C-arrhythmia: Practical points in inherited arrhythmia syndrome: hypertrophic cardiomyopathy

นพ. คมสิงห์ เมธาวีกุล
หน่วยสรีระไฟฟ้าหัวใจ
กลุ่มงานอายุรศาสตร์หัวใจ สถาบันโรคทรวงอก

Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) เป็นโรคหัวใจที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ ต้องอาศัยอายุรแพทย์โรคหัวใจหลากหลายสาขาร่วมกันดูแล เนื่องจากเป็นโรคที่มีกล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวกว่าปกติ ทำให้เกิดหัวใจล้มเหลว (heart failure) และหัวใจเต้นผิดจังหวะได้หลายชนิด ได้แก่ atrial fibrillation (AF) และ ventricular tachyarrhythmias ในบทความนี้จะกล่าวถึงประเด็นสำคัญในการวินิจฉัยและการดูแลรักษาโรค HCM ซึ่งเป็นโรคที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมและทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะเป็นหลัก

Clinical diagnosis of HCM and its electrocardiographic clues

ตามแนวทางเวชปฏิบัติของสมาพันธ์โรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American Heart Association; AHA) และวิทยาลัยโรคหัวใจแห่งสหรัฐอเมริกา (American College of Cardiology; ACC) ที่ออกมาในปี ค.ศ. 2020⁽¹⁾ ได้อธิบายว่า HCM เป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจที่หนาตัวกว่าปกติ ซึ่งวินิจฉัยได้จากการตรวจ echocardiography หรือ cardiac magnetic resonance (CMR) กล่าวคือ หากตรวจพบกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้าย (left ventricle; LV) ที่มีความหนาในช่วง end-diastole ≥ 15 มิลลิเมตร โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่นที่อธิบายได้ เช่น ความดันโลหิตสูง ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมาก (severe aortic stenosis) เป็นต้น ก็จะวินิจฉัยว่าเป็น HCM แต่มีประเด็นที่น่าสนใจคือ ในผู้ที่เป็นญาติของผู้ป่วย HCM หรือผู้ที่ตรวจพบ gene ที่ก่อโรค HCM จะใช้เกณฑ์ความหนาของกล้ามเนื้อ LV ที่ลดลงเหลือ ≥ 13 – 14 มิลลิเมตรแทน

นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ป่วย HCM จะมี electrocardiogram (ECG) ที่ผิดปกติมากถึง 90% ในขณะที่ญาติของผู้ป่วย HCM จะพบ ECG ผิดปกติได้ 75%⁽²⁾ ดังนั้น ECG จึงถือเป็นเครื่องมือที่สำคัญในการตรวจกรองเพื่อหาผู้ที่มีโอกาสเป็น HCM ได้ในผู้ที่มีความเสี่ยง อย่างไรก็ตาม ความผิดปกติที่พบใน ECG ไม่ได้มีความจำเพาะต่อโรค HCM เพียงอย่างเดียว ยังพบได้ในโรคอื่น ๆ อีก แต่ ECG ยังมีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยแยกโรค HCM จากโรคที่มีกล้ามเนื้อหัวใจหนาอื่น ๆ ที่เรียกว่า HCM phenocopies ได้ ⁽³⁾ ลักษณะที่ผิดปกติของ ECG ในผู้ป่วย HCM ได้แก่ ^{(2, 4)}

• มี QRS voltage ที่เพิ่มขึ้นเข้าได้กับกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนา (left ventricular hypertrophy; LVH) โดยเฉพาะที่หาสาเหตุอธิบายไม่ได้
• T-wave inversion อย่างมากใน lateral precordial leads
• หัวใจห้องบนซ้าย (left atrium; LA) โตกว่าปกติ
• Q wave ที่แคบและลึก
• R wave ที่ลดลงใน lateral precordial leads

อย่างไรก็ตาม หากพบว่ามี Q wave ร่วมกับ positive T wave ใน ECG lead เดียวกันที่เรียกว่า Q/T discordance และ giant T-wave inversion (> 1.0 mV) ใน anterolateral leads จะช่วยสนับสนุนว่าเป็นsarcomeric HCM⁽³⁾ ดังรูปที่ 1 หากพบ giant negative T wave ทำให้สงสัย apical HCM ซึ่งต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ Wellens’ syndrome ด้วย โดยที่ apical HCM จะมีLVH ร่วมด้วย⁽⁴⁾ ดังรูปที่ 2 ในขณะที่ Wellens’ syndrome ไม่มี LVH ร่วมกับมักมีประวัติแน่นหน้าอกนำมาก่อน แต่ตอนที่ตรวจพบ ECG ผิดปกติไม่มีอาการแน่นหน้าอก⁽⁶⁾

รูปที่ 1 แสดงลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่พบ Q wave ใน lead I, aVL และมีลักษณะ Q/T discordance ใน lead V4 ซึ่งพบในผู้ป่วย hypertrophic cardiomyopathy⁽⁵⁾

รูปที่ 2 แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มี giant negative T wave ใน V2 – V6 ร่วมกับ left ventricular hypertrophy by voltage criteria ในผู้ป่วย apical hypertrophic cardiomyopathy

นอกจากนี้ หากพบ PR interval ที่สั้นและ/หรือ ventricular preexcitation ทำให้คิดถึงสาเหตุของกล้ามเนื้อหัวใจหนาได้จากสาเหตุดังต่อไปนี้ ⁽³⁾

1. Glycogenolysis
2. Danon disease
3. PRKAG2 mutation
4. Andersen-Fabry disease
5. Mitochondrial disease

Genetics and family screening HCM เป็นโรคที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ Mendelian autosomal dominant trait ที่มี highly penetrance กล่าวคือ หากมี gene ที่ก่อโรคจะมีความเสี่ยงที่จะเกิด HCM > 95% ^{(7 – 8)} ซึ่งในปัจจุบันพบว่ามีอยู่ 8 genes ที่สร้างโปรตีนของ cardiac sarcomere ที่เป็นสาเหตุให้เกิด HCM ดังรูปที่ 3 โดยที่มีผู้ป่วย 30 – 60% ที่สามารถตรวจพบ likely pathogenic/pathogenic (LP/P) genetic variant ดังนั้น ในการซักประวัติครอบครัวของผู้ป่วย HCM ควรซักประวัติย้อนหลังไป 3 รุ่น ว่ามีประวัติเป็น HCM หรือ unexplained sudden death หรือไม่ ⁽¹⁾

รูปที่ 3 แสดงสัดส่วนของการตรวจพบ gene ที่ก่อโรคในผู้ป่วย hypertrophic cardiomyopathy⁽⁹⁾

ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ AHA และ ACC ที่ออกมาในปี ค.ศ. 2020 มีคำแนะนำดังนี้ ⁽¹⁾

1. ญาติลำดับที่ 1 (first-degree relatives) ของผู้ป่วย HCM ควรได้รับการตรวจ clinical screening ด้วย ECG และ echocardiography (Class I recommendation, level of evidence (LOE) B-NR) ในเด็กและวัยรุ่นที่มี genotypepositive families และครอบครัวที่มี early onset disease ทุก 1 – 2 ปี ส่วนในกรณีอื่น ๆ ในเด็กและวัยรุ่นให้ตรวจทุก 2 – 3 ปี เมื่อเป็นผู้ใหญ่แล้วให้ตรวจทุก 3 – 5 ปี
2. ผู้ป่วย HCM ที่ตรวจพบ LP/P variant ควรตรวจหา gene ที่พบในญาติของผู้ป่วยด้วยที่เรียกว่า cascade genetic testing (Class I recommendation, LOE B-NR)
3. ผู้ป่วย HCM ที่ตรวจไม่พบ pathogenic variant ไม่มีประโยชน์ในการตรวจ cascade genetic testing (Class III recommendation, LOE B-NR)
4. Clinical screening ไม่แนะนำให้ตรวจในญาติของผู้ป่วย genotype-positive HCM ที่เป็น genotype-negative (Class III recommendation, LOE B-NR)

Sudden cardiac death risk assessment and prevention

HCM เป็นโรคที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตจากหัวใจอย่างเฉียบพลัน(sudden cardiac death; SCD) ได้บ่อยในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ที่มีอายุน้อยกว่า 30 ปี เกิดได้ทั้งในขณะพักและออกแรง แต่จะเกิดบ่อยขึ้นในขณะออกแรงอย่างหนัก (vigorous exertion) ดังนั้น HCM จึงเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของ SCD ในนักกีฬาที่เข้าแข่งขัน (competitive athletes) (2) สำหรับปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด SCD ได้มีการศึกษาหลายการศึกษา ได้แก่

1. การศึกษาที่เป็น prospective cohort study ในผู้ป่วย HCM ซึ่งตีพิมพ์ใน Journal of the American College of Cardiology เมื่อปี ค.ศ. 2000 ⁽¹⁰⁾ พบว่า ความหนาของ LV มากสุด (maximum LV wall thickness) ≥ 30 มิลลิเมตร, ประวัติการเสียชีวิตเฉียบพลันในครอบครัว (family history of sudden death) และอาการเป็นลม (syncope) เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด SCD อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตาม ปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวมีการศึกษาที่ตีพิมพ์ใน Circulation เมื่อปี 2003 ⁽¹¹⁾ ที่พบว่าปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว ไม่สามารถทำนายความเสี่ยงของ SCD ในผู้ป่วยที่อายุ ≥ 60 ปีได้เนื่องจากส่วนใหญ่เสียชีวิตจาก non-cardiac death และ non-HCM cardiac death
2. การศึกษาที่เป็น prospective cohort study เพื่อหาความสัมพันธ์ระหว่างอาการเป็นลมที่หาสาเหตุไม่ได้ (unexplained syncope) กับ sudden death ในผู้ป่วย HCM ซึ่งตีพิมพ์ใน Circulation เมื่อปี ค.ศ. 2009 ⁽¹²⁾ พบว่า unexplained syncope ที่เกิดภายใน 6 เดือน เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด sudden death อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
3. การศึกษาที่นำข้อมูลย้อนหลังของผู้ป่วย HCM มาวิเคราะห์ ซึ่งตีพิมพ์ใน Journal of the American College of Cardiology เมื่อปี ค.ศ. 2017 ⁽¹³⁾ พบว่า LV apical aneurysm เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด arrhythmic sudden death อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
4. การศึกษาที่นำข้อมูลย้อนหลังของผู้ป่วย HCM มาวิเคราะห์ ซึ่งตีพิมพ์ใน Journal of the American College of Cardiology เมื่อปี ค.ศ. 2020 ⁽¹⁴⁾ พบว่า LV ejection fraction (LVEF) < 50% เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด sudden death อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ดังนั้น ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ AHA และACC ที่ออกมาในปี ค.ศ. 2020 มีคำแนะนำให้ใส่เครื่องกระตุกหัวใจอัตโนมัติชนิดฝังในร่างกาย (Implantable Cardioverter-Defibrillator; ICD) ในกรณีต่อไปนี้ ⁽¹⁾

1. ผู้ป่วยที่เคยเกิด SCD, ventricular fibrillation (VF) หรือ sustained ventricular tachycardia (VT) (Class I recommendation, LOE B-NR)
2. ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงหลัก (major risk factor) ต่อ SCD อย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้ (Class IIa recommendation, LOE B-NR)
   1. มีญาติลำดับที่ 1 (first-degree relatives) อย่างน้อย 1 คนที่เกิด HCM-related SCD ตอนอายุ ≤ 50 ปี
   2. มีกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาอย่างมาก (massive LVH) ≥ 30 มิลลิเมตร
   3. เกิด syncope ที่สงสัยว่ามีสาเหตุจากหัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmic syncope) อย่างน้อย 1 ครั้งภายใน 6 เดือน
   4. LV apical aneurysm
   5. LV systolic dysfunction (LVEF < 50%)

การประเมินปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวควรประเมินเป็นระยะทุก 1 – 2 ปี ว่ามีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากเดิมและมีข้อบ่งชี้ของการใส่ ICD หรือไม่ นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ clinical risk prediction model เพื่อทำนายการเกิด SCD ในผู้ป่วย HCM (HCM Risk-SCD) ซึ่งศึกษาในผู้ป่วย HCM ที่อายุ ≥ 16 ปีที่ไม่เคยมีประวัติ VF หรือ sustained VT มาก่อน ได้สมการดังนี้ ⁽¹⁵⁾

P_{SCD at 5 years} = 1 – 0.998 ^{exp (Prognostic Index)}

โดยที่ Prognostic Index = 0.15939858*Maximal wall thickness (mm) – 0.00294271*Maximal wall thickness² (mm²) + 0.0259082* Left atrial diameter (mm) + 0.00446131*Maximal left ventricular outflow tract gradient (mmHg) + 0.4583082*Family history SCD + 0.82639195*NSVT + 0.71650361*Unexplained syncope – 0.01799934* Age at clinical evaluation (years).

จะเห็นว่าปัจจัยเสี่ยงที่นำมาคำนวณ HCM Risk-SCD จะประกอบไปด้วย อายุตอนที่ประเมิน (Age at evaluation), Family history of SCD, Maximum wall thickness, ขนาดของหัวใจห้องบนซ้าย (LA diameter), Maximum LV outflow tract (LVOT) gradient, non-sustained VT (NSVT) และ Unexplained syncope

อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาที่ตีพิมพ์ใน American Journal of Cardiology เมื่อปี ค.ศ. 2015⁽¹⁶⁾ ที่แสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยที่มี HCM Risk-SCD < 4% ยังมีโอกาสเกิด SCD ถึง 60% ในขณะที่ International EVIDENCE-HCM study ที่ตีพิมพ์ใน Circulation เมื่อปี ค.ศ. 2018⁽¹⁷⁾ กลับแสดงให้เห็นว่าอัตราการเกิด SCD ภายใน 5 ปี เพิ่มขึ้นตามตวามเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของ HCM Risk-SCD จะเห็นว่ายังมีความขัดแย้งกันระหว่างการศึกษาต่าง ๆ เกี่ยวกับการใช้ HCM Risk-SCD ในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด SCD ผู้ป่วย HCM

ดังนั้น ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ AHA และ ACC ที่ออกมาในปี ค.ศ. 2020⁽¹⁾ แนะนำให้ใช้ HCM Risk-SCD มาประกอบในการประเมินความเสี่ยงของการเกิด SCD ในช่วง 5 ปีเพื่อให้ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ของการใส่ ICD ช่วยในการตัดสินใจว่าจะใส่ ICD หรือไม่ ในขณะที่ตามแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมโรคหัวใจแห่งยุโรป (European Society of Cardiology; ESC) ที่ออกมาในปี ค.ศ. 2022⁽¹⁸⁾ ยังคงแนะนำให้ใส่ ICD โดยใช้ความเสี่ยงที่ประเมินจาก HCM Risk-SCD ดังต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยอายุ ≥ 16 ปี ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด SCD ภายใน 5 ปี ≥ 6% (Class IIa recommendation, LOE B)
2. ผู้ป่วยอายุ ≥ 16 ปี ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด SCD ภายใน 5 ปี ≥ 4% ถึง < 6% ร่วมกับพบ late gadolinium enhancement จาก CMR ≥ 15% ของ LV mass หรือ LVEF < 50% หรือความดันโลหิตผิดปกติระหว่างออกกำลังกาย หรือ LV apical aneurysm หรือมี sarcomeric pathologic mutation (Class IIa recommendation, LOE B)

Stroke prevention

AF เป็นหัวใจเต้นผิดจังหวะที่พบบ่อยในผู้ป่วย HCM ซึ่งเพิ่มภาวะความเจ็บป่วย (morbidity), ส่งผลให้คุณภาพชีวิตแย่ลง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคสมองขาดเลือด (ischemic stroke)^{(1, 19)} โดยที่ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคสมองขาดเลือด (ischemic stroke) ในคนทั่วไปไม่สามารถใชท้านายการเกิดสมองขาดเลือดในผู้ป่วย HCM ได้ ^{(1, 20)} ดังนั้น แนวทางเวชปฏิบัติของ AHA และ ACC ที่ออกมาในปี ค.ศ. 2020⁽¹⁾ จึงแนะนำว่าควรให้ยาละลายลิ่มเลือด (oral anticoagulants) ในผู้ป่วย HCM ที่มี atrial fibrillation โดยไม่ขึ้นกับ CHA2DS2-VASc score

Sport participation

ตารางที่ 1

ข้อมูลจากการศึกษาแบบสังเกตการณ์ (observational study) พบว่า HCM เป็นสาเหตุของ SCD ที่พบบ่อยในนักกีฬา อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลที่แสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่มี gene ก่อโรค HCM โดยที่ยังไม่มี LVH เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด SCD มากกว่าประชากรทั่วไป แต่ผู้ป่วย HCM ที่มี obstructive physiology ควรหลีกเลี่ยงภาวะที่ทำให้ขาดสารน้ำ (dehydration) หรือสภาพแวดล้อมที่ร้อนหรือมีความชื้นมาก⁽¹⁾ ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ ACC/AHA และ ESC ที่ออกมาในปี ค.ศ.2020^{(1, 21)} มีคำแนะนำเกี่ยวกับcompetitive sports ดังตารางที่ 1

1. Ommen SR, Mital S, Burke MA, Day SM, Deswal A, Elliott P et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(25): e159 – e240.
2. Maron BJ, Maron MS, Olivotto I. Hypertrophic Cardiomyopathy. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, editors. Braunwald’s Heart Disease. 11th edition. Philadelphia: Saunders; 2019. p.1601 – 21.
3. Finocchiaro G, Sheikh N, Biagini E, Papadakis M, Maurizi N, Sinagra G et al. The electrocardiogram in the diagnosis and management of patients with hypertrophic cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2020; 17(1): 142 – 51.
4. Fuster V, Walsh RA, Harrington RA, Hunt SA, King III SB, Nash IS et al. Hurst’s The Heart. 13th edition. The Mc-Graw-Hill Companies, Inc; 2011.
5. Yamaguchi H, Nishiyama S, Nakanishi S, Nishimura S. Electrocardiographic, echocardiographic and ventriculographic characterization of hypertrophic non-obstructive cardiomyopathy. Eur Heart J. 1983; 4 Suppl F: 105 – 19.
6. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome. Am J Emerg Med.2002; 20(7): 638 – 43.
7. Maron BJ. Hypertrophic Cardiomyopathy. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, editors. Braunwald’s Heart Disease. 9th edition. Philadelphia: Saunders; 2012. p.1582 – 94.
8. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MS et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011; 58(25): e212 – 60.
9. Ho CY, Ommen SR. Hypertrophic Cardiomyopathy. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD, editors. Braunwald’s Heart Disease. 12th edition. Philadelphia: Elsevier, Inc; 2022. p.1062 – 76.
10. Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S, Sharma S, Monserrat L, Varnava A et al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients. J Am Coll Cardiol. 2000; 36(7): 2212 – 8.
11. Maron BJ, Rowin EJ, Casey SA, Haas TS, Chan RHM, Udelson JE et al. Risk stratification and outcome of patients with hypertrophic cardiomyopathy ≥ 60 years of age. Circulation. 2013; 127(5): 585 – 93.
12. Spirito P, Autore C, Rapezzi C, Bernabò P, Badagliacca R, Maron MS et al. Syncope and risk of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2009; 119(13): 1703 – 10.
13. Rowin EJ, Maron BJ, Haas TS, Garberich RF, Wang W, Link MS et al. Hypertrophic Cardiomyopathy With Left Ventricular Apical Aneurysm: Implications for Risk Stratification and Management. J Am Coll Cardiol. 2017; 69(7): 761 – 73.
14. Rowin EJ, Maron BJ, Carrick RT, Patel PP, Koethe B, Wells S et al. Outcomes in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy and Left Ventricular Systolic Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2020; 75(24): 3033 – 43.
15. O’Mahony C, Jichi F, Pavlou M, Monserrat L, Anastasakis A, Rapezzi C et al. A novel clinical risk prediction model for sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy (HCM risk-SCD). Eur Heart J. 2014; 35(30): 2010 – 20.
16. Maron BJ, Casey SA, Chan RH, Garberich RF, Rowin EJ, Maron MS. Independent Assessment of the European Society of Cardiology Sudden Death Risk Model for Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2015; 116(5): 757 – 64.
17. O’Mahony C, Jichi F, Ommen SR, Christiaans I, Arbustini E, Garcia-Pavia P et al. International External Validation Study of the 2014 European Society of Cardiology Guidelines on Sudden Cardiac Death Prevention in Hypertrophic Cardiomyopathy (EVIDENCE-HCM). Circulation. 2018; 137(10): 1015 – 18.
18. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022 Aug 26. [Epub ahead of print].
19. Guttmann OP, Rahman MS, O’Mahony C, Anastasakis A, Elliott PM. Atrial fibrillation and thromboembolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy: systematic review. Heart. 2014; 100(6): 465 – 72.
20. Guttmann OP, Pavlou M, O’Mahony C, Monserrat L, Anastasakis A, Rapezzi C et al. Prediction of thromboembolic risk in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM Risk-CVA). Eur J Heart Fail. 2015; 17(8): 837 – 45.
21. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021; 42(1): 17 – 96.