Anti-glomerular basement membrane disease

น.ต.หญิง นพนิต พัฒนชัยวิทย์
หน่วยโรคไต กองอายุรกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.
.

สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการ Nephrology Meeting 2018 จัดโดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 12 มกราคม 2561

บทนำ 

Anti-glomerular basement membrane disease (Anti-GBM disease) เป็นโรคในกลุ่ม small vessel vasculitis ที่มีอาการแสดงทางไตแบบ rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) และพบ pulmonary hemorrhage ร่วมด้วย ถึงแม้ว่าโรคนี้พบได้น้อยมาก คือ ประมาณร้อยละ 10 ถึง 20 ของกลุ่มอาการ RPGN1 แต่เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายอย่างรวดเร็ว จึงต้องให้การวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างเร่งด่วน

สาเหตุและพยาธิกำเนิด

Anti-GBM disease เกิดจากร่างกายมี antibody ต่อส่วน non-collagenous domain 1 (NC1) ของ α3-chain ใน type IV collagen หรือที่เรียกว่า “Goodpasture antigen”^2-4 ซึ่งเป็นส่วนประกอบของ basement membrane ทำให้เกิดการทำลาย capillary wall ของ glomeruli หรือ alveoli อย่างรุนแรงโดยผ่านการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันทั้งในส่วน humoral immune response และ cell-mediated immune response โดยเฉพาะ reactive T-cell

ลักษณะทางคลินิก

แบ่ง anti-GBM disease ตามลักษณะทางคลินิกได้เป็น 2 ประเภท⁵ คือ

1. Anti-GBM glomerulonephritis.
   ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงเฉพาะทางไตเท่านั้น (renal-limited) โดยมีลักษณะของ acute glomerulonephritis ร่วมกับ oliguria หรือ anuria ซึ่งพบบ่อยในเพศหญิงอายุระหว่าง 60 ถึง 70 ปี

รูปที่ 1 ลักษณะทางพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อไตของ Anti-GBM disease วิธี Light microscopy (A) และ Immunofluorescence ย้อมด้วย IgG (B)

2. Goodpasture disease.
   มีอาการและอาการแสดงทางไตร่วมกับทางปอด (pulmonary-renal syndrome) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเป็นเพศชายที่มีอายุระหว่าง 20 ถึง 30 ปี โดยอาการแสดงทางปอดที่สำคัญ คือ pulmonary hemorrhage อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยบางรายอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการหายใจเหนื่อย หรือแน่นหน้าอกได้ พบว่า ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มอาการนี้ ได้แก่ ภาวะติดเชื้อที่ปอด การสูบบุหรี่ และการได้รับสารในกลุ่ม hydrocarbon⁶

การวินิจฉัย anti-GBM disease

ประกอบด้วยการตรวจพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อไต และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยจะพบ crescent ใน glomerulus ซึ่งมักอยู่ในระยะเดียวกัน (similar age) ทั้งหมด เมื่อย้อมด้วย immunofluorescence จะพบการติดของ IgG ตามแนวของ glomerular capillary ลักษณะเป็น linear pattern⁷ (รูปที่ 1) ซึ่งถือว่าเป็นวิธีการตรวจมาตรฐานเพื่อวินิจฉัยโรค

สำหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบค่าการทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว และตรวจพบ dysmorphic red blood cells หรือ red blood cell casts ในปัสสาวะร่วมกับ sub-nephrotic ranged proteinuria⁸ และในผู้ป่วยที่มี pulmonary hemorrhage จะพบ diffuse alveolar infiltration, interstitial infiltration บริเวณ perihilar รวมถึง middle และ lower lung หรือ consolidation with air bronchogram จากการตรวจภาพรังสีวิทยาทรวงอก (รูปที่ 2) ซึ่งยืนยันด้วยค่า alveolar carbon monoxide transfer factor (KCO) เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ การตรวจหา anti-GBM antibody ในเลือด ซึ่งพบได้ร้อยละ 95 ของผู้ป่วย⁹ เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ใช้ในการวินิจฉัยโรคนี้ โดยระดับของ anti-GBM antibody ในเลือดสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค และสามารถใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษาได้ด้วย

การรักษา anti-GBM disease

จุดมุ่งหมายของการรักษา anti-GBM disease คือ การกำจัด antibody ที่เป็นสาเหตุของโรค ร่วมกับยับยั้งการสร้าง antibody ขึ้นใหม่ และการลดการอักเสบของไต ซึ่งประกอบด้วย

1. การทำ plasma exchange.
   มีวัตถุประสงค์เพื่อกำจัด anti-GBM antibody และ inflammatory mediators ที่อยู่ในกระแสเลือด โดยใช้ 5% albumin ทดแทน และให้ fresh frozen plasma ในผู้ป่วยที่มี pulmonary hemorrhage ร่วมด้วย ซึ่งแนะนำให้ทำ plasma exchange ทุกวัน หรือวันเว้นวันนาน 2 ถึง 3 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะตรวจไม่พบ anti-GBM antibody ในเลือด

 รูปที่ 2 ภาพรังสีวิทยาทรวงอกแสดงลักษณะ pulmonary hemorrhage

2. การให้ steroids ร่วมกับ cytotoxic agent
   เป็นการยับยั้งการสร้าง antibody ขึ้นใหม่ในร่างกาย และลดการอักเสบภายในไต ประกอบด้วย การให้ prednisolone รับประทานในขนาด 1 mg/kg/day อย่างน้อย 1 เดือน แล้วลดขนาดยาลงจนกระทั่งหยุดยาในระยะเวลา 6 ถึง 9 เดือน ร่วมกับการให้ cyclophosphamide รับประทานในขนาด 2 mg/kg/day นาน 2 ถึง 3 เดือน
   
   ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวจะมีอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น และมีอัตราการเป็นไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายลดลงอย่างมาก^10-13 นอกจากนี้ ยังพบว่าผู้ป่วยที่มีค่า serum creatinine < 5.7 mg/dL มีอัตราการรอดชีวิต และอัตราการอยู่รอดของไตที่ระยะเวลา 1 ปีมากกว่ากลุ่มอื่น โดยร้อยละ 92 ของผู้ป่วยที่รับการบำบัดทดแทนไตตั้งแต่ช่วงแรก จะเข้าสู่ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระยะเวลา 1 ปี¹⁴

รูปที่ 3 การรักษา anti-GBM disease

โดย KDIGO 2012 แนะนำให้ทำ plasma exchange ร่วมกับการให้ steroids และ cytotoxic agents ในผู้ป่วย anti-GBM disease ทุกราย (รูปที่ 3) ยกเว้นในผู้ที่ต้องรับการฟอกเลือด มี crescent ใน glomeruli ทั้งหมด จากการตรวจชิ้นเนื้อไต และผู้ป่วยที่ไม่มี pulmonary hemorrhage¹⁵

Double-positive disease

พบว่า ร้อยละ 30 ของผู้ป่วย anti-GBM disease จะพบ anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) ในเลือดร่วมด้วยได้ เรียกว่า “Double positive disease” ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีการดำเนินโรคและการตอบสนองต่อการรักษาเช่นเดียวกับ ANCA-associated glomerulonephritis แต่มี renal outcome ใกล้เคียงกับ anti-GBM disease สำหรับการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะใช้แนวทางการรักษาของ ANCA-associated glomerulonephritis¹⁶

การปลูกถ่ายไตในผู้ป่วย Anti-GBM disease

เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตขณะที่ยังมี anti-GBM antibody ในเลือดจะมี recurrence ได้มากกว่าผู้ที่ตรวจไม่พบ antibody ดังนั้น KDIGO guideline 2012 จึงแนะนำให้ทำการปลูกถ่ายไตในผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบ anti-GBM antibody นานอย่างน้อย 6 เดือน¹⁵ ซึ่งภายหลังการปลูกถ่ายไตแล้ว พบว่า อัตราของ graft loss และ graft survival ไม่แตกต่างจากผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไตจากสาเหตุอื่น

สรุป

Anti-GBM disease เป็นโรคในกลุ่ม small vessel vasculitis ที่มีอาการทางไตแบบ RPGN ร่วมกับอาจมีอาการของ pulmonary hemorrhage ร่วมด้วย การวินิจฉัยที่ถูกต้อง ได้แก่ การตรวจพบ anti-GBM antibody ในเลือด หรือในชิ้นเนื้อไตร่วมกับการให้การรักษาอย่างทันที ได้แก่ การทำ plasma exchange และการให้ steroids และ cytotoxic agents จะทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิตที่ดีขึ้น และทำให้อัตราการเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายลดลง

เอกสารอ้างอิง

1. Pendergraft WF NP, Jennette JC, Falk RJ. Primary Glomerular Disease. In: Skorecki K CG, Marsden PA, Taal MW, Yu ASL.,editor. Brenner and Rector’s The Kidney. 10th ed: Elsevier; 2015. p. 1012-90.
2. Ooi JD, Holdsworth SR, Kitching AR. Advances in the pathogenesis of Goodpasture’s disease: from epitopes to autoantibodies to effector T cells. J Autoimmunol 2008;31(3):295-300.
3. Pedchenko V, Vanacore R, Hudson B. Goodpasture’s disease: molecular architecture of the autoantigen provides clues to etiology and pathogenesis. Curr Opin Nephrol Hypertension. 2011;20(3):290-6.
4. Couser WG. Pathogenesis and treatment of glomerulonephritis-an update. Jornal brasileiro de nefrologia : ‘orgao oficial de Sociedades Brasileira e Latino-Americana de Nefrologia. 2016;38(1):107-22.
5. Ferrario F, Tadros MT, Napodano P, Sinico RA, Fellin G, D’Amico G. Critical re-evaluation of 41 cases of “idiopathic” crescentic glomerulonephritis. Clin Nephrol. 1994;41(1):1-9.
6. Bolton WK. Goodpasture’s syndrome. Kidney Int. 1996;50(5):1753-66.
7. Segelmark M, Butkowski R, Wieslander J. Antigen restriction and IgG subclasses among anti-GBM autoantibodies. Nephrol Dial Transplant: official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 1990;5(12):991-6.
8. Jennette JC NV. Anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis and Goodpasture’s syndrome. In: Jennette JC OJ, Silva FG, editor. Heptinstall’s pathology of the kidnehy. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 657-84.
9. Sinico RA, Radice A, Corace C, Sabadini E, Bollini B. Anti-glomerular basement membrane antibodies in the diagnosis of Goodpasture syndrome: a comparison of different assays. Nephrol Dial Transplant: official publication of the European Dialysis and Transplant Association – European Renal Association. 2006;21(2):397-401.
10. Lockwood CM, Boulton-Jones JM, Lowenthal RM, Simpson IJ, Peters DK. Recovery from Goodpasture’s syndrome after immunosuppressive treatment and plasmapheresis. Brit Med J. 1975;2(5965):252-4.
11. Pusey CD, Lockwood CM, Peters DK. Plasma exchange and immunosuppressive drugs in the treatment of glomerulonephritis due to antibodies to the glomerular basement membrane. Int J Artif Org. 1983;6 Suppl 1:15-8.
12. Pusey CD. Plasma exchange in immunological disease. Prog Clin Biol Res. 1990;337:419-24.
13. Madore F, Lazarus JM, Brady HR. Therapeutic plasma exchange in renal diseases. J Am Soc Neph. 1996;7(3):367-86.
14. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Int Med. 2001;134(11):1033-42.
15. Chapter 14: Anti-glomerular basement membrane antibody glomerulonephritis. Kidney Int supplements. 2012;2(2):240-2.
16. McAdoo SP, Pusey CD. Anti-Glomerular Basement Membrane Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(7):1162-72.