Skin allergy update: Angioedema and Beyond

ผศ. พญ. ชามาศ วงค์ษา
สาขาโรคภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

อาการบวมเป็นหนึ่งในปัญหาที่พบได้บ่อย ซึ่งผู้เขียนในฐานะอายุรแพทย์โรคภูมิแพ้ มักได้รับคำปรึกษาเป็นประจำ ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อย รวมถึงแพทย์บางท่าน มักสงสัยว่าอาการบวมเกิดจากภาวะแพ้ โดยไม่ทราบแน่ชัดว่าแพ้สิ่งใด จึงมักร้องขอให้มีการตรวจสะกิดผิวหนังหรือเจาะเลือดเพื่อตรวจหาสาเหตุของการแพ้ อย่างไรก็ตาม จากการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด พบว่าในหลายกรณี อาการบวมไม่ได้เกิดจากโรคภูมิแพ้ แต่มีสาเหตุมาจากกลไกอื่นที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง บทความนี้จึงมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้แพทย์และผู้ที่สนใจ ได้เข้าใจถึงสาเหตุของอาการบวมในภาพรวม เพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัยและดูแลรักษาเบื้องต้นได้อย่างเหมาะสม

ขั้นตอนแรก: แยกภาวะ Angioedema ออกจากภาวะอื่นที่เลียนแบบอาการบวม (Exclude Angioedema Mimics)

ก่อนการวินิจฉัยและค้นหาสาเหตุของ angioedema จำเป็นต้องแยกให้ชัดเจนก่อนว่าอาการบวมดังกล่าวเป็นภาวะ angioedema หรือไม่ โดย angioedema เป็นการบวมที่เกิดขึ้นในชั้นใต้ผิวหนังหรือเยื่อบุอ่อน มีลักษณะเฉพาะ คือ เป็น ๆ หาย ๆ เมื่อหายแล้วจะยุบสนิท มักเปลี่ยนตำแหน่ง และบริเวณที่บวมมักมีผิวหนังสีปกติ ไม่มีแดงหรือร้อน ในทางกลับกัน หากอาการบวมเกิดซ้ำที่ตำแหน่งเดิม ต่อเนื่องตลอดเวลา ไม่มีช่วงที่ยุบบวมสนิท หรือมีผิวหนังเป็นสีแดงม่วง ร่วมด้วย อาจบ่งชี้ว่าอาการดังกล่าวไม่ได้เกิดจาก angioedema จึงควรพิจารณาหาสาเหตุอื่น ๆ เพิ่มเติม

ตัวอย่างที่พบได้ในเวชปฏิบัติ เช่น ภาวะอุดกั้นของหลอดเลือดดำใหญ่ส่วนบน (superior vena cava obstruction) ซึ่งผู้ป่วยมักมาด้วยอาการบวมที่ใบหน้าและลามไปยังแขน มักบวมมากในช่วงเช้า เมื่อเวลาผ่านไปอาจยุบบวมลง แต่จะไม่ยุบหายสนิท การตรวจร่างกายควรจะพบการบวมบริเวณใบหน้า ลำคอ และผนังทรวงอก อาจพบ superficial vein dilatation ได้ หากสงสัยภาวะนี้ควรส่งตรวจภาพรังสีบริเวณทรวงอก เพื่อประเมินพยาธิสภาพในปอดและ mediastinum อีกภาวะที่ควรระวังคือ dermatomyositis ซึ่งผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการเปลือกตาบวมร่วมกับผื่น heliotrope ที่มีสีม่วงหรือแดงคล้ำ มักพบร่วมกับอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรืออาการทางระบบอื่น ๆ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการบวมจึงต้องซักประวัติอาการตามระบบ ตรวจร่างกายโดยละเอียดและขอดูรูปถ่ายอาการบวมจากผู้ป่วยร่วมด้วยเสมอ เพื่อค้นหาสาเหตุที่แท้จริง

ขั้นตอนที่สอง: เมื่อวินิจฉัยแล้วว่าเป็น Angioedema จริง ควรแยกกลไกการเกิดเป็น Mast Cell–Mediated หรือ Bradykinin-Mediated angioedema

เมื่อสามารถยืนยันได้ว่าอาการบวมที่เกิดขึ้นเป็น angioedema จริง ขั้นตอนถัดไป คือ การแยกกลไกการเกิดโรคของ angioedema โดยสามารถแบ่งได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ ได้แก่

1. Mast cell–mediated angioedema
   โรคที่พบได้บ่อยในกลุ่มนี้ เช่น chronic spontaneous urticaria, IgE-mediated hypersensitivity ซึ่งจะสัมพันธ์กับการแพ้ยา อาหาร หรือแมลง ส่วนมากผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะพบผื่นลมพิษ (urticaria) อาจมีอาการแพ้รุนแรง จะพบอาการในระบบอื่นร่วมด้วย ได้แก่ ระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร และระบบหัวใจและหลอดเลือด กลไกการเกิดโรค คือ การกระตุ้น mast cell แล้วมีการหลั่ง mediator ที่สำคัญ ได้แก่ histamine ทำให้เกิดหลอดเลือดขยายตัว และมีผื่น บวมเกิดขึ้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยยา antihistamine, corticosteroid, หรือ adrenaline หากสงสัยว่าผู้ป่วยเป็นจากการแพ้ชนิด IgE-mediated hypersensitivity การตรวจด้วยวิธีการสะกิดผิวหนังเพื่อหาสารก่อภูมิแพ้จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัย
   .
2. Bradykinin- mediated angioedema
   โรคในกลุ่ม bradykinin-mediated angioedema พบได้น้อยกว่ากลุ่ม mast cell–mediated แต่มีความสำคัญทางคลินิกอย่างยิ่ง เนื่องจากไม่ตอบสนองต่อยา antihistamine, corticosteroid หรือ adrenaline ดังนั้น แพทย์จึงควรทราบลักษณะที่ช่วยในการจำแนกโรคกลุ่มนี้ให้ได้อย่างแม่นยำ โดยทั่วไป ผู้ป่วยมักไม่มีลมพิษร่วมด้วย ไม่มีอาการคัน และมักเกิดอาการบวมบริเวณมือ เท้า ใบหน้า ช่องปาก ลิ้น ก้น หรืออวัยวะเพศ อาการบวมในกลุ่มนี้มักรุนแรงกว่ากลุ่ม mast cell–mediated และมีระยะเวลานานกว่า นอกจากที่ผิวหนังแล้ว อาการบวมยังสามารถเกิดขึ้นในอวัยวะภายใน เช่น ลำไส้ ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้อง อาเจียนมาก และตรวจพบลักษณะคล้ายเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) จากการรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือด (extravascular fluid leakage) ที่ก่อให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง (peritoneal irritation) หากเกิดที่ทางเดินหายใจส่วนบน ผู้ป่วยอาจมีอาการเสียงแหบ แน่นคอ และหายใจมีเสียงดัง (stridor) ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต
   .
   ตัวอย่างโรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ Hereditary Angioedema (HAE) ซึ่งเกิดจากความบกพร่องของโปรตีน C1-inhibitor ส่งผลให้มีการกระตุ้น contact pathway มากเกินไป และนำไปสู่การสร้าง bradykinin ที่มากผิดปกติ อีกกลุ่มคือ Acquired Angioedema ที่มักพบในผู้ป่วยโรคภูมิต้านตนเองหรือโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยา ซึ่งส่งผลให้เกิดความผิดปกติของ C1-inhibitor เช่นเดียวกัน แพทย์ควรให้ความสำคัญกับการซักประวัติครอบครัว เพื่อค้นหาว่าผู้ป่วยมีญาติสายตรงที่มีอาการบวมในลักษณะคล้ายกันหรือไม่ รวมถึงประวัติโรคประจำตัว ได้แก่ โรค autoimmune และโรคมะเร็ง นอกจากนี้ ยังมียาบางชนิดทำให้เกิด angioedema ได้ เช่น Angiotensin-converting enzyme inhibitors, Dipeptidyl peptidase-4 และ Neprilysin inhibitors ซึ่งออกฤทธิ์ยับยั้งการสลายของ bradykinin ทำให้เกิดการคั่งของ bradykinin และกระตุ้นให้เกิด angioedema ได้ในที่สุด
   .
   โรคในกลุ่มนี้รักษาได้ด้วยยาที่จำเพาะ เช่น โรค HAE มียาจำเพาะรักษาอาการบวมฉุกเฉิน ที่ประเทศไทยมีใช้ ได้แก่ bradykinin B2 receptor antagonist (icatibant) หรือการรักษาด้วย fresh frozen plasma เพื่อทดแทน C1-inhibitor ที่ขาดไป จะเห็นได้ว่าการรักษาแตกต่างกับกลุ่มแรกโดยสิ้นเชิง ดังนั้นแพทย์จึงควรตระหนักโรคในกลุ่มนี้ไว้ด้วย หากให้การรักษาแบบ mast cell-mediated แล้วอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น เมื่อแพทย์สงสัยโรคในกลุ่มนี้ สามารถส่งตรวจ serum complement 4 เพื่อเป็นการคัดกรองได้ หรือส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเพื่อยืนยันการวินิจฉัยต่อไป

1. Reshef A, Buttgereit T, Betschel SD, Caballero T, Farkas H, Grumach AS, et al. Definition, acronyms, nomenclature, and classification of angioedema (DANCE): AAAAI, ACAAI, ACARE, and APAAACI DANCE consensus. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2024 Aug;154(2):398-411.e1.
2. Wongsa C, Phinyo P, Dharakul T, Sompornrattanaphan M, Srisuwatchari W, Thongngarm T. Patient-rated angioedema severity using a novel photo-aid for predicting non-mast cell mediator-induced angioedema diagnosis. World Allergy Organization Journal. 2023 Jun;16(6):100784.
3. Maurer M, Magerl M, Betschel S, Aberer W, Ansotegui IJ, Aygören‐Pürsün E, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022 Feb 3;all.15214.
4. Maurer M, Magerl M. Differences and Similarities in the Mechanisms and Clinical Expression of Bradykinin-Mediated vs. Mast Cell–Mediated Angioedema. Clinic Rev Allerg Immunol. 2021 Aug;61(1):40–9.
5. แนวทางการดูแลรักษาโรคลมพิษ (Urticaria/Angioedema) 2557 (https://www.allergy.or.th/2016/pdf/Thai_CPG_Urticaria_2557.pdf)
6. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคเอชเออี (https://allergy.or.th/2016/pdf/2024/HAE-Guideline-24.pdf)