พญ. ศศิธร คุณูปการ
อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลสินแพทย์
เมื่อก้าวเข้าสู่ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย การทำงานของไตจะลดลงจนทำให้คนไข้มีอาการต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นตัวบวม ปัสสาวะออกน้อย หายใจเหนื่อยหอบ เป็นต้น การรักษาหลักในระยะนี้คือ การรักษาบำบัดทดแทนไต (หรือที่เรียกง่าย ๆ ว่าการฟอกไต) เพื่อให้คนไข้สามารถมีคุณภาพชีวิตที่ดีและอายุที่ยืนยาว
การบำบัดทดแทนไตแบ่งได้เป็น 3 วิธี ได้แก่
- การฟอกไตทางหน้าท้อง (Peritoneal Dialysis : PD) คือ การบำบัดทดแทนไตโดยอาศัยผนังในช่องท้องเป็นตัวกรองในการแลกเปลี่ยนเอาของเสียของจากร่างกาย โดยคนไข้จะต้องได้รับการผ่าตัดวางสายทางหน้าท้องเพื่อเป็นทางนำน้ำยาล้างไตเข้า-ออกจากร่างกาย วิธีนี้สามารถทำเองได้ที่บ้าน แบ่งได้เป็น 2 แบบย่อย คือ ทำด้วยตัวเอง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD) หรือใช้เครื่องอัตโนมัติ (Automated Peritoneal dialysis : APD)
- ข้อดี คือ คนไข้สามารถทำเองได้ที่บ้านวันละ 4 รอบ หรือทำวันละครั้งตอนนอนหากใช้เครื่อง APD ไม่ต้องเดินทางมา รพ. บ่อย ๆ ความเสี่ยงของการเกิดความดันตกระหว่างฟอกมีน้อย และมีโอกาสติดเชื้อน้อยมากหากทำตามขั้นตอนที่ถูกต้อง
- ข้อเสีย คือ การเดินทางไปพักที่อื่น ๆ เช่น นอน รพ. ต้องพกเอาน้ำยาล้างไตไปด้วย และหากทำผิดขั้นตอนหรือมีการปนเปื้อนก็มีโอกาสติดเชื้อได้
- การฟอกไตทางเส้นเลือด (Hemodialysis : HD) คือ การนำเลือดออกจากเส้นเลือดที่ผ่าตัดไว้หรือผ่านทางเส้นฟอกไตแบบชั่วคราวและแบบกึ่งถาวร ผ่านตัวกรองและเครื่องไตเทียม โดยคนไข้มีความจำเป็นต้องมา รพ. 2 – 3 ครั้ง/สัปดาห์ หรือมากกว่าหากมีปัญหาเพิ่มเติม
- ข้อดี คือ ไม่ต้องทำเอง อาศัยพยาบาลไตเทียมที่ได้รับการอบรมอย่างเชี่ยวชาญในการให้การรักษาพยาบาล สามารถกำหนดปริมาณน้ำออกจากร่างกายได้ ใช้เวลาน้อยกว่า/วัน (เฉลี่ย 4 ชม./ครั้ง/วัน)
- ข้อเสีย คือ ต้องเดินทางไป รพ. /คลินิกไตเทียมบ่อย เพิ่มภาระค่าใช้จ่ายในการเดินทาง มีปัญหาความดันตกได้ง่าย หากมีโรคประจำตัวรุนแรง เช่น โรคหัวใจ อีกทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อผ่านทางสายฟอกเลือดทั้งแบบชั่วคราวและแบบกึ่งถาวร หากดูแลรักษาสายฟอกไตผิดวิธีหรือใช้นานเกินกำหนด อีกทั้งจำนวนศัลยแพทย์หลอดเลือดที่มีไม่เพียงพอ ทำให้การผ่าตัดทำเส้นฟอกไต หรือการแก้ไขเส้นฟอกไตเป็นไปด้วยความล่าช้า
- การปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation : KT) โดยสามารถแบ่งเป็นการปลูกถ่ายไตจากผู้บริจาคมีชีวิต (เครือญาติ เช่น สามี ภรรยา บุตร พ่อแม่ เป็นต้น) หรือผู้บริจาคสมองตาย แม้ว่าจะฟังดูเป็นวิธีการรักษาที่ซับซ้อนต้องทำใน รพ. ขนาดใหญ่ที่มีศักยภาพพร้อม แต่ก็เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการรักษาโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย
- ข้อดี คือ ทำให้คนไข้สามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงปกติที่สุด ไม่จำเป็นต้องอาศัยเครื่องมือฟอกไตในการดำเนินชีวิต ยืดอายุขัยให้ใกล้เคียงคนปกติ
- ข้อเสีย คือ คนไข้ต้องได้รับยากดภูมิคุ้มกันตลอดระยะเวลาที่ไตบริจาคยังทำงานอยู่ ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อเพิ่มขึ้น และอาจมีข้อแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด เช่น การเสียเลือด การปฏิเสธอวัยวะ เป็นต้น อีกทั้งการรอคอยอวัยวะเป็นระยะเวลานานเนื่องจากผู้บริจาคมีจำนวนน้อยกว่าผู้รอรับบริจาคซึ่งยังคงเป็นปัญหาที่สำคัญในประเทศไทย
การเลือกวิธีบำบัดทดแทนไตทั้งสามวิธีนั้น ต้องคำนึงถึงปัจจัยรอบด้าน ได้แก่ โรคประจำตัวของคนไข้ ภาระในการเดินทางไป-กลับสถานพยาบาลและผู้ดูแล ศักยภาพของสถานพยาบาลใกล้บ้าน โดยทั้งสามวิธีที่กล่าวข้างต้นคนไข้สามารถใช้สิทธิ์ สปสช. ในการรักษาได้ทั้งสิ้น
การที่มี “นโยบายฟอกเลือดฟรี” นอกเหนือจากการเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงการรักษาแล้ว ยังต้องคำนึงถึงคุณภาพและมาตรฐานในการรักษาที่ถูกต้องตามหลักวิชาการด้วย สิ่งที่จะต้องพัฒนาต่อจากนี้คือ การเพิ่มศักยภาพในการรองรับคนไข้ โดยเฉพาะในพื้นที่ต่างจังหวัด ต้องมีการเพิ่มทั้งจำนวนเครื่องมือ หน่วยบริการ รวมทั้งบุคลากร ไม่ว่าจะเป็นพยาบาลไตเทียม อายุรแพทย์โรคไต และศัลยแพทย์หลอดเลือด ที่กระทรวงสาธารณสุขจะต้องให้การสนับสนุนโดยผลิตหรือให้ทุนฝึกอบรมเพิ่มขึ้น อันจะเป็นหัวใจสำคัญของนโยบายนี้
การควบคุมคุณภาพหน่วยบริการฟอกไต ไม่ว่าจะเป็นหน่วยบริการของรัฐหรือเอกชน ควรเป็นไปด้วยความโปร่งใสและได้มาตรฐาน ไม่ควรเอื้อผลประโยชน์แก่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง เนื่องจากคนไข้โรคไตมีความเปราะบาง การให้บริการที่ไม่ได้มาตรฐาน อาจส่งผลเสียถึงขั้นคนไข้เสียชีวิตเป็นจำนวนมากได้ ทั้งนี้หน่วยงานที่เข้ามากำกับดูแลควรเป็นหน่วยงานที่มีความรู้ความเชี่ยวชาญเฉกเช่นในปัจจุบัน ที่มีคณะอนุกรรมการตรวจรับรองมาตรฐานการรักษาโดยการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (ตรต.) กำกับดูแล ไม่ควรลดมาตรฐานลงเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย
และในส่วนของทางกระทรวงสาธารณสุขเองก็ควรมีนโยบายสนับสนุนการบริจาคอวัยวะและการเข้าถึงการปลูกถ่ายไตให้มากขึ้น โดยให้ความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องและเชิญชวนให้ประชาชนบริจาคอวัยวะ ผ่านทั้งช่องทางสื่อต่าง ๆ หรือการประชาสัมพันธ์ผ่านหน่วยราชการ และที่สำคัญที่สุดคือการออกนโยบายเพื่อป้องกันการเกิดโรคไตวายเรื้อรังในประชาชน เช่น การลดการบริโภคเค็มซึ่งเป็นสาเหตุหลักในการเกิดโรคไตโดยการจัดเก็บภาษีความเค็มกับผู้ผลิต เพื่อเป็นการลดภาระค่าใช้จ่ายในระยะยาวและยั่งยืนที่สุด