Top ten papers in infectious disease

รศ. นพ. ภิรุญ มุตสิกพันธุ์
สาขาวิชาโรคติดเชื้อและเวชศาสตร์เขตร้อน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

สรุปเนื้อหาจากงานประชุมวิชาการประจำปี ครั้งที่ 46 จัดโดย สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย วันที่ 11 ตุลาคม 2563

ในปี พ.ศ. 2563 มีโรคติดเชื้ออุบัติใหม่เกิดขึ้น คือ COVID-19 ทำให้การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อต่าง ๆ มีพัฒนาการอย่างรวดเร็วไปด้วยเช่นกัน มีการตีพิมพ์ข้อมูลการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับโรคติดเชื้อเพิ่มขึ้นจำนวนมาก บทความนี้จะนำข้อมูลที่ได้รับการตีพิมพ์ที่น่าสนใจอันดับต้น ๆ มานำเสนอ โดยแบ่งเป็นข้อมูลด้านโรคติดเชื้อที่ไม่ใช่ HIV และเกี่ยวกับ HIV

1. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China 2019 ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine ในเดือนมกราคม 2563 เป็นการตีพิมพ์แรกสุดที่ทำให้วงการแพทย์รู้จักกับเชื้อ SARCoV-2 หรือในขณะนั้นยังเรียกกันว่า Novel coronavirus โดยนำเสนอข้อมูลผู้ป่วยรายแรก ๆ ที่มารักษาในโรงพยาบาล มีการนำตัวอย่างสารคัดหลั่งผู้ป่วย เลือด ไปตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ จนพบว่า เกิดจากเชื้อไวรัสตัวใหม่ในกลุ่ม Coronavirus ที่มีความคล้ายคลึงกับเชื้อ SAR CoV ที่เป็นสาเหตุของโรค SARS ที่มีการระบาดทั่วโลกเมื่อ 20 ปีก่อน และเชื้อไวรัสตัวนี้ทำให้เกิดโรคที่เรียกว่า COVID-19 ในปัจจุบัน มีการระบาดทั่วโลก ณ ปัจจุบัน ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2563 มีผู้ติดเชื้อแล้ว 52 ล้านคนทั่วโลก มีผู้เสียชีวิตจากโรคนี้หลายแสนคน
   .
   
2. Remdesivir for the treatment of COVID-19 – preliminary report ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine ในเดือนพฤษภาคม 2563 เป็นการนำเสนอข้อมูลการศึกษาการรักษาผู้ป่วย COVID-19 ด้วยยาต้านไวรัส Remdesivir เทียบกับยาเทียม (placebo) ในผู้ป่วยจำนวน 1,063 ราย โดยให้ remdesivir 200 มก./วัน ในวันแรก และ 100 มก./วัน ในวันถัดมา หรือ placebo จนครบ 10 วัน ผลการศึกษาเบื้องต้น พบว่า ระยะเวลาเฉลี่ยที่หายจากอาการในกลุ่มที่ได้ยา remdesevir เท่ากับ 11 วัน ในขณะที่กลุ่มที่ได้ placebo เท่ากับ 15 วัน ซึ่งมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตาม อัตราเสียชีวิตที่ 14 วัน ไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ มีรายงานผลข้างเคียงร้ายแรงร้อยละ 21.1 ไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ได้ placebo (ร้อยละ 27) การศึกษานี้ได้สรุปว่า remdesivir มีผลดีกว่า placebo ในการลดระยะเวลาเจ็บป่วยจากโรค COVID-19 ทำให้หายจากอาการเร็วขึ้น
   .
   
3. Remdesivir in adults with severe COVID-19; a randomized, doubleblind, placebo-controlled, multicenter trial ตีพิมพ์ใน Lancet พฤษภาคม 2563 เป็นอีกการศึกษาหนึ่งที่ศึกษาการรักษา COVID-19 ที่มีอาการรุนแรงด้วยยา remdesivir เทียบกับ placebo ทำในโรงพยาบาล 10 แห่งในประเทศจีน โดยผู้ป่วยจะมีภาพรังสีปอดยืนยันว่ามีปอดอักเสบ (pneumonia)  และค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่าร้อยละ 94 โดยให้ยา 10 วัน เช่นกัน การศึกษานี้มีจำนวนผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษาน้อยกว่าการศึกษาแรกข้างบน ได้รับยา remdesivir 158 คนในกลุ่มที่ได้ placebo 78 คน ผลการศึกษาไม่พบว่า remdesivir ดีกว่า placebo ในแง่ประโยชน์ทางคลินิก แต่อาจจะทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า ซึ่งผู้วิจัยให้ความเห็นว่าน่าจะต้องรอทำการศึกษาต่อในผู้ป่วยจำนวนมากขึ้น
   .
   
4. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: A meta-analysis เป็นการศึกษาที่ตีพิมพ์ในวารสาร JAMA ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2563 โดยวิธี meta-analysis เนื่องจากมีการให้ steroid ในผู้ป่วย COVID-19 ในหลาย ๆ การศึกษา จึงได้นำข้อมูลจากการศึกษาต่าง ๆ ดังกล่าวมาวิเคราะห์รวมกัน จากการศึกษานี้ พบว่า การให้ steroid ช่วยลดอัตราเสียชีวิตที่วันที่ 28 ได้เมื่อเทียบกับการรักษาตามปกติ หรือการให้ placebo
   .
   
5. A comparison between 12 versus 20 weeks of trimethoprim-sulfamethoxazole as oral eradication treatment for melioidosis: an open-label, pragmatic, multicenter, noninferiority, randomized controlled trial ตีพิมพ์ในวารสาร Clinical Infectious Disease แบบ online ก่อนในเดือนกันยายน  2563 เป็นการศึกษาที่น่าสนใจฉบับหนึ่ง เนื่องจาก Melioidosis  เป็นปัญหาที่พบบ่อย และสำคัญของประเทศไทย เดิมต้องให้การรักษาต่อเนื่อง 20 สัปดาห์ด้วยยากิน  cotrimoxazole การศึกษานี้ต้องการทราบว่าการให้ยาระยะเวลาสั้นลงเพียง  12 สัปดาห์จะเพียงพอหรือไม่ มีผู้ป่วยเข้าร่วมการศึกษา 658 ราย แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มเท่า ๆ กัน พบว่า ทั้ง 2 กลุ่ม  มีอัตราการกลับเป็นซ้ำค่อนข้างต่ำ คือ ร้อยละ 2 และร้อยละ 1 ในกลุ่มที่ได้ยา  12 สัปดาห์ และ 20 สัปดาห์ ตามลำดับไม่แตกต่างกันทางสถิติ แต่อัตราเสียชีวิตในกลุ่มที่ได้ 12 สัปดาห์ต่ำกว่า โดยรวมผลการศึกษา พบว่า การให้ยา cotrimoxazole 12 สัปดาห์มีอัตราการเสียชีวิตโดยรวมน้อยกว่าการให้ 20 สัปดาห์ และไม่ด้อยกว่าในแง่ผลลัพธ์รองที่ประเมินอัตราการกลับเป็นซ้ำและอัตราเสียชีวิตรวมกัน
   .
   
6. HPV vaccination and the risk of invasive cervical cancer ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine ตุลาคม 2563 เป็นการรายงานการศึกษาของประเทศสวีเดน ที่ติดตามเด็กหญิง และผู้หญิงที่ได้รับการฉีด quadrivalent  HPV vaccine และไม่ได้ฉีด HPV vaccine ไปจนอายุ 31 ปี พบว่า อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกลดลงมากกว่าร้อยละ 49 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับ  vaccine เมื่อแยกวิเคราะห์ พบว่า กลุ่มที่ได้ HPV vaccine ก่อนอายุ 17 ปี มีอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกเหลือร้อยละ 12 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ vaccine และในกลุ่มที่ได้รับ vaccine  ระหว่างอายุ 17 – 30 ปี ลดลงเหลือร้อยละ 47 เป็นการเน้นย้ำให้เห็นความสำคัญของการให้ HPV vaccine แต่เนิ่น ๆ ในเด็กหญิง ในการป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูก
   .
   
7. Compressive therapy to prevent recurrent cellulitis of the leg ตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine สิงหาคม 2563 เป็นการศึกษาแบบเปิดในผู้ป่วยที่มีปัญหาขาบวมเรื้อรัง และเคยเป็นผิวหนังอักเสบมาก่อน มีผู้เข้าร่วมการศึกษา 84 ราย จากการวิเคราะห์เบื้องต้น มีผู้ป่วย 6 ราย (ร้อยละ 15) ในกลุ่มที่ใส่ที่รัดขา และ 17 ราย (ร้อยละ 40) ในกลุ่มเปรียบเทียบเกิดผิวหนังอักเสบเกิดขึ้นอีก ดังนั้น จากการศึกษานี้ พบว่า การใส่ที่รัดขาช่วยลดอุบัติการณ์การกลับเป็นซ้ำของ cellulitis ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงดังกล่าวได้ อย่างไรก็ตาม เป็นการศึกษาในสถาบันเดียว และจำนวนผู้ป่วยยังมีจำนวนน้อย
   .
   
8. Impact of duration of antibiotic therapy in central venous catheter-related blood stream infection due to gram negative bacilli ตีพิมพ์ใน Journal Antimicrobial and Chemotherapy มิถุนายน 2563 เป็นการศึกษาย้อนหลังในสถาบันหนึ่งที่ดูผลการรักษาของการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนเส้นเลือด หลังจากเอาสายสวนออกแล้ว เชื้อก่อโรคที่พบส่วนใหญ่ คือ Klebseilla pneumonia  และ Pseudomonas aeruginosa พบว่า กลุ่มที่ได้ยาระยะสั้นไม่เกิน 7 วัน มีการรักษาล้มเหลวร้อยละ 30.4 ในขณะที่กลุ่มที่ได้รับยานานกว่า 7 วัน มีอัตราการรักษาล้มเหลวร้อยละ 27.6 ซึ่งไม่แตกต่างกันทางสถิติ ดังนั้น ในการรักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบในกระแสเลือดจากการใส่สายสวนเส้นเลือด หลังจากเอาสายสวนเส้นเลือดส่วนกลางออกไปแล้วการให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมเป็นเวลา 7 วัน อาจจะปลอดภัย และมีประสิทธิภาพไม่ต่างกับการให้ยานานกว่านี้
   .
   
9. Effect of C-reactive protein-guided antibiotic treatment duration, 7 day treatment, or 14 day treatment on 30-day clinical failure rate in patients with uncomplicated gram  negative bacteremia A randomized clinical trial ตีพิมพ์ ใน JAMA มิถุนายน 2563 เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้าพบว่า การใช้ CRP มาใช้ในการหยุดยาปฏิชีวนะในการรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อแบคทีเรียกรัมลบและการให้ยาปฏิชีวนะ  7 วันไม่ด้อยกว่าการให้ยารักษา 14 วัน การศึกษานี้ช่วยบอกว่าการให้ยาปฏิชีวนะในการรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดจากเชื้อกรัมลบ 7 วันน่าจะเพียงพอ การใช้ CRP มาช่วยจะทำให้มั่นใจในการหยุดยาปฏิชีวนะมากขึ้น  การศึกษานี้มีข้อจำกัดตรงช่วงห่างของความมั่นใจ (confiential interval) กว้างมาก
   .
   
10. Combination therapy with rifampicin or fosfomycin in patients with Staphylococcus aureus bloodstream infection at high risk for complication or relapse: results  of a large prospective observation  cohort ตีพิมพ์ใน Journal Antimicrobial and Chemotherapy มีนาคม  2563 เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า โดย  วิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยที่ได้ยา rifampicin  450 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ fosfomycin  5 กรัม วันละ 3 ครั้งเข้าเส้นเลือด ภายใน  14 วันหลังเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดจาก S. aureus ผลการศึกษาแสดงว่า ผู้ป่วยที่ใส่อุปกรณ์ในร่างกาย (implanted  device) ที่มีการติดเชื้อ S. aureus ในกระแสเลือดการให้ยาปฏิชีวนะโดยให้  rifampicin หรือ fosfomycin ร่วมด้วย  ช่วยลดอัตราเสียชีวิต และภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ S. aureus ในกระแสเลือดภายใน 180 วันได้ถึงร้อยละ 47  เมื่อเทียบกับการให้ยาเดี่ยว แต่ไม่แตกต่างกันกับการให้ยาเดี่ยวในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในข้อและกระดูก หรือการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ