New eGFR Evaluation in CKD Population 2021: eGFR Formula

อ.นพ. พฤทธิ์ คูศิริสิน
หน่วยวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

.
สรุปเนื้อหางานประชุมวิชาการ CKD weekend 2022 วันที่ 7 พฤษภาคม 2565

ในปี ค.ศ. 2020 สมาคมโรคไตแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (American Society of Nephrology; ASN) และมูลนิธิโรคไตแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (National Kidney Foundation; NKF) ได้มีการจัดตั้งคณะทำงานในการประเมินซ้ำเรื่องการนำเชื้อชาติมาใช้ในการวินิจฉัยโรคไต เนื่องจากในปัจจุบันมีข้อเรียกร้องเกี่ยวกับความแตกต่างทางเชื้อชาติทั่วโลก นำไปสู่การปรับสูตรที่ใช้ในการคำนวณอัตราการกรองของไต (Glomerular filtration rate; GFR) ในบทความนี้จะกล่าวถึงข้อมูลล่าสุดที่มีการเปลี่ยนแปลงในปัจจุบัน

ความสำคัญของอัตราการกรองของไตในโรคไตเรื้อรัง

GFR มีความสำคัญมากในการประเมินผู้ป่วยโรคไต โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease; CKD) สามารถแบ่งการนำค่า GFR มาใช้ประโยชน์ได้ 3 กรณี ดังนี้

1. การวินิจฉัย ค่า GFR ใช้เป็นเกณฑ์หนึ่งในการวินิจฉัย CKD และยังใช้ในการประเมินการทำงานของไตในผู้บริจาคไตได้ ซึ่งค่า GFR ที่มีการเปลี่ยนแปลงไป จะทำให้วินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันและการดำเนินระยะของ CKD ได้อีกด้วย
2. การพยากรณ์โรค ค่า GFR สามารถใช้ประเมินภาวะแทรกซ้อนทางโรคหัวใจและหลอดเลือด รวมไปถึงความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตตามระยะของ CKD ที่เปลี่ยนแปลงไปได้
3. การรักษา การใช้ GFR สามารถบ่งบอกระยะของ CKD ที่ผู้ป่วยกำลังเป็นอยู่ และหากอยู่ในระยะท้ายของโรค ผู้ป่วยก็จะได้รับการรักษาตามระยะนั้นๆ และค่า GFR ยังมีความสำคัญในการใช้ปรับขนาดยาและติดตามการใช้ยา ตลอดจนนำมาใช้เป็นเกณฑ์การคัดเลือกอาสาสมัครเข้าร่วมในงานวิจัยอีกด้วย

ดังนั้น จะเห็นได้ชัดว่า GFR จำเป็นต้องมีความแม่นยำ (Accuracy) และมีความเที่ยงตรง (Precision) เป็นอย่างมาก เพราะหาก GFR ต่ำกว่าที่ควรจะเป็น (Underestimate GFR) จะทำให้มีการวินิจฉัย CKD ที่มากเกินไป ทำให้ผู้ป่วยพลาดโอกาสที่จะได้รับยาหรือปรับขนาดยาต่ำกว่าที่ควรจะได้รับ และอาจได้รับการรักษาบำบัดทดแทนไตก่อนที่ควรจะเป็น ตลอดจนอาจถูกปฏิเสธจากการได้เป็นผู้บริจาคไตอีกด้วย ในทางตรงกันข้าม ค่า GFR ที่สูงกว่าที่ควรจะเป็น (Overestimate GFR) จะทำให้การวินิจฉัย CKD ต่ำกว่าที่ควร ทำให้ผู้ป่วยอาจะได้รับการรักษาด้วยขนาดยาที่มากเกินไป ได้รับการรักษาบำบัดทดแทนไตช้าเกินไป ตลอดจนได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตที่ไม่เหมาะสม

วิธีการประเมินอัตราการกรองของไต

การประเมิน GFR ในปัจจุบัน ทำได้ 2 วิธี คือ การวัดโดยตรง (Direct measure GFR; mGFR) ผ่านการฉีดสารภายนอกที่จะถูกขับออกทางไตเกือบทั้งหมด เช่น inulin, iothalamate, ⁵¹Cr-EDTA, ^99mTc-DTPA หรือ iohexol เป็นต้น โดยคำนวณการขับสารนั้นๆ จากการตรวจระดับของสารในเลือดและปัสสาวะ แต่การวัดด้วยวิธีนี้ทำได้ค่อนข้างยุ่งยากและใช้เวลานาน จึงมักใช้ในการตรวจเพื่อยืนยันกรณีที่การวัดด้วยวิธีปกติแล้วค่าไม่แน่นอนมากกว่า สำหรับการตรวจอีกวิธีจะเป็นการประมาณค่า GFR (Estimated GFR; eGFR) จากการตรวจระดับของสารที่ร่างกายสร้างขึ้นและขับออกทางปัสสาวะ ได้แก่ creatinine และ cystatin C แล้วนำมาคำนวณด้วยสูตรที่มีการพิสูจน์ว่ามีความแม่นยำและเที่ยงตรงในทางคลินิก ได้แก่ สูตรของ Cockcroft-Gault (ค.ศ. 1976), สมการ MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) (ค.ศ. 1999) และสมการ CKD-EPI (CKD-Epidemiology collaboration) (ค.ศ. 2009 และ 2012) ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงสูตรที่ใช้ในการคำนวณอัตราการกรองของไต

สูตรอัตราการกรองของไตใหม่

จากตารางที่ 1 จะเห็นว่าสมการ MDRD และ CKD-EPI มีการนำเชื้อชาติมาใช้เป็นตัวแปรในสมการด้วย ซึ่งหากมีผิวดำ จะทำให้ eGFR ที่คำนวณได้มีค่าสูงกว่าคนผิวขาว จึงอาจทำให้คนผิวดำได้รับการวินิจฉัย CKD น้อยกว่าที่ควร รวมไปถึงได้รับการรักษาบำบัดทดแทนไตหรือได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตช้ากว่าที่ควรจะเป็น (ตารางที่ 2) นอกจากนี้ นิยามของผิวดำยังไม่ชัดเจนว่าหมายถึงเชื้อชาติ African-American เท่านั้นหรือไม่ เพราะมีข้อมูลการใช้สมการ CKD-EPI ในหลายประเทศของแต่ละภูมิภาคทั่วโลกพบว่ามีความแตกต่างจากการตรวจด้วยวิธี mGFR อยู่พอควร จึงเป็นที่มาในการเรียกร้องให้มีการพิจารณานำเชื้อชาติออกจากสมการ ทำให้ NKF/ASN ได้ตั้งคณะทำงานด้านนี้ขึ้นและมีงานวิจัยขนาดใหญ่มา 2 ชิ้นในปี ค.ศ. 2021

การศึกษาแรก เป็นการนำข้อมูลจากการศึกษา CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) ซึ่งเป็นการวิจัยแบบสังเกตไปข้างหน้าจากหลายศูนย์ของผู้ป่วย CKD ในผู้ใหญ่ในประเทศสหรัฐอเมริกาจำนวน 1,248 ราย โดยศึกษาความแม่นยำของสูตร eGFR หากนำเชื้อชาติออกไป ซึ่งมีการตรวจยืนยันเชื้อชาติด้วยการตรวจยีนบรรพบุรุษ African เทียบค่า eGFR ที่คำนวณได้กับการตรวจ mGFR โดยการฉีดสาร ¹²⁵I-iothalamate พบว่า สมการ CKD-EPI ที่ใช้ค่า creatinine จะทำให้คนผิวดำมีความแตกต่างของ GFR ถึง 3.99 mL/min/1.73 m² เทียบกับผิวขาวที่แตกต่างเพียง -0.92 mL/min/1.73 m² แม้จะตัดปัจจัยอื่นที่มีผลต่อ creatinine ออกก็ยังคงให้ผลเช่นเดิม แต่เมื่อนำเชื้อชาติหรือบรรพบุรุษ African มาคำนวณด้วย จะทำให้ความแตกต่างของค่า GFR ในคนผิวดำและผิวขาวใกล้เคียงกัน นอกจากนี้ การนำเชื้อชาติออกจากสมการ CKD-EPI ที่ใช้ค่า cystatin C ไม่ทำให้เกิดความแตกต่างของค่า eGFR ระหว่างคนผิวดำและผิวขาว จึงสรุปได้ว่า หากจะใช้สมการ CKD-EPI เดิมโดยไม่คำนึงถึงเชื้อชาติ ควรใช้สมการที่ใช้ค่า cystatin C มากกว่า

อีกการศึกษาหนึ่ง เป็นการใช้ข้อมูลจากสมการ CKD-EPI 2009 แล้วนำตัวแปรเชื้อชาติออกไปปรับเป็นสมการใหม่ จากนั้นจึงคำนวณความแตกต่างของค่า eGFR กับ mGFR ออกมาเป็นค่า bias และทำการตรวจสอบความแม่นยำจากจำนวนคนที่อยู่ในช่วงเปอร์เซนไทล์ที่ 30 (P₃₀) พบว่า สมการที่ใช้ creatinine มี bias ในคนผิวดำ 3.6 mL/min/1.73 m² ส่วนคนผิวขาว -3.9 mL/min/1.73 m² และมี P₃₀ 87% เทียบกับ 86% ตามลำดับ ซึ่งทำให้วินิจฉัย CKD ในคนผิวดำได้มากขึ้นถึงประมาณ 7 แสนราย และลดการวินิจฉัย CKD ในคนผิวขาวได้ถึง 3 ล้านราย นอกจากนี้ ในสมการที่ใช้ creatinine และ cystatin C พบว่ามี bias ในคนผิวดำ 0.1 mL/min/1.73 m² และ -2.9 mL/min/1.73 m² ในคนผิวขาว โดย P₃₀ อยู่ที่ 91% เท่ากันทั้งสองกลุ่ม ซึ่งในสมการนี้ แม้จะไม่มีความแตกต่างในการวินิจฉัย CKD ในคนผิวดำ แต่สามารถลดการวินิจฉัย CKD ในคนผิวขาวได้เกือบ 2 ล้านราย ซึ่งการคำนวณ eGFR ด้วยสมการใหม่ทั้งหมดนี้ ได้ผลสอดคล้องไปในทางเดียวกันทั้งกลุ่มที่ eGFR <60 และ <45 mL/min/1.73 m² แต่ในกลุ่มที่ eGFR <30 mL/min/1.73 m² ยังไม่มีความแตกต่างจากสมการเดิมมากนัก จึงสรุปได้ว่า สมการ CKD-EPI 2021 ใหม่ที่รวมทั้ง creatinine และ cystatin C โดยปราศจากเชื้อชาติ จะทำให้เกิดความแม่นยำมากขึ้นและมีความแตกต่างระหว่างผิวดำและผิวขาวลดลงกว่าการใช้สมการที่มีเพียง creatinine หรือ cystatin C เพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง

ตารางที่ 2 แสดงค่า eGFR จากการคำนวณด้วยสมการต่าง ๆ

สรุป

จากการศึกษาดังกล่าว ทำให้ทาง NKF/ASN แนะนำให้ใช้สมการ CKD-EPI 2021 ใหม่ที่ไม่มีการนำเชื้อชาติเข้ามาพิจารณานี้ทั่วประเทศสหรัฐอเมริกา และได้แนะนำให้ใช้ cystatin C ในการยืนยัน eGFR ในการตัดสินใจทางคลินิกเพิ่มขึ้น ในอนาคตหากมีการคิดค้นหาสารใหม่มาใช้หาค่า eGFR ให้ยุติการใช้เชื้อชาติเข้ามาเป็นปัจจัย และแนะนำให้ผู้มีส่วนได้เสียได้นำสมการใหม่นี้มาใช้ในวางแผนทางโรคไตต่อไป

1. Hsu CY, Yang W, Parikh RV, Anderson AH, Chen TK, Cohen DL, He J, et al. CRIC Study Investigators. Race, Genetic Ancestry, and Estimating Kidney Function in CKD. N Engl J Med. 2021 Nov 4;385(19):1750-1760.
2. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, Tighiouart H, Wang D, Sang Y, Crews DC, et al.; Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med. 2021 Nov 4;385(19):1737-1749.