รศ. พ.ท. นพ. บัญชา สถิระพจน์
แผนกโรคไต กองอายุรกรรม
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
สรุปเนื้อหางานประชุม Nephrology Review for Internists จัดโดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 23 กันยายน 2560
การติดเชื้อเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคทางโกลเมอรูลัสที่พบได้บ่อยมีรายงานของโรคทางโกลเมอรูลัสจากการติดเชื้อไวรัสได้ โดยเฉพาะการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ตับอักเสบซี เอชไอวี ที่สัมพันธ์กับการเกิดโรคทางโกลเมอรูลัส
ไวรัสตับอักเสบบีกับโรคทางโกลเมอรูลัส
ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแบบเรื้อรัง หรือพาหะของโรค โดยมีรอยโรคส่วนใหญ่เป็น membranous nephropathy รองลงมาคือ membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) และ polyarteritis nodosa ดังแสดงในรูปที่ 1
รูปที่ 1 โรคทางโกลเมอรูลัสที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
Membranous nephropathy กับไวรัสตับอักเสบบี
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเป็นสาเหตุของ membranous nephropathy ในผู้ใหญ่ร้อยละ 10 – 15 โดยในผู้ป่วยเด็กจะมีโอกาสหายเองได้มากกว่าในผู้ใหญ่ อาการทางไตส่วนใหญ่ตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ และอาการเด่นเป็น nephrotic syndrome โดยมีความแตกต่างจาก primarymembranous nephropathy คือ ตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะได้บ่อยกว่า มีระดับคอมพลีเมนท์ในเลือดต่ำ และผลลบต่อ anti-phospholipase A2 receptor antibody (anti-PLA2R) การตรวจเลือดพบแอนติเจน HBeAgได้ถึงร้อยละ 80 – 90
การตรวจพยาธิสภาพไตพบการหนาตัวของ glomerular basement membrane (GBM) การเพิ่มขึ้นของเซลล์ mesangium และ matrix สามารถตรวจพบแอนติเจนของไวรัสตับบี (HBeAg) จากรอยโรคภายในโกลเมอรูลัส การย้อม immunofluorescence ติด IgG โดยเฉพาะ IgG1 และ C3 แบบ fine granular deposition ใน capillary wall และบริเวณ mesangium ได้ การตรวจด้วยกล้องอิเล็กตรอน พบ subepithelial immune deposits เด่น อาจพบการสะสมของ subendothelial และ mesangial immune complex ร่วมด้วยได้
MPGN กับไวรัสตับอักเสบบี
พยาธิสภาพ MPGN พบได้บ่อยรองจาก membranous nephropathy จากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี อาการทางไตส่วนใหญ่มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ โปรตีนในปัสสาวะ การทำงานของไต ลดลงเข้าได้กับอาการของ glomerulonephritis ระดับคอมพลีเมนท์ในเลือดต่ำทั้ง C3 และ C4 จากการกระตุ้น classical pathway โดยสัมพันธ์กับ HBsAg ที่มีขนาดโมเลกุลใหญ่จะสะสมบริเวณ subendothelium
การตรวจพยาธิสภาพไตพบลักษณะของ MPGN คือ การเพิ่มขึ้นของเซลล์ภายในโกลเมอรูลัส การหนาตัวของ GBM และลักษณะ doublecontour ของ GBM สามารถตรวจพบแอนติเจนของไวรัสตับอักเสบบี บริเวณ mesangium และ subendothelium ได้ การย้อม immunofluorescence พบการติด IgG, C3, C4, Kappa light chain และ C1q แบบ diffuse coarse granular deposition บริเวณ mesangial และ capillary loop การตรวจด้วยกล้องอิเล็กตรอนพบลักษณะ mesangial, subendothelial และ subepithelial deposits ได้
Polyarteritis nodusa กับไวรัสตับอักเสบบี
ตรวจพบ HBsAg ร้อยละ 10-40 ในผู้ป่วย polyarteritis nodusa โดยโรคตามหลังการติดเชื้อไวรัสประมาณ 4 เดือน การสะสมของแอนติเจน และแอนติบอดีของไวรัสตับอักเสบบีจะกระตุ้นกระบวนการอักเสบของหลอดเลือด อาการทางคลินิกมาด้วยไข้ น้ำหนักตัวลดลง ชาปลายมือปลายเท้า ปวดข้อ ผื่นตามผิวหนังและปวดท้อง โดยอาการทางไตที่สำคัญคือ การทำงานของไตลดลงจากภาวะไตขาดเลือด ปัสสาวะเป็นเลือดจากการแตกของหลอดเลือดไตโป่งพอง และความดันโลหิตสูงเช่นเดียวกับ idiopathic polyarteritis nodusa
การรักษาโรคไตจากไวรัสตับอักเสบบี
ควรได้รับการรักษาด้วย interferon alfa หรือยาต้านไวรัสเช่นเดียวกับการรักษาโรคไวรัสตับบีอักเสบทั่วไป การรักษาดังกล่าวช่วยลดโปรตีนในปัสสาวะ และชะลอการเสื่อมของไตได้ ตามคำแนะนำของ KDIGO1 เลือกใช้ interferon alfa หรือยาต้านไวรัส เพื่อลดปริมาณไวรัสในร่างกาย ยาควบคุมภูมิคุ้มกันอาจทำให้เกิดตับอักเสบกำเริบ ดังนั้น ส่วนใหญ่จึงไม่แนะนำการใช้ยาควบคุมภูมิคุ้มกัน ยกเว้นผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจาก rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) หรือ polyarteritis nodusa แบบรุนแรงโดยพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูงช่วงสั้น บางรายอาจให้ rituximab, cyclophosphamide หรือ plasmapheresis ร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสตับอักเสบบี
ไวรัสตับอักเสบซี
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีพบได้บ่อยในประเทศเขตร้อน การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีสัมพันธ์กับการเกิดโรคทางโกลเมอรูลัสได้หลากหลาย โดยพยาธิสภาพไตที่พบบ่อยคือ mixed cryoglobulinemia, MPGN, membranous nephropathy และ polyarteritis nodusa
Mixed cryoglobulinemic glomerulonephritis กับไวรัสตับอักเสบซี
Cryoglobulinemia เป็นภาวะที่มีอิมมูโนโกลบูลินที่ผิดปกติ โดยสามารถตกตะกอนที่อุณหภูมิต่ำประมาณ 4 องศาเซลเซียส ทั้งในซีรั่มและพลาสมา และสามารถละลายได้อีกครั้งเมื่ออุณหภูมิสูงขึ้น ซึ่งส่วนใหญ่สัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีใน mixed cryoglobulinemia ชนิดที่ 2 และ 3
อาการแสดงทางคลินิก
ลักษณะอาการสำคัญของโรค คือ Meltzer’s triad ประกอบด้วย ผื่น ปวดข้อและกล้ามเนื้ออ่อนแรงพบประมาณร้อยละ 80 อาการแสดงทางคลินิกของโรคมีความหลากหลายตั้งแต่อาการเพียงเล็กน้อยจนถึงอาการอักเสบของหลอดเลือดขนาดเล็กอย่างรุนแรง ได้แก่ ไข้เรื้อรัง ปวดข้อ ผื่น จากหลอดเลือดฝอยอักเสบบริเวณขาและลำตัว ส่วนล่าง Raynaud’s phenomenon ตับม้ามโตเอนไซม์ตับเพิ่มขึ้น ปวดท้องจาก intestinal vasculitis ต่อมน้ำเหลืองโต และอาการชาปลายมือ ปลายเท้าจากการอักเสบของเส้นประสาทส่วนปลาย อาการทางไตส่วนใหญ่มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะโปรตีนในปัสสาวะการทำงานของไตลดลง และบางรายจะมีอาการของ nephrotic syndrome ร่วมด้วยสามารถตรวจพบ cryoglobulin มากกว่าร้อยละ 0.5 – 1 ตรวจพบ rheumatoid factorเป็นบวก ระดับคอมพลีเมนท์ในเลือดต่ำทั้ง C3, C4 และ C1q แต่จะมีโดยระดับ C4 ต่ำกว่า C3 ในผู้ป่วย mixed cryoglobulinemia และการตรวจหาไวรัสตับอักเสบชนิดซี พบได้ผลบวก ประมาณร้อยละ 90
การตรวจพยาธิสภาพไตพบลักษณะ MPGN คือ การเพิ่มขึ้นของเซลล์ภายในโกลเมอรูลัส การหนาตัวของ GBM และลักษณะ double-contour ของ GBM ร่วมกับการสะสมของ intraluminal และ subendothelial immune complex ซึ่งติดสีแดง (eosinophilic) ภายในหลอดเลือดของโกลเมอรูลัสดังแสดงในรูปที่ 2 การย้อม immunofluorescence พบการติด IgM, IgG, C3, C4 แบบ diffuse granular deposition ใน capillary loop การตรวจด้วยกล้องอิเล็กตรอนพบลักษณะ subendothelium deposits เป็น curvilinear parallel fibril ได้
หลักการรักษา
ผู้ป่วย mixed cryoglobulinemia จากไวรัสตับอักเสบซีทุกรายควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ตามคำแนะนำของ KDIGO1 เลือกใช้ pegylated interferon alfa ร่วมกับ ribavirin เป็นยาหลัก มีรายงานผู้ป่วยหลังได้รับยาต้านไวรัส ดังกล่าวทำให้อาการปัสสาวะเป็นเลือด โปรตีนในปัสสาวะระดับ cryoglobulinemia และการทำงานของไตดีขึ้น2, 3 กรณีผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจาก RPGN หรือลักษณะของ mixed cryoglobulinemia vasculitis ที่รุนแรงแนะนำการรักษาด้วย plasmapheresis ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ขนาดสูงในช่วงแรก และปรับลดขนาดยา ร่วมกับการให้ rituximab หรือ cyclophosphamide เมื่ออาการของโรคสงบจึงเริ่มการให้ยาต้านไวรัสตับอักเสบซี ดังแสดงในรูปที่ 2
รูปที่ 2 การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีกับโรคทางโกลเมอรูลัส และอาการแสดงทางคลินิกของโรค
ไวรัสเอชไอวี
โรคทางโกลเมอรูลัสในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ HIV-associated nephropathy (HIVAN) และ HIV associated immune complex disease (HIVICK) และ HIV-associated thrombotic microangiopathy (HIV-TMA)
รูปที่ 3 พยาธิสภาพไต HIV-associated nephropathy
HIV-associated nephropathy (HIVAN)
ภาวะ HIVAN พบได้บ่อยในประเทศเขตร้อนของแอฟริกา ตรงข้ามกับประเทศทางเอเชีย โดยเฉพาะประเทศไทยไม่มีรายงานการเกิด HIVAN4 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีระดับ CD4 น้อยกว่า 200 เซลล์ต่อ มม.3 มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 10 กรัมต่อวัน แอลบูมินในเลือดต่ำมาก การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว และดำเนินไปสู่ไตวายระยะสุดท้ายภายในระยะเวลาเป็นเดือน หรือปี ขณะที่ความดันโลหิตสูง และอาการบวมพบเพียงร้อยละ 12 – 26 การตรวจอัลตร้าซาวนด์ไตพบไตมีขนาดใหญ่ และเนื้อไตขาวมาก (large echogenic kidney)5
การตรวจพยาธิสภาพไตพบ collapsing FSGS และการหนาตัวของเซลล์ podocytes มากขึ้น พบรอยโรคบริเวณ tubulointerstitium ที่เรียกว่า microcystic tubular dilatation ดังแสดงในรูปที่ 3 และจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนพบรอยย่นของผนังโกลเมอรูลัส การหนาตัวของ podocytes และ complete foot process effacement นอกจากนี้ สามารถพบ endothelial tubuloreticular structure ภายในเซลล์ endothelium ของผนังหลอดเลือดภายในโกลเมอรูลัส
HIV associated immune complex disease (HIVICK)
HIVICK ได้บ่อยกว่าในประเทศทางเอเชียโดยจากรายงานการตรวจชิ้นเนื้อไตในประเทศไทย พบผู้ป่วยติดเชื้อเอชวี 26 รายที่มีโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 1.5 กรัมต่อวัน พบพยาธิสภาพ ส่วนใหญ่เกิดจาก mesangial proliferation glomerulonephritis ประมาณร้อยละ 704 อาการทางคลินิกของ HIVICK ส่วนใหญ่มีอาการทางไตรุนแรงน้อยกว่า HIVAN และมีการพยากรณ์โรคดีกว่า อาการทางคลินิกมีความหลากหลายขึ้นกับชนิดของพยาธิสภาพไตที่เกิดขึ้นพบได้ทั้ง nephrotic syndrome และ nephritic syndrome ได้
HIV-associated thrombotic microangiopathy (HIV-TMA)
TMA เป็นกลุ่มอาการที่มีความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวของผนังหลอดเลือด เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก โดยความเกี่ยวข้องจากตัวไวรัสโดยตรง อาการทางคลินิกตรวจพบภาวะเกล็ดเลือดต่ำภาวะโลหิตจางจาก microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และภาวะไตวายเฉียบพลัน พยาธิสภาพทางไตพบลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงขนาดเล็ก (intravascular thrombi) มีการแยกตัวของเซลล์เยื่อบุผิวของผนังหลอดเลือด (fibrinoid necrosis) การรักษาด้วย plasma exchange ทำให้การทำงานของไตดีขึ้น ในยุคที่มีการพัฒนาการรักษาโรคด้วยยาต้านไวรัส ทำให้การพบภาวะ TMA ในผู้ป่วยเอชไอวีลดลงเรื่อย ๆ
การรักษาโรคทางโกลเมอรูลัสจากการติดเชื้อไวรัสเอชไอวี
การรักษาด้วยยาต้านไวรัส (highly active antiretroviral treatment) ช่วยทำให้อาการทางไตดีขึ้น และการพยากรณ์โรคโดยรวมของผู้ป่วย HIVAN ดีขึ้น ดังนั้น ตามคำแนะนำของ KDIGO1 ผู้ป่วยโรคทางโกลเมอรูลัสกับการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีทุกรายควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส โดยไม่ขึ้นกับระดับ CD4 และการรักษาด้วย angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) สามารถลดโปรตีนในปัสสาวะ ชะลอการเกิดไตวายเรื้อรัง และเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในระยะยาวประมาณ 5 ปีในผู้ป่วย HIVAN ได้
เอกสารอ้างอิง
- Kidney Disease: Improving Global O. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2008: S1 – 99.
- Sabry AA, Sobh MA, Sheaashaa HA, et al. Effect of combination therapy (ribavirin and interferon) in HCV-related glomerulopathy. Nephrol Dial Transplant. 2002; 17: 1924 – 1930.
- Alric L, Plaisier E, Thebault S, et al. Influence of anti viral therapy in hepatitis C virus-associated cryoglobulinemic MPGN. Am J Kidney Dis. 2004; 43: 617 – 23.
- Praditpornsilpa K, Napathorn S, Yenrudi S, Wankrairot P, Tungsaga K, Sitprija V. Renal pathology and HIV infection in Thailand. Am J Kidney Dis. 1999; 33: 282 – 86.
- Fabian J, Naicker S, Goetsch S, Venter WD. The clinical and histological response of HIV-associated kidney disease to antiret roviral therapy in South Africans. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 1543 – 54.
