รศ. พญ. วารุณี พรรณพานิช วานเดอพิทท์
กุมารแพทย์โรคติดเชื้อ สถาบันเด็กแห่งชาติมหาราชินี
.
สรุปเนื้อหางานประชุมใหญ่ประจำปี 2562 ครั้งที่ 23 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย วันที่ 1 – 3 พฤษภาคม 2562
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดแบบรุนแรง (severe sepsis) และภาวะช็อกจากการติดเชื้อ (septic shock) นับเป็นปัญหาสำคัญของระบบสาธารณสุขไทย และถือเป็นประเด็นปัญหาสุขภาพ ในแผนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (service plan) ของกระทรวงสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2561 ของกองยุทธศาสตร์และแผนงาน
อย่างไรก็ตาม ความท้าทาย ในปัจจุบัน คือ คำจำกัดความ หรือนิยามของภาวะ sepsis ในเด็กยังมีข้อจำกัด ในด้านของการนำไปใช้ในทางปฏิบัติ เช่น การตรวจคัดกรองหรือสืบค้น ผู้ป่วยในชีวิตจริง เนื่องจากคำนิยามในอดีตของภาวะ sepsis คือ systemic inflammatory response syndrome (SIRS) ที่เกิดจาก (หรือคาดว่าน่าจะเกิดจาก) ภาวะการติดเชื้อ และในกรณีที่มีความผิดปกติของการทำงานของระบบอวัยวะ หรือ organ dysfunction จะเรียกว่า severe sepsis นั้นเกิดจากการลงฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญ (Expert consensus) จึงเป็นนิยามที่ยังไม่ผ่านการทดสอบความถูกต้อง (validation) ในทางปฏิบัติ ทำให้เกิดปัญหาในการเปรียบเทียบ (Benchmarking) ในด้านของอุบัติการณ์การเกิดโรค และผลการรักษาระหว่างสถานบริการหรือหน่วยงาน นอกจากนั้น SIRS เป็นภาวะที่เจอได้บ่อย ในเด็กที่มีไข้จากการติดเชื้อทั่วไป เช่น ไข้หวัดใหญ่ ที่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรือแม้แต่ผู้ที่ออกกำลังกายหนัก ๆ ก็อาจจะเข้าเกณฑ์วินิจฉัยของภาวะ SIRS ได้
ดังนั้นจึงเห็นได้ว่าภาวะ SIRS ถือว่าเป็นปฏิกิริยาการตอบสนองของร่างกายต่อสิ่งเร้าที่เหมาะสมและไม่เกินกว่าเหตุ ซึ่งไม่ได้สะท้อนให้เห็นถึงการเจ็บป่วยที่รุนแรงที่พบในภาวะ sepsis ที่เรามักจะใช้กันในเวชปฏิบัติ นอกจากนี้ มีงานวิจัยที่ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine ปี ค.ศ. 2015 พบว่า มีผู้ป่วย severe sepsis หรือผู้ที่ติดเชื้อรุนแรง และมีความผิดปกติของการทำงานของอวัยวะ แต่ไม่เข้าเกณฑ์ SIRS criteria ถึงร้อยละ 12 แสดงให้เห็นว่า เกณฑ์การวินิจฉัยหรือคำนิยามของ sepsis ที่ใช้ clinical criteria ของ SIRS ในอดีต อาจจะไม่มีความไวมากพอในการใช้คัดกรองผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ในชีวิตจริง เวลาพูดถึง sepsis เรามักจะหมายถึง กรณีที่เป็น severe sepsis กล่าวคือเป็นการติดเชื้อที่รุนแรง และมีภัยคุกคามต่อชีวิต ร่วมกับมีการทำงานของอวัยวะล้มเหลว ที่เกิดจากการตอบสนองของภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อการติดเชื้อที่ไม่สามารถควบคุมได้ (The presence of life-threatening organ dysfunction as a result of a dysregulated host response to infection) จากการที่พบ ข้อจำกัดหลาย ๆ ข้อในการใช้คำนิยามที่มาจาก คำว่า SIRS จึงได้มีการร่างคำนิยามใหม่โดยวางอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลเชิงประจักษ์ หรือเป็น datadriven approach แทนการใช้ expert consensus ในการประชุม International consensus definition for sepsis and septic shock ครั้งล่าสุด ซึ่งเป็นที่มีของ Sepsis-3 definition ในปี ค.ศ. 2016 ดังนั้น จะเห็นได้ว่าความหมายของ sepsis ในปัจจุบันจากคำนิยามของ Sepsis-3 จะเท่ากับ severe sepsis ในอดีต ดังนั้น จะไม่มีการใช้คำว่า severe sepsis อีกต่อไป นอกจากนั้น การทำงานผิดปกติของอวัยวะ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของให้คำจำกัดความของภาวะ sepsis ตามคำนิยามของ Sepsis-3 ต้องอาศัยการประเมินโดยเครื่องมือที่เรียกว่า sequential (sepsis-related) organ failure assessment หรือ SOFA score ในการนำนิยามนี้มาใช้ในการดูแลผู้ป่วยข้างเตียงจะถูกแปลงไปเป็น Operational definition กล่าวคือ ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อหรือสงสัยว่าเจ็บป่วยจากการติดเชื้อที่มีค่าคะแนน SOFA มากกว่าหรือเท่ากับ 2 หรือมี SOFA score เพิ่มขึ้นจาก baseline อย่างน้อย 2 คะแนนขึ้นไป ซึ่งในทางปฏิบัตินำมาใช้ได้ยาก เพราะไม่มีใครจำรายละเอียดของเกณฑ์ การให้คะแนนของ SOFA ได้ จึงมีการวิเคราะห์ข้อมูลของผู้ป่วยจาก large dataset ไปสู่การพัฒนาไปเป็น qSOFA เพื่อทำให้สามารถนำไปใช้ปฏิบัติได้ง่ายในทางคลินิก อย่างไรก็ตาม คำนิยามนี้ยังจำกัดอยู่ที่การใช้ในผู้ใหญ่ แต่ก็มีความพยายามที่จะพัฒนาคำนิยามที่ทันสมัยและเหมาะสมและสอดคล้องไปกับคำนิยามของ Sepsis-3 เพื่อนำมาใช้ในเด็ก อย่างไรก็ตาม จนถึงมีนาคม พ.ศ. 2562 ยังไม่มีคำนิยามของ Pediatric sepsis ที่สอดคล้องกับคำนิยามที่ได้จาก Sepsis-3 ในผู้ใหญ่ ซึ่งความท้าทายในการปรับเปลี่ยนนิยามในเด็กให้สอดคล้องกับในผู้ใหญ่ ที่สามารถนำไปใช้ได้จริง คือ รายละเอียดปลีกย่อยในเรื่องของความแตกต่างทั้งด้าน pathophysiology และอาการแสดงทางคลินิก ยกตัวอย่างเช่น ภาวะความดันเลือดต่ำ ซึ่งเป็นเกณฑ์ 1 ใน 3 ข้อของภาวะ septic shock เป็นอาการที่พบได้ในระยะท้ายของภาวะ septic shock ในเด็ก ซึ่งถ้ารอมีความดันต่ำ ค่อยให้การรักษาแบบ septic shock อาจจะทำให้ได้ผลการรักษาที่ไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนั้น เครื่องมือที่เรียกว่า sequential organ failure assessment หรือ SOFA หรือแม้แต่ Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) score เป็นเครื่องมือที่ได้รับการทดสอบความถูกต้อง (validated) ในหอผู้ป่วยวิกฤตเป็นหลัก ดังนั้น จึงยังไม่มีข้อมูลมากเพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้เครื่องมือทั้ง 2 ชนิดกับผู้ป่วยเด็ก ที่ไม่ได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต เช่น ที่ห้องฉุกเฉิน หรือในหอผู้ป่วยทั่วไป นอกจากนี้ รายละเอียดการประเมินโดยเครื่องมือทั้ง 2 ชนิดหลายข้อ ต้องอาศัยผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จึงมีข้อจำกัดในการนำไปใช้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสถานบริการขนาดเล็ก หรือที่ที่ไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
สำหรับในแง่ของแนวทางการรักษามีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ เช่น การใช้ epinephrine เป็น first line inotropic drug แทน dopamine ในผู้ป่วยเด็กมี septic shock และการเปลี่ยนจาก early goal directed therapy (EGDT) ที่แนะนำให้มีการใส่ central venous catheter เพื่อประเมิน central venous pressure และ central venous oxygen saturation ในผู้ป่วยทุกราย ภายในเวลาที่กำหนด ที่เรียกว่าเป็น “Protocolized care” อาจจะไม่มีความจำเป็นอีกต่อไป เนื่องจากการใส่สายสวนหลอดเลือด ถือว่าเป็นหัตถการที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงได้ในทางทฤษฎี และยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยให้ผลการรักษาดีกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทำหัตถการดังกล่าว เพราะมีงานวิจัยที่ออกมาภายหลังที่บอกว่าไม่พบความแตกต่างของอัตราการเสียชีวิตที่ 60 หรือ 90 วันในกลุ่มที่ใช้ EGDT เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ EGDT guideline โดยมีแนวโน้มที่จะปรับเปลี่ยนมาเป็น “Individualized physiology-based care” เป็นต้น ยกตัวอย่างเช่น ในผู้ใหญ่บางราย เดิมเป้าหมายของการให้การรักษา คือ ต้องการให้ Mean arterial blood pressure อยู่ที่ประมาณ 65 – 70 mmHg แต่ในกรณีที่บางรายมีโรคความดันโลหิตสูงอยู่แล้ว ถ้าหากว่าปรับเพิ่มเป้าหมายของการรักษาให้ mean arterial blood pressure อยู่ในช่วง 80 ถึง 85 มิลลิเมตรปรอท พบว่า อัตราการเสียชีวิตไม่แตกต่างกัน แต่อาจจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด atrial fibrillation แต่ข้อดีคือ อาจจะลดความเสี่ยงในการที่จะต้องให้ renal replacement therapy ในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง เนื่องจากความดันที่สูงขึ้นอาจจะทำให้เลือดไปเลี้ยงไตได้ดีขึ้น และลดโอกาสการเกิด acute kidney injury
ข้อพิจารณาอื่น ๆ ในแง่ของความแตกต่างระหว่างเด็กกับผู้ใหญ่ที่สำคัญ ตัวอย่างเช่น เรื่องของระบบไหลเวียนเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในทารกแรกเกิด เด็กจะมีความดันในหลอดเลือดปอดที่ค่อนข้างสูงทำให้มีเลือดไปเลี้ยงที่ปอดน้อย มีความเสี่ยงที่อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้ง่ายและภาวะที่มีเลือดเป็นกรดและการขาดออกซิเจน จะทำให้ความตึงตัวของหลอดเลือดในปอดสูงขึ้น ทำให้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดความดันในปอดสูงและโอกาสการเกิด right ventricular failure ได้ง่ายกว่าผู้ใหญ่ ดังนั้น inhaled nitric oxide, oxygen และ phosphodiesterase III inhibitors จะเข้ามามีบทบาทในการรักษา septic ในเด็กในขณะที่ยากลุ่มนี้จะไม่มีการใช้ในผู้ใหญ่ที่มีภาวะ sepsis
นอกจากนั้น ในขณะที่ผู้ใหญ่ที่มี septic shock อาจจะเริ่มด้วยภาวะ warm shock ซึ่งเกิดจากการลดลงของ systemic vascular resistance และ tachycardia ในขณะที่ประมาณร้อยละ 50 ของเด็กจะมาด้วยอาการของ cold shock คือ มีการเพิ่มขึ้นของ systemic vascular resistance, limited cardiac reserve มือเท้าเย็น เป็นต้น เนื่องจากเด็กมีอัตราการเต้นของหัวใจที่ baseline ค่อนข้างสูง ดังนั้น ประโยชน์ที่ได้จากการตอบสนองของร่างกายโดยการเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ จึงน้อยกว่าที่พบในผู้ใหญ่ ดังนั้น เด็กส่วนใหญ่จึงตอบสนองต่อภาวะที่มีการลดลงของ cardiac output โดยการเกิด vasoconstriction ดังนั้น จึงไม่ควรรอจนถึงเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ จึงค่อยให้การ resuscitation เพราะแสดงว่าวินิจฉัยภาวะช็อกได้ช้า และการรักษาที่ล่าช้าจะนำไปสู่การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี และเนื่องจากการที่การตรวจพบภาวะความดันโลหิตต่ำเป็นอาการที่บ่งชี้ว่าภาวะช็อกเป็นเวลานานพอสมควร ทำให้การใช้ ค่า lactate ในการประเมินภาวะช็อกของเด็กอาจจะมีปัญหาเพราะว่าระดับของ lactate อาจจะยังไม่สูงขึ้นในช่วงแรก ๆ ของภาวะช็อก ทำให้เข้าใจผิดว่าค่า lactate ที่ปกติแสดงว่าเด็กไม่มีภาวะ septic shock เกิดขึ้น มีข้อมูลจากหลายการวิจัยที่พบว่า หากมีการตรวจพบค่า lactate ที่สูงขึ้น จะสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี นอกจากนั้น โดยทั่วไปเด็กเองมักต้องการปริมาณน้ำ (fluid resuscitation) ที่สูงกว่าในช่วงแรก เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ เนื่องจากการทำงานของหัวใจและไตมักจะยังดีอยู่เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ที่มักจะพบมีโรคร่วม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง โรคหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนั้น การที่เด็กส่วนใหญ่จะตอบสนองต่อภาวะช็อกด้วยการเกิด vasoconstriction ตั้งแต่ระยะแรก ๆ ดังนั้น inotropic drug ที่เลือกใช้เป็นตัวแรกจึงไม่ใช่ norepinephrine เหมือนกับในผู้ใหญ่แต่เป็น epinephrine เพื่อกระตุ้นการทำงานของหัวใจ นอกจากนี้ ข้อมูลใหม่ ๆ ก็จะสนับสนุนการใช้ balanced salt solution (หรือสารน้ำที่มีระดับของความเป็นกรดด่างและเกลือแร่ที่ใกล้เคียงกับในเลือด เช่น ringer lactate solution) มากกว่าการใช้ normal saline เพราะพบว่า ภาวะ hyperchloremia เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด acute kidney injury ตามมา
ในด้านของการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคเบื้องต้น อาจจะต้องอาศัยความรู้เกี่ยวกับเรื่องของตัวผู้ป่วยในแง่ของปัจจัยเสี่ยง โรคประจำตัว ประวัติการได้รับวัคซีน การได้รับยาปฏิชีวนะในอดีต ประวัติที่เคยมีการติดเชื้อหรือ colonization โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จากการที่เชื้อดื้อยา ร่วมไปกับความเข้าใจเรื่องของอุบัติการณ์และความชุกของโรคติดเชื้อ ในพื้นที่หรือในสถานบริการนั้น ๆ ควบคู่ไปกับการทำ source control เพื่อกำจัดเชื้อโรค ในอดีตมีคำแนะนำให้ยาปฏิชีวนะให้เร็วที่สุด เพราะเชื้อแบคทีเรียที่ไม่ได้รับการรักษาจะสามารถเป็นตัวเพิ่มจำนวนขึ้นเป็น 2 เท่าในประมาณทุก ๆ 28 นาที และภาวะช็อกที่ไม่ได้รับการแก้ไขจะทำให้เกิดการบาดเจ็บของ epithelial cell และอวัยวะ ภายใน 30 ถึง 60 นาที นอกจากนี้ มีงานวิจัยที่พบว่าทุก ๆ 1 ชั่วโมงที่ผ่านไปยังไม่ได้ให้ยาปฏิชีวนะจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตประมาณร้อยละ 8 อย่างไรก็ตาม metaanalysis เมื่อไม่นานมานี้ ที่รวบรวม 8 งานวิจัยที่มีผู้เข้าร่วมเป็นผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีภาวะ severe sepsis ร่วมกับ septic shock กว่า 11,017 ราย กลับไม่พบการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในแง่ของการเสียชีวิตในทุก ๆ 1 ชั่วโมงที่เพิ่มขึ้นในการให้ยาปฏิชีวนะในกรณีของผู้ใหญ่ปัจจุบันระยะเวลาของการให้ยาปฏิชีวนะมีแนวโน้มจะให้สั้นลงแค่ประมาณ 7-10 วัน ยกเว้นในกรณีที่เป็นการติดเชื้อบางชนิด เช่น MRSA blood stream infection, empyema, neutropenia ที่อาจจะต้องให้ยายาวนานขึ้น
ที่สำคัญทั้งในเด็กและผู้ใหญ่พบว่า ภาวะปอดบวมเป็นสาเหตุหลักของการเกิดภาวะ sepsis ดังนั้น การให้การป้องกันด้วยวัคซีนและ Infection control จึงเป็นปัจจัยสำคัญที่จะป้องกันภาวะ sepsis ทิศทางในอนาคต น่าจะมีการนำ Rapid diagnostics, บทบาทของ Precision Medicine ในแง่ของ genomics และ cellular messaging systems และ individualized management มาใช้ในการดูแลผู้ป่วยเหล่านี้มากขึ้น ตลอดจน การใช้ artificial intelligence มาใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูลที่จะนำไปสู่การสร้างแนวเวชปฏิบัติหรือนิยามในการปฏิบัติการที่ได้รับการพิสูจน์และ validate ใน large data set คือต้องเป็น datadriven approach ไม่ใช่เป็นเพียง expert consensus
เอกสารอ้างอิง
- Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA2016 Feb 23;315(8):775-87
- Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practive Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med 2017 Jun;45(6):1061-1093.
- Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. Crit Care Med 2015 43(9): 1907-1915.
