การทำหัตถการหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง คุ้มหรือเสีย

โรคหัวใจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญของผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease, CKD) โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary artery disease, CAD) เป็นโรคหัวใจที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การรักษาโรคนี้ประกอบด้วยการใช้ยาและการทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือดหัวใจ (Revascularization) การศึกษาควบคุมแบบสุ่มที่ผ่านมาพบว่า การรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียวให้ผลลัพธ์การรักษาที่ไม่ด้อยกว่าการพยายามทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือด และอาจส่งผลลัพธ์ที่ดีกว่าต่อไตอีกด้วย

โรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง (stable CAD) เป็นโรคที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง การทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือดหัวใจซึ่งเป็นหนึ่งในการรักษาหลักเองมีความเสี่ยงจะทำให้เกิดการบาดเจ็บของไตในผู้ป่วย CKD ได้มากกว่าผู้ป่วยปกติ และในผู้ป่วย CKD นั้นทำให้ไม่สามารถให้ยาหลายตัวที่ใช้ในผู้ป่วย stable CAD ปกติได้ จากข้อมูลการศึกษา ISCHEMIA พบว่าในผู้ป่วย stable CAD ที่ไม่มี severe LV dysfunction หรือ significant left main disease เมื่อเทียบการรักษาด้วยยาอย่างเดียวและการใช้ยาร่วมกับการทำหัตถการให้ผลลัพธ์การรักษาที่ไม่ต่างกัน แต่การศึกษาดังกล่าว exclude ผู้ป่วย eGFR < 30 mL/min/1.73 m² ออกไป จึงเป็นที่มาของการศึกษา ISCHEMIA-CKD ที่ศึกษาในประชากรคนไข้ที่เป็น CKD stage 4 – 5 ว่าจะให้ผลลัพธ์เช่นเดียวกันหรือไม่

การศึกษา ISCHEMIA-CKD ถูกนำเสนอในปี พ.ศ. 2563 โดยเป็นการทดลองควบคุมแบบสุ่มระหว่างการรักษา stable CAD ด้วยการใช้ยาอย่างเดียวและการทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือดหัวใจในประชากรที่เป็น advanced CKD ผลการศึกษาพบว่า primary outcome คือ Composite of death and nonfatal myocardial infarction (MI) ไม่ต่างกัน และในประชากรที่ยังไม่ได้เป็น End-stage renal disease (ESRD) เดิมนั้นมีการเริ่มบำบัดทดแทนไตใหม่ (Initiation of dialysis) ตลอดระยะเวลา 3 ปีที่ติดตามผู้ป่วย รวมแล้วไม่ต่างกัน ซึ่งขัดกับสมมติฐานที่การทำหัตถการหลอดเลือดหัวใจมีความเสี่ยงต่อการเพิ่มการบาดเจ็บต่อไตมาก จึงมีการวิเคราะห์ภายหลัง (post-hoc analysis) ในประเด็นนี้ตีพิมพ์ในปี พ.ศ. 2565 พบว่าในกลุ่มที่ได้รับการสุ่มเป็นกลุ่มที่ได้รับการทำหัตถการหลอดเลือดนั้นมีระยะเวลาเฉลี่ยที่จะเริ่มบำบัดทดแทนไตสั้นกว่ากลุ่มที่รักษาด้วยยาอย่างมีนัยสำคัญ คือ 6 เดือนและ 18 เดือน ตามลำดับ

การศึกษานี้ทำให้เห็นว่า นอกจากการทำหัตถการเพื่อเปิดหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วย stable CAD จะไม่ลดอัตราการตายหรือ MI แล้ว ยังทำให้ผู้ป่วยที่เป็น advanced CKD และยังไม่ได้รับการบำบัดทดแทนไตอยู่เดิมต้องเริ่มการบำบัดทดแทนไตเร็วขึ้นอย่างมีนัยสำคัญถึง 12 เดือน อย่างไรก็ตามข้อมูลในส่วนหลังนี้เป็นการวิเคราะห์ภายหลังจบการศึกษาไปแล้วจึงอาจต้องแปลผลด้วยความระมัดระวัง

1. Bangalore S, Maron DJ, O’Brien SM, Fleg JL, Kretov EI, Briguori C, et al. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. N Engl J Med 2020;382:1608-18.
2. Briguori C, Mathew RO, Huang Z, Mavromatis K, Hickson LJ, Lau WL, et al. Dialysis Initiation in Patients With Chronic Coronary Disease and Advanced Chronic Kidney Disease in ISCHEMIA-CKD. J Am Heart Assoc 2022;11:e022003.