ความก้าวหน้าของการบำบัดทดแทนไต ในผู้ติดเชื้อ HIV

นพ. วิศิษฎ์ ประสิทธิศิริกุล
สถาบันบำราศนราดูร
.

สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการ การดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ครั้งที่ 20 สมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย ในวันที่ 22 สิงหาคม 2564

ในประเทศไทย ถ้าอนุมานว่าการเข้าสู่ยุคของการให้ยาต้านไวรัสรักษาผู้ติดเชื้ออย่างทั่วถึงเริ่มต้นในวันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2548 ซึ่งเป็นวันที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประกาศให้มีการชดเชยค่ารักษาพยาบาล โดยยาต้านไวรัสแก่ผู้ติดเชื้อ HIV ทำให้ผู้ติดเชื้อจำนวนมากเริ่มมีอายุยืนยาวขึ้น และอุบัติการณ์ของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสลดลง และเช่นเดียวกันกับปรากฏการณ์ในประเทศสหรัฐอเมริกา ซึ่งเข้าสู่ยุคของการให้ยาต้านไวรัสก่อน ประเทศไทย ในปัจจุบันมีการเพิ่มขึ้นของโรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในหลอดเลือดสูง โรคตับ โรคไต โรคหลอดเลือดสมอง ฯลฯ ในกลุ่มผู้ติดเชื้อมากขึ้น

โรคไตในผู้ติดเชื้อ HIV เป็นภาวะโรคหนึ่งซึ่งถ้าไม่ได้รับการคัดกรอง การดูแลรักษาที่ถูกต้องและฉับไวตั้งแต่ต้นแล้ว จะทำให้เกิดปัญหาและผลกระทบอย่างมาก โดยเฉพาะกรณีผู้ติดเชื้อเข้าสู่ระยะ ESRD และจำเป็นต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูง และบริการการทำ dialysis มีจำกัด

ในขณะที่ระยะเริ่มต้นของการให้ยาต้านไวรัสต้าน HIV จากชุดสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพต่าง ๆ เพื่อรักษาผู้ติดเชื้อนั้น การผ่าตัดปลูกถ่ายไตนั้นยังถือว่าเป็นข้อห้ามสำหรับผู้ติดเชื้อในประเทศไทย เนื่องจากความกังวลเรื่องความคุ้มค่าของการรักษาโดยเกรงว่าผู้ติดเชื้อจะอายุไม่ยืนยาวและยากดภูมิคุ้มกันที่จำเป็นต้องได้รับเพื่อป้องกัน graft rejection นั้น จะทำให้ผู้ติดเชื้อมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากเชื้อฉวยโอกาส ตลอดจนยังมี sense of discrimination ต่อผู้ป่วย HIV อยู่มาก

ประสบการณ์การทำ hemodialysis และ peritoneal dialysis ในผู้ติดเชื้อเริ่มต้นจากการใช้ modality เหล่านี้ในการรักษาภาวะ acute kidney injury ซึ่งโดยมากเกิดจากสาเหตุของโรคติดเชื้อฉวยโอกาสหรือเกี่ยวข้องกับยาที่ใช้รักษาโรคติดเชื้อเหล่านั้นเป็นเหตุตั้งต้น ดังนั้น ผลการบำบัดทดแทนไตในช่วงเวลานั้นจึงไม่ได้ผลที่น่าพอใจนัก เนื่องจากผู้ติดเชื้อมักเสียชีวิต

อย่างไรก็ตาม ประสบการณ์เหล่านี้เป็นพื้นฐานและเป็นแนวทางที่สร้างความคุ้นเคยให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ในการใช้ standard precaution และ infection control เพื่อให้การบำบัดทดแทนไตแก่ผู้ติดเชื้อ ซึ่งทำให้ในระยะต่อมาบุคลากรทางการแพทย์และพยาบาลไตเทียมสามารถให้บริการ dialysis ผู้ติดเชื้อ HIV ได้อย่างมีความปลอดภัยไม่มีการติดเชื้อ HIV จากผู้ป่วยสู่ผู้ป่วยหรือผู้ป่วยสู่ตัวบุคลากรเอง

หลังจาก พ.ศ. 2548 เป็นต้นมา มีการสะสมจำนวนของผู้ติดเชื้อที่ได้รับยาต้านไวรัสเพิ่มมากขึ้นทั้งจากสาเหตุที่เข้าถึงยาได้มากขึ้นและจากการมีอายุยืนยาวขึ้นของผู้ติดเชื้อ ซึ่งเป็นผลของยาต้านไวรัส เริ่มพบว่ามีผู้ติดเชื้อที่เกิดโรคไตเรื้อรังเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ⁽¹⁾ ความยอมรับและพัฒนาการทำ hemodialysis และ peritoneal dialysis ในผู้ติดเชื้อ HIV เริ่มมีรายงานเข้าสู่การลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตในประเทศไทยของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ในปี พ.ศ. 2553 จำนวน 57 และ 40 ราย ตามลำดับ⁽²⁾

ข้อมูลจาก observation cohortของผู้ติดเชื้อที่ได้รับยาต้านไวรัสของสถาบันบำราศนราดูร, ศูนย์วิจัย HIV-NAT และโรงพยาบาลสันป่าตอง จำนวน 5,552 ราย⁽¹⁾ ในยุคที่ยังไม่มีการใช้ยาต้านไวรัส Tenofovir พบว่าเบาหวาน ไขมันในหลอดเลือดสูง อายุที่มากขึ้น และจำนวนเชื้อ HIV ในเลือดเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิดโรคไตเรื้อรังในผู้ติดเชื้อชาวไทย ซึ่งสอดคล้องกับข้อมูลของโครงการลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตเช่นกัน

1. ทางเลือกของการบำบัดทดแทนไตของผู้ติดเชื้อ HIV

การบำบัดทดแทนไตมี 3 ทางเลือก ได้แก่ hemodialysis, peritoneal dialysis และ kidney transplantation โดยทั่วไปกรณีที่ผู้ติดเชื้อได้รับยาต้านไวรัสจนสามารถควบคุมปริมาณเชื้อไวรัสในเลือดได้ดี และมีระดับ CD4 cell เหมาะสม ทั้ง 3 ทางเลือกนี้สามารถเลือกได้ตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมกับสภาพร่างกาย โรคพื้นฐานและความต้องการของผู้ป่วยประกอบกัน

จากข้อมูลล่าสุดของโครงการลงทะเบียนการรักษาทดแทนไต ตามตารางที่ 1⁽³⁾ พบว่าความชุกของผู้ติดเชื้อ HIV ที่ได้รับการทำ hemodialysis เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0.1 ในปี พ.ศ. 2559 เป็นร้อยละ 0.7 ในปี พ.ศ. 2562

ตารางที่ 1 แสดงร้อยละของผู้ป่วยที่ตรวจพบ HBsAg, HBsAb, AntiHCV และ HIV ในผู้ป่วย hemodialysis.
ยังไม่มีรายงานการได้รับการปลูกถ่ายไตของผู้ติดเชื้อ HIV ในประเทศไทยเลยแม้แต่รายเดียว อาจเป็นไปได้ว่า แม้กระทั่งในผู้ป่วย ESRD ที่ไม่มีการติดเชื้อเองการเข้าถึงการปลูกถ่ายไตก็ยังมีไม่มากเช่นกัน เนื่องจากขาดแคลนผู้บริจาคอวัยวะ เนื่องจากปัจจุบันนี้มีผู้ได้รับการทำ hemodialysis และ peritoneal dialysis รวมกันใกล้เคียง 1 แสนราย แต่มีผู้ได้รับการทำผ่าตัดปลูกถ่ายไตปีละเพียงไม่เกิน 1,000 ราย นอกจากนี้หากผู้ติดเชื้อ HIV ต้องการผ่าตัดปลูกถ่ายไตจะมีโอกาสรับอวัยวะจาก living donor เท่านั้น จึงทำให้โอกาสการปลูกถ่ายไตลดลงไปอีก อย่างไรก็ตาม ทางสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทยได้ออกแนวทางการประเมินผู้รับบริจาคไตเพื่อรอรับการปลูกถ่ายไตปี พ.ศ. 2563⁽⁴⁾ โดยยินยอมให้ผู้ติดเชื้อ HIV ที่ได้รับการรักษาจนระดับ CD4 มากกว่า 200 cells/mm³ อย่างน้อย 3 เดือน ตรวจไม่พบเชื้อไวรัสในเลือด ไม่มีการติดเชื้อฉวยโอกาสในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา และมีการรับประทานยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอ จากเดิมที่การติดเชื้อ HIV ถูกระบุว่าเป็นข้อห้ามของการปลูกถ่ายไต นับเป็นความก้าวหน้าที่สำคัญที่จะทำให้ผู้ติดเชื้อ HIV ชาวไทยเข้าถึงการผ่าตัดปลูกถ่ายไต

2. ความก้าวหน้าของการผ่าตัดปลูกถ่ายไตในผู้ติดเชื้อ HIV^(5-7)

1. การผ่าตัดปลูกถ่ายไตในยุค pre-cART (ก่อน พ.ศ. 2539)
   พบว่าการผ่าตัดปลูกถ่ายไตในช่วงเวลานี้ส่วนใหญ่จะเป็นการปลูกถ่ายไตจาก decease donor และยาต้านไวรัสที่ผู้ติดเชื้อ HIV ได้รับยังไม่ค่อยมีประสิทธิภาพ ทำให้มีอัตราการเสียชีวิตของ recipient สูงถึงร้อยละ 53.8 ในระยะเวลาติดตาม 48 เดือน
2. การผ่าตัดปลูกถ่ายไตในยุค cART (พ.ศ. 2540 – 2553) (HIV-Negative-toHIV-Positive Kidney Transplantation)
   พบว่าการผ่าตัดปลูกถ่ายไตซึ่งผู้บริจาคมีทั้ง decease donor และ living donor โดย donor ทุกรายมีผล antiHIV antibody เป็นลบ และมีการติดตามผลการรักษาไป 20.4 เดือน มี patient survival ร้อยละ 88.2 graft survival ร้อยละ 73.7 acute rejection ร้อยละ 41 และพบว่า patient survival และ graft survival มีความ ใกล้เคียงกับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตแบบ HIVNegative-to-HIV-Negative Kidney Transplantation
3. การผ่าตัดปลูกถ่ายไตในยุค cART ที่มีการรับ donor ที่เป็นผู้ติดเชื้อ HIV (HIV-Positive-to-HIV-Positive Kidney Transplantation)
   พบว่าผลการผ่าตัดปลูกถ่ายไตเมื่อติดตามไประยะเวลา 5 ปี มี patient survival ร้อยละ 74 และมี graft survival ร้อยละ 84 โดยมี rejection rate ที่ 1 ปี และ 3 ปี เท่ากับร้อยละ 8 และ 22 ตามลำดับ การผ่าตัดปลูกถ่ายไตประเภทนี้ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้ถูกรองรับโดย The HIV Organ Policy Equity Act of 2013 ซึ่งได้ผ่านการพิจารณาของสภาคองเกรส ตามรูปที่ 1
4. ความเป็นไปได้ของการผ่าตัดปลูกถ่ายไตประเภท donor HIV-positive ไปยัง recipient HIV-negative (HIV-Positive-toHIV-Negative Kidney Transplantation)
   ปัจจุบันยังไม่มีการปลูกถ่ายไตประเภทนี้ อย่างไรก็ตาม มีรายงานการปลูกถ่ายตับจากแม่ที่ติดเชื้อ HIV⁽⁸⁾ ไปยังลูกที่ไม่ได้ติดเชื้อ HIV และมีการติดตามผลไปเป็นระยะเวลา 1 ปี และพบว่าลูกที่เป็น recipient ซึ่งรับตับจากแม่ที่ติดเชื้อ HIV มี seroconversion จาก anti HIV negative กลายเป็นมี antibody ต่อเชื้อ HIV ที่วันที่ 43 หลังผ่าตัดปลูกถ่ายตับ แต่ต่อมา HIV antibody titer มีระดับลดลงเรื่อย ๆ จนตรวจไม่พบ และตรวจไม่พบ HIV-1 DNA จาก plasma หรือจาก PBMC ของ recipient ที่ time point ต่าง ๆ ในระยะเวลา 1 ปีที่ติดตาม อย่างไรก็ตาม การปลูกถ่ายไต ประเภทนี้ยังมีประเด็นถกเถียงเรื่องความปลอดภัยและเรื่องจริยธรรมอยู่
   

รูปที่ 1

.
พัฒนาการของการบำบัดทดแทนไตในผู้ติดเชื้อ HIV มีความก้าวหน้ามาตามลำดับ ในช่วงระยะ 20 ปีที่ผ่านมา สำหรับในประเทศไทยนั้นมีการลดลงของ discrimination และ stigmatization ต่อผู้ติดเชื้อ HIV จากความรู้ความเข้าใจของบุคคลทั่วไปและบุคลากรทางสาธารณสุข ทำให้ผู้ติดเชื้อ HIV สามารถเข้าถึงการบำบัดทดแทนไตได้มากขึ้นเรื่อย ๆ อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดที่เป็นปัญหาอยู่ ได้แก่ ค่าใช้จ่ายของการทำ hemodialysis ซึ่งสูงกว่าการทำ hemodialysis ในผู้ป่วย ESRD ทั่วไป เนื่องจากต้องใช้ตัวกรองเลือดประเภทใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้งต่างจากผู้ป่วย ESRD ทั่วไปที่สามารถนำตัวกรองมาใช้ซ้ำได้หลายครั้ง เป็นสาเหตุให้ค่าใช้จ่ายการทำ hemodialysis ของผู้ติดเชื้อมีราคาสูงกว่าเป็นที่น่ายินดีว่าในปี พ.ศ. 2564 กรมบัญชีกลางองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักงานประกันสังคม และสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้อนุมัติเพิ่มเพดานเบิกจ่ายการทำ hemodialysis  แก่ผู้ติดเชื้อ HIV ที่ราคา 4,000 บาท ซึ่งถือว่าเป็นการส่งเสริมความเท่าเทียม (access equity)แก่กลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV ซึ่งจะสามารถใช้ hemodialysis เป็นสะพานรอข้ามไปสู่การผ่าตัดปลูกถ่ายไต ซึ่งเป็น modelity ที่ดีที่สุดของการบำบัดทดแทนไตในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. Wannarat P, Krit P, Jintanat P, Virat K, Anchalee A, Wisit P. Chronic kidney disease incidence and survival of Thai HIV-infected patients.AIDS 2018; 32: 393 – 8.
2. เกื้อเกียรติ ประดิษฐ์พรศิลป์ (โครงการลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตในประเทศไทยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย) การลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย (Thailand Renal Replacement Therapy, TRT Registry) : รายงานปี 2553 – 2555.
3. อดิสรณ์ ลำเพาพงศ์ (โครงการลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตในประเทศไทยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย) การลงทะเบียนการรักษาทดแทนไตในประเทศไทย (Thailand Renal Replacement Therapy, TRT Registry) : รายงานปี 2559 – 2562.
4. แนวทางการประเมินผู้รับบริจาคไตเพื่อรอรับการปลูกถ่ายไตในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (Thai Transplantation Care ครั้งที่ 3) สมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย : ตุลาคม 2563.
5. MS Kumar, DR Sierka, AM Damask et al. Safety and success of kidney transplant action and concomitant immunosuppression in HIV-positive patients.Kidney Int 2005; 67: 1622 – 9.
6. E Muller, Z Barday, M Mendelson, D Kahn. HIV-Positiveto-HIV-Positive Kidney Transplantation—Result at 3 to 5 Years. N Engl J Med 2015; 372: 613 – 20.
7. JC Trullas,F Cotabato,M Tuset et al.Renal transplantation in HIV-infected patients: 2010 update. Kidney Int 2011; 79: 825 – 42.
8. J Bothe, F Conradie, H Etheredge et al. Living donor liver transplant from an HIV-positive mother to her HIVnegative child: opening up new therapeutic options. AIDS 2018; 32: F13 – 9.