาดนี้เกิดได้จากปัจจัยต่าง ๆ ที่ทำให้เกิดผลการตรวจที่เป็นผลบวกลวง และผลลบลวง โดยปัจจัยดังกล่าวอาจมาจากตัวผู้เข้ารับการตรวจเลือด จนไปถึงขั้นตอนการดำเนินการตรวจและรายงานผลการตรวจ
ปัจจัยที่ทำให้เกิดผลบวกลวง (False positivity)
ปัจจัยจากผู้รับการตรวจเลือด
ผู้รับการตรวจเลือดบางรายมีแอนติบอดีบางชนิดในเลือดที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีทำให้เกิดปฏิกิริยากับชุดตรวจได้ผลบวก (cross reactivity) ดังแสดงในตาราง1-3 โดยแอนติบอดีดังกล่าวอาจเกิดขึ้นโดยธรรมชาติ หรือเกิดขึ้นและสัมพันธ์กับภาวะหรือโรคบางชนิด เช่น การได้รับ immunoglobulin มาก่อน การได้รับวัคซีนป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในงานวิจัย การได้รับเลือดบ่อยครั้ง autoimmune disease และ hypergammaglobulinemia เป็นต้น1-4 โรคบางชนิดทำให้ผลการตรวจการติดเชื้อเอชไอวีเป็นผลบวกลวงได้โดยยังไม่ทราบกลไกที่ชัดเจน ได้แก่ โรคติดเชื้อไวรัสบางชนิดมาลาเรีย โรคติดเชื้อไมโคแบคทีเรียบางชนิด โรคไตวายเรื้อรัง และโรคพิษสุราเรื้อรัง เป็นต้น (ตาราง) หญิงที่มีการตั้งครรภ์หลายครั้ง อาจมีผลเลือดเป็นผลบวกลวงได้ เนื่องจากมีแอนติเจนบางชนิดที่รกซึ่งมีรูปร่างคล้ายแอนติเจนของเชื้อเอชไอวีและกระตุ้นการสร้างแอนติบอดีที่เหมือนกันได้ รายละเอียดเกี่ยวกับปัจจัยที่ทำให้เกิดผลบวกลวงในผู้รับการตรวจเลือดได้แสดงไว้ในตาราง
ตารางแสดงปัจจัยที่มีผลให้การตรวจการติดเชื้อเอชไอวีเป็นผลบวกลวง (False positivity)
ปัจจัยจากขั้นตอนการตรวจเลือดและการแปลผล
ผลบวกลวงเกิดขึ้นได้กรณีที่มีการปะปนกันของตัวอย่างเลือดระหว่างผู้ที่ติดเชื้อและผู้ที่ไม่ติดเชื้อการติดชื่อตัวอย่างเลือดไม่ตรงกับเจ้าของเลือด การที่ตัวอย่างเลือดสัมผัสกับความร้อนที่สูงจนเกินไปและการปนเปื้อน ethylene glycol ของตัวอย่างเลือด1
ปัจจัยที่ทำให้เกิดผลลบลวง (False negativity)
ปัจจัยจากผู้รับการตรวจเลือด
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คือ การตรวจเลือดในช่วง window period หรือช่วงเวลาที่สารบ่งการติดเชื้อไม่ว่าจะเป็นสารพันธุกรรม แอนติเจน หรือแอนติบอดีของเชื้อเอชไอวียังไม่สามารถตรวจพบได้จากชุดการตรวจ แม้ว่าจะมีการรับเชื้อเข้าสู่ร่างกายแล้วนอกจากนี้ ยังมีภาวะต่าง ๆ ที่ทำให้ระดับแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีลดต่ำลงจนไม่สามารถตรวจพบได้ ได้แก่ การติดเชื้อเอชไอวีในระยะหลังซึ่งระดับภูมิคุ้มกันตกลงอย่างมาก การได้รับยาต้านไวรัสเร็วมากหลังได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย ทำให้มีการกดเชื้อไวรัสอย่างรวดเร็ว หรือการได้รับยาต้านไวรัสเพื่อกดเชื้อไวรัสมาเป็นเวลานาน ทำให้เกิดการกระตุ้นการสร้างแอนติบอดีในระดับที่ต่ำกว่าปกติโรคหรือภาวะที่มีผลทำให้ระดับแอนติบอดีในเลือดโดยรวมต่ำลง ได้แก่ โรคมะเร็ง Common variable immunodeficiency หรือการได้รับยาเคมีบำบัดและการได้รับการถ่ายเลือดจำนวนมาก (Extensive transfusion)1
ปัจจัยจากขั้นตอนการตรวจเลือดและการแปลผล
ผลลบลวงเกิดขึ้นได้กรณีที่มีการปะปนกันของตัวอย่างเลือดระหว่างผู้ติดเชื้อและผู้ที่ไม่ติดเชื้อ การติดชื่อตัวอย่างเลือดไม่ตรงกับเจ้าของเลือด และการเก็บหรือขนส่งตัวอย่างเลือดที่ไม่เหมาะสมก่อนการตรวจ1
การป้องกันการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีที่ผิดพลาด
- การแปลผลการตรวจการติดเชื้อเอชไอวีควรคำนึงถึงความเสี่ยงของการได้รับเชื้อเอชไอวี ช่วงเวลาที่ได้รับเชื้อ ปัจจัยต่าง ๆ ในผู้เข้ารับการตรวจเลือดและปัจจัยอื่น ๆ ในขั้นตอนการตรวจเลือดที่อาจมีผลทำให้เกิดผลบวกลวงและผลลบลวงตามที่กล่าวมาข้างต้น
- การตรวจการติดเชื้อเอชไอวีควรทำการตรวจจากตัวอย่างเลือดอย่างน้อย 2 ตัวอย่างจากผู้เข้ารับการตรวจ เพื่อป้องกันการวินิจฉัยที่ผิดพลาดจากการปะปนกันของตัวอย่างเลือด หรือการติดชื่อตัวอย่างเลือดไม่ตรงกับเจ้าของเลือด
- ในการตรวจตัวอย่างเลือดแต่ละตัวอย่างต้องทำการตรวจโดยใช้วิธีการตรวจที่ต่างกัน 3 วิธี และจะสรุปผลเลือดตัวอย่างว่ามีการติดเชื้อได้ต่อเมื่อการตรวจทั้ง 3 วิธีให้ผลบวกเหมือนกันหมด โดยการตรวจวิธีแรกเป็นการตรวจคัดกรองที่มีความไวและความจำเพาะที่สูงมาก หากผลการตรวจด้วยวิธีแรกให้ผลเป็นบวก แต่การตรวจอีก 2 วิธีให้ผลเป็นลบ ให้พิจารณาปัจจัยต่าง ๆ ที่อาจทำให้เกิดผลบวกลวง นอกจากนี้ ผลที่ไม่สอดคล้องกันดังกล่าวอาจเกิดจากการตรวจในระยะแรกซึ่งผู้เข้ารับการตรวจเพิ่งได้รับเชื้อมา ควรทำการตรวจติดตามซ้ำในระยะเวลา 1 – 3 เดือน หากผู้เข้ารับการตรวจมีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อเอชไอวี
- ในผู้เข้ารับการตรวจเลือดซึ่งสงสัยว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีเฉียบพลัน (Acute retroviral syndrome) การตรวจคัดกรองด้วยชุดการตรวจรุ่นที่ 4 อาจให้ผลเป็นลบ หรือให้ผลบวกแต่การตรวจยืนยันอีก 2 วิธีให้ผลลบ ควรทำการยืนยันการติดเชื้อต่อด้วยการตรวจสารพันธุกรรมของเอชไอวีในเลือดหรือตรวจการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำในอีก 1 เดือน
- เพื่อลดข้อผิดพลาดในขั้นตอนการเก็บ นำส่งและตรวจตัวอย่างเลือด ตลอดจนการแปลและแจ้งผลการตรวจ บุคลากรที่เกี่ยวข้องควรได้รับการอบรมการปฏิบัติตามแนวทางและกำกับดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญในขณะที่ห้องปฏิบัติการควรได้รับการตรวจประเมินคุณภาพอย่างสม่ำเสมอ
เอกสารอ้างอิง
- Dewar R, et al. Diagnosis of human immunodeficiency virus infection. In: Mandell GI, Douglas RG, Bennett JE, eds.Principles and Practice of Infectious Diseases 17th edition.
- Gill MJ, Rachlis A, Anand C. Five cases of erroneously diagnosed HIV infection. CMAJ 1991; 145: 1593 – 5.
- Healey DS, Bolton WV. Apparent HIV-1 glycoprotein reactivity on western blot in uninfected blood donors. AIDS 1993;7:655 – 8.
- Esteva MH, Blasini AM, Ogly D, Rodríguez MA. False positive results for antibody to HIV in two men with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1992; 51: 1071 – 3.
