รศ. พญ. สิริภา ช้างศิริกุลชัย
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
.
สรุปเนื้อหาจากงานประชุมใหญ่ประจำปี จัดโดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 9 สิงหาคม 2563
บทนำ
สภาวะอากาศที่เปลี่ยนแปลง (climate change) ทำให้เกิดภาวะโลกร้อน และภัยพิบัติทางธรรมชาติที่รุนแรง เช่น คลื่นความร้อน (heat wave) ภัยแล้งพายุหมุน น้ำท่วม แผ่นดินไหว มีผลทำให้เกิดการเสียชีวิต และขาดแคลนน้ำสะอาดที่จะใช้ในการดื่ม ซึ่งสภาพอากาศที่เปลี่ยนแปลง คลื่นความร้อนการขาดแคลนน้ำสะอาดมีผลให้ร่างกายปรับตัวเพื่อให้มีชีวิตรอด แต่ผลการปรับตัวส่งผลให้เกิดโรคไตเสื่อม และเสี่ยงต่อการเกิดโรคที่เป็นผลจากการเผาผลาญผิดปกติ (metabolic disease) ได้แก่ ภาวะอ้วน เบาหวาน
กลไกการปรับตัวของร่างกายต่อสภาวะอากาศร้อน
ในสภาวะอากาศร้อน ร่างกายจะปรับตัวเพื่อลดการสูญเสียน้ำด้วยการซับน้ำออกจากร่างกายลดลง และเพิ่มการเก็บน้ำเข้าร่างกายโดยอาศัยฮอร์โมน vasopressin และการสร้าง fructose ฮอร์โมน vasopressin ทำให้ปริมาณปัสสาวะลดลง ลดการสลายไขมัน กระตุ้น glucagon ทำให้เพิ่มการสลาย glycogen และเพิ่ม gluconeogenesis เพิ่มการสร้างโปรตีน ทำให้ลดการเสียน้ำ มีการสะสมไขมันมากขึ้น ระดับน้ำตาลกลูโคสเพิ่มขึ้น และเก็บโปรตีน ในสภาวะร่างกายขาดน้ำ (dehydration) จะกระตุ้นให้เกิดการสร้าง fructose ในร่างกาย (endogenous fructose product) ผ่าน polyol (aldose reductase-sorbitol) pathway ทำให้ระดับกลูโคสเพิ่มขึ้น และ fructose ที่สร้างขึ้นในร่างกายนี้จะกระตุ้นให้ vasopressin หลั่งมากขึ้น ทำให้ลดการเสียน้ำ เพิ่มการสะสมไขมันเป็นการเก็บน้ำ และไขมันเพื่อเป็นแหล่งพลังงานในภาวะขาดแคลนน้ำและอาหาร นอกจากนี้ ในภาวะขาดแคลนอาหาร (starvation) และขาดแคลนน้ำจะทำให้ระดับ serum uric acid สูงขึ้น และ fructose metabolism ทำให้มีการสร้าง uric acid ซึ่ง uric acid จะมีผลให้มีการสะสมไขมันที่ตับ (hepatic fat accumulation) เพิ่ม gluconeogenesis และเพิ่มระดับความดันโลหิต
ผลของสภาวะอากาศร้อนต่อไต
ในสภาวะอากาศร้อนจะพบอัตราผู้ป่วยรับไว้รักษาในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นจากสาเหตุ acute kidney injury (AKI), chronic kidney disease (CKD), kidney stone, urinary tract infection
- AKI พบได้ในโรคลมแดด (heatstroke) เป็นผลจากความล้มเหลวของกลไกรักษาอุณหภูมิร่างกายให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ทำให้อุณหภูมิกายสูงจนสูญเสีย การทำงานของระบบต่าง ๆ ในร่างกาย โรคลมแดดแบ่งได้ 2 แบบ คือ
- Epidemic (classic) heatstroke พบในภาวะคลื่นความร้อน และมักเกิดในคนสูงอายุ คนอ้วน ผู้ขาดอาหาร ผู้ที่มีโรคร่วม ได้แก่ เบาหวาน โรคหัวใจ โรคปอด
- Exertional heatstroke พบในคนที่ออกกำลังกาย หรือทำงานกลางแจ้งที่มีอากาศร้อนเป็นเวลานาน AKI ที่พบในโรคลมแดดทั้ง 2 แบบ จะมีอาการทางคลินิกแตกต่างกันบ้างเล็กน้อย โดยใน exertional heatstroke จะพบ rhabdomyolysis, dehydration, hyperuricemia, acute tubular necrosis มากกว่า ส่วนใน epidemic heatstroke ระดับของ creatinine phosphokinase (CPK) ซึ่งแสดงถึง muscle injury สูงเล็กน้อย
AKI ในโรคลมแดดเป็นผลจาก ischemia, oxidative stress และมีการลดลงของ energy store ในเซลล์คนสูงอายุมีความเสี่ยงต่อการเกิด AKI เมื่ออยู่ในสภาวะอากาศร้อนจากร่างกายทนต่ออุณหภูมิสูงลดลง การรับรู้กระหายน้ำลดลง อัตราการกรองของไตลดลง การดูดกลับน้ำ และเกลือโซเดียมที่ท่อไตฝอยลดลง ได้รับยาหลายชนิดที่อาจมีผลกระทบต่อการปรับอุณหภูมิร่างกาย เช่น antihistamine, diuretic, beta blocker ดังนั้น ในผู้ป่วยที่เป็น CKD ในช่วงหน้าร้อน ต้องระวังภาวะ dehydration ซึ่งอาจไม่รุนแรงถึงเกิด heatstroke แต่ทำให้เกิด prerenal azotemia หรือ mild ischemia ทำให้อัตราการกรองของไตลดลงได้
- CKD ในสภาวะอากาศร้อน และขาดน้ำจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด CKD จาก heat stress nephropathy ซึ่งเป็นผลจาก vasopressin, fructose metabolism, serum uric acid ที่สูง ทำให้เกิด renal ischemia, chronic inflmmation และ tubular injury กลไกเหล่านี้เกิดซ้ำ ๆ กัน จนเกิด chronic interstitial firosis ได้ อาการทางคลินิกผู้ป่วยมักไม่มีอาการ แต่พบว่า มีอัตราการกรองของไตลดลง โดยพบระดับ serum creatinine สูงขึ้น ตรวจปัสสาวะไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) หรือมีในปริมาณเล็กน้อย อาจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะเล็กน้อย (microhematuria) hypokalemia, hyperuricemia การดำเนินของโรคสู่ end stage kidney disease เป็นไปอย่างช้า ๆ เนื่องจากหน้าที่ไตลดลงเป็นผลจาก vasopressin และ fructose ดังนั้น ในสภาวะอากาศร้อน ควรดื่มเป็นน้ำเปล่า หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลเป็นส่วนผสม จำกัดเกลือ เพราะจะทำให้เพิ่มระดับออสโมลาลิตี้ในเลือด และทำให้อ้วนได้
.
นอกจากนี้ สารให้ความหวานทดแทน เช่น หญ้าหวาน มีผลในการขับปัสสาวะ ควรใช้อย่างระวังในสภาวะร่างกายขาดน้ำ หรือใช้ร่วมกับยาที่มีผลต่อ hemodynamic ที่ไตได้ (รูปที่ 1) เพราะทำให้หน้าที่ไตลดลงได้
.
รูปที่ 1 อันตรกิริยาระหว่าง stevia และ etoricoxib
. - Kidney stone มีการศึกษาทางระบาดวิทยา พบว่า อุบัติการณ์ของการพบผู้ป่วยนิ่วไตสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิ ในสภาวะอากาศร้อน ปริมาณปัสสาวะลดลง calcium oxalate super saturation มากขึ้น มีอุบัติการณ์พบ calcium oxalate stone และ uric acid stone สูงขึ้นในสภาวะอากาศร้อน เพศหญิงพบการเกิดนิ่วไตที่สัมพันธ์กับสภาวะอากาศร้อนน้อยกว่าเพศชาย อาจเป็นเพราะเพศหญิงทำงานในที่ร่ม แต่เพศชายทำงานกลางแจ้ง และมีโอกาสดื่มน้ำน้อยกว่าเพศหญิง มีการตั้งสมมติฐานกลไกในการเกิดนิ่ว ตามรูปที่ 2 นอกจากนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจได้วิตามินดี หรือแคลเซียมเสริมทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วได้
.
แนะนำผู้ที่ทำงานในกลางแจ้งที่มีสภาวะอากาศร้อน ควรมีการพักในระหว่างการทำงานกลางแจ้ง และดื่มน้ำเปล่าทดแทนปริมาณน้ำที่เสียไปในรูปของเหงื่อ เพื่อรักษาอุณหภูมิของร่างกาย
รูปที่ 2 สมมติฐานการเกิดนิ่วไตในสภาวะอากาศร้อน
ผลของ climate change ต่อ COVID-19 pandemic
ในสภาวะอากาศเปลี่ยนแปลงทำให้เกิดภัยพิบัติที่ทำให้ผู้คนต้องมาอยู่รวมกันในศูนย์อพยพ ซึ่งทำให้มีเกิดความแออัด การรักษาระยะห่างทำได้ยาก (รูปที่ 3) การใส่หน้ากากในสภาวะอากาศร้อน ทำให้เกิดความอึดอัด ไม่สุขสบาย อาจทำให้ไม่ใส่หน้ากากได้ในสภาวะที่มีการระบาดของ COVID-19 จำเป็นต้องเพิ่มจำนวนศูนย์อพยพ ลดจำนวนคนในศูนย์อพยพ รักษาระยะห่างของผู้พักในศูนย์อพยพ กำหนดมาตรการป้องกันการติดเชื้อในศูนย์อพยพจัดเตรียมสถานที่ล้างมือให้มีจำนวนมากเพียงพอ มีการตรวจสอบอาการค้นหาผู้ติดเชื้อ ถ้ามีผู้ติดเชื้อต้องแยกออกจากผู้อื่นรวมทั้งแยกการรับประทานอาหาร ให้ใส่ภาชนะที่ใช้ครั้งเดียวแล้วทิ้ง
รูปที่ 3 ผลกระทบของ climate change ต่อ COVID-19 pandemic
สรุป
ในสภาวะอากาศเปลี่ยนแปลง จะส่งผลให้เกิดภัยพิบัติ ที่ส่งผลให้เกิดโลกร้อน หรือขาดแคลนน้ำสะอาด ร่างกายจะมีกลไกในการปรับตัวเพื่อการอยู่รอด ซึ่งกลไกในการปรับตัวนี้ผ่าน vasopressin, fructose metabolism, uric acid metabolism ซึ่งมีผลทำให้เกิด kidney injury ได้ รวมทั้งส่งผลให้การป้องกันการระบาดของ COVID-19 ทำได้ยากขึ้น
