รศ. พญ. สิริภา ช้างศิริกุลชัย
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
.
สรุปเนื้อหางานประชุม Nephrology Review for Internists จัดโดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 24 กันยายน 2560
บทนำ
ในการตั้งครรภ์ปกติจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของไตซึ่งจะมีผลให้ค่าของการตรวจทางเคมีเปลี่ยนแปลงไปจากค่าปกติของหญิงที่ไม่มีการตั้งครรภ์ ผู้ที่มีโรคไตอยู่เดิมก่อนการตั้งครรภ์ ผลของการตั้งครรภ์จะมีผลกระทบต่อหน้าที่ไต และโรคไตได้ ในขณะเดียวกันโรคไตที่ผู้ป่วยมีอยู่เดิมก่อนการตั้งครรภ์ ก็มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และต่อทารกได้
การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของไตในการตั้งครรภ์ปกติ
ไตจะมีการเปลี่ยนแปลงในภาวะตั้งครรภ์ปกติ คือ ไตมีขนาดใหญ่ขึ้น หลอดไตรวม (collecting tubule) ขยายขนาด เส้นเลือดฝอยที่ไตขยาย ทำให้ปริมาณเลือดไปที่ไตมากขึ้น อัตราการกรองของไต (glomerularfitration rate; GFR) เพิ่มขึ้น การดูดซึมสารกลับของหลอดไตฝอยเปลี่ยนแปลง เกิด glycosuria, amino aciduria มีการดูดกลับสารน้ำและเกลือมากขึ้น มีการเปลี่ยนแปลงระดับฮอร์โมน ได้แก่ renin, aldosterone ทำให้มีลักษณะสารน้ำในร่างกายมาก (volume expansion) ส่งผลให้การวัดค่าต่างทางเคมีมีลักษณะเจือจางลงค่าความดันโลหิตลดต่ำลง เช่น ค่า Hct ในหญิงตั้งครรภ์ลดต่ำลงได้เหลือ 33% จาก 41%, ค่า S.creatinine ก็จะลดลงเป็น 0.5-0.8 mg/dL, ค่า serum sodium จะมีค่าประมาณ 135 mEq/L, ค่าความดันซิสโตลิก (SBP) และไดแอสโตลิก (DBP) จะลดลงอยู่ที่ประมาณ 105 และ 60 mmHg ตามลำดับ และปริมาณอัลบูมินในปัสสาวะสูงได้ถึง 300 มิลลิกรัมต่อวัน
การตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่มีโรคไต
ผู้ป่วยโรคไตที่มี GFR น้อยกว่า 40 ml/minute/1.73 m2 และมีปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) มากกว่า 1 กรัม/วัน จะมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดา และต่อทารกในระหว่างการตั้งครรภ์ ได้แก่ เสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, อัตราการผ่าคลอด (caesarian section) สูงขึ้น มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ทารกที่คลอดมีน้ำหนักตัวน้อย และเสี่ยงต่อการต้องรับไว้ดูในหอวิกฤติสำหรับทารกแรก (neonatal ICU) (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 ผลของโรคไตที่มีต่อการตั้งครรภ์และต่อทารก
ในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์จะมีผลต่อไต คือ มีการเปลี่ยนแปลงทาง hemodynamic ที่ทำให้มีการกรองของไตมากขึ้น (hyperfitration) มีปริมาณโปรตีนออกมาในปัสสาวะมากกว่าคนปกติที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยอาจออกมาได้มากถึง 300 มิลลิกรัม/วัน มีโอกาสเกิด preeclampsia ถ้าผู้ที่ตั้งครรภ์ที่มีหน้าที่ไตลดลงในระยะใกล้ตั้งครรภ์ที่รุนแรง ก็อาจจะมีโอกาสที่หน้าที่ไตจะลดลงอย่างถาวร ซึ่งขึ้นอยู่กับว่ามีความดันโลหิตสูง และการมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะร่วมด้วย และการตั้งครรภ์อาจไปกระตุ้นให้โรคไตบางชนิดมีอาการกำเริบขึ้นได้ (รูปที่ 2)
รูปที่ 2 ผลของการตั้งครรภ์ต่ออาการเปลี่ยนแปลงทางไต
ผู้ตั้งครรภ์ที่มีอาการผิดปกติทางไต อาจจะเป็นผู้ป่วยที่ทราบว่ามีโรคไตมาก่อนการตั้งครรภ์ หรือเป็นผู้ป่วยที่ไม่ทราบว่าตัวเองมีโรคไต แต่เพิ่งวินิจฉัยได้ในช่วงระหว่างตั้งครรภ์ หรือเป็นโรคไตที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยที่มีโรคไตเสื่อมอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ โดยที่ serum creatinine น้อยกว่า 1.4 mg/dL และไม่มีความดันโลหิตสูง โอกาสที่การตั้งครรภ์จะทำให้หน้าที่ไตลดลงจะต่ำ (รูปที่ 3)
รูปที่ 3 ยาปฏิชีวนะที่ใช้ได้ และไม่ควรใช้ในระหว่างการตั้งครรภ์
ความดันโลหิตสูงในระหว่างการตั้งครรภ์
ค่าความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ คือ ค่าความดันซิสโตลิกตั้งแต่ 140 mmHg หรือค่าความดันไดแอสโตลิกตั้งแต่ 90 mmHg โดยควรวัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง ความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์แบ่งได้เป็น 4 กลุ่ม คือ preeclampsia-eclampsia, gestational hypertension, chronic hypertension, chronic hypertension ที่มีภาวะ preeclampsia ร่วมด้วย โดยความดันโลหิตสูงในภาวะ preeclampsia-eclampsia และ gestational hypertension จะเกิดหลังการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ในผู้หญิงที่ความดันโลหิตปกติมาก่อน gestational hypertension จะแตกต่างจากภาวะ preeclampsiaeclampsia คือ gestational hypertension จะมีความดันโลหิตสูงอย่างเดียว แต่ไม่มีภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือไม่มีอาการผิดปกติในระบบต่าง ๆ ส่วน eclampsia คือ ภาวะ preeclampsia ที่รุนแรง และมีอาการชักร่วมด้วย
Chronic hypertension จะพบได้ก่อนการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ และความดันโลหิตหลังคลอดก็ยังสูงอยู่ ต่างจาก gestational hypertension ที่หลังคลอด 12 สัปดาห์ความดันโลหิตจะลดลงปกติ ผู้ป่วยที่ความดันโลหิตสูงหลังการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ และหลังคลอดความดันโลหิตยังคงสูงอยู่ผู้ป่วยจะเป็น chronic hypertension
Preeclampsia เป็นภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีความดันโลหิตสูงหลังการตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือมีความดันโลหิตสูงร่วมกับอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ โดยไม่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ก็วินิจฉัยเป็น preeclampsia คือ เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 /mm3, acute kidney injury, pulmonary edema, impaired liver function โดยมีการเพิ่มขึ้นของระดับ amino transferase, มี cerebral หรือ visual disturbance กลไกการเกิด preeclampsia จากมีความผิดปกติใน vasoactive substance ต่าง ๆ ทำให้endothelial cell dysfunction ในการตั้งครรภ์ปกติ จะต้องมีการเกิด placentation เพื่อให้สารอาหารจากมารดาไปยังทารกได้ การเกิด placentation ปกติจะเริ่มจาก cytotrophoblast จะรุกล้ำเข้าไปยัง spiral artery ของมารดา ทำให้เส้นเลือดมีการขยายใหญ่ขึ้น และ cytotrophoblast จะเปลี่ยนจาก epithelial cell ไปเป็น endothelial cell ซึ่งกลไกนี้จะอาศัย vasoactive substance คือ VEGF, PIGF, Endoglin ที่จะไปจับกับ receptor ที่ผิวเซล ในภาวะ preeclampsia จะไม่เกิดกลไก placentation ดังกล่าว เนื่องจากมี vasoactive substance คือ sFlt-1 (Soluble Fms-like Tyrosine Kinase-1) ไปยับยั้งการจับกันระหว่าง VEGF, PIGF กับ receptor ที่ผิวเซลทำให้เกิด endothelial dysfunction และเกิด vasoconstriction
แนวทางการรักษา preeclampsia คือ ป้องกันมารดา และทารกไม่ให้มีภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตที่สูง รวมทั้งให้หลีกเลี่ยงภาวการณ์คลอดก่อนกำหนดที่จะส่งผลให้ทารกเกิด prematurity โดยควรวินิจฉัย preeclampsia ได้โดยเร็ว ประเมินความรุนแรงของ preeclampsia ถ้าผู้ป่วยมีค่าความดันโลหิตซิสโตลิกตั้งแต่ 160 mmHg หรือมากกว่า หรือค่าความดันโลหิต ไดแอสโตลิกตั้งแต่ 110 mmHg หรือมากกว่า เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 6 ชั่วโมง มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะตรวจด้วยการจุ่มแผ่นตรวจได้ค่า 3+ ขึ้นไป เมื่อตรวจ 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง ปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า 500 ซีซีต่อวัน มี cerebral หรือ visual disturbance มีอาการปวดบริเวณใต้ชายโครงขวา หรือบริเวณลิ้นปี่ มี pulmonary edema มีหน้าที่ตับลดลง มีเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 /mm3 มี fetal growth restriction อาการเหล่านี้บ่งว่าผู้ป่วยมีภาวะ preeclampsia ที่รุนแรง ซึ่งต้องรับไว้ในโรงพยาบาล ให้ยาลดความดันโลหิตในกรณีที่ค่าความดันโลหิตซิสโตลิกตั้งแต่ 160 mmHg หรือมากกว่า หรือค่าความดันโลหิตไดแอสโตลิกตั้งแต่ 110 mmHg ให้ MgSO4 ประเมินอาการของมารดาและทารกในครรภ์ ถ้าอาการที่แสดง fetal distress หรือ maternal distress ควรให้คลอดเพื่อยุติการตั้งครรภ์ ยาลดความดันโลหิตที่ใช้ได้ในระยะคลอด คือ hydralazine labetolol calcium channel blocker (nifedipine, nicardipine) ส่วนผู้ป่วย preeclampsia ที่การตั้งครรภ์ยังดำเนินต่อไปได้ ยาลดความดันที่ใช้ได้คือ methyldopa, hydralazine, labetolol อาจพิจารณาให้แอสไพรินขนาดต่ำในช่วงการตั้งครรภ์ปลายไตรมาสแรกในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด preeclampsia ได้แก่ เคยมีประวัติ preeclampsia ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อนมา 2 ครั้ง หรือเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ การให้แอสไพรินขนาด 60-80 มิลลิกรัมต่อวันอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ได้
หญิงตั้งครรภ์บางรายอาจเกิด preeclampsia superimposed chronic hypertension การวินิจฉัย คือ จะมีการเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตสูงอย่างรวดเร็ว เกิดมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะจากที่ไม่เคยมี หรือมีปริมาณรั่วมากขึ้น มีเกล็ดเลือดต่ำ หรือค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้นหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ในหญิงที่มีความดันโลหิตสูงมาก่อน
อาการโรคไตอื่น ๆ ที่พบได้ในการตั้งครรภ์
ความผิดปกติทางไตอื่น ๆ ในระหว่างการตั้งครรภ์ ได้แก่ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ โดยอาจจะไม่มีอาการแต่เพาะเชื้อได้จากปัสสาวะ (asymptomatic bacteriuria) หรือมีไข้ ปวดหลังวินิจฉัยเป็นกรวยไตอักเสบ (pyelonephritis) จะมีผลทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) ได้ ควรให้ยาปฏิชีวนะ โดยหลีกเลี่ยงยาปฏิชีวนะที่มีผลต่อทารก ได้แก่ aminoglycoside, tetracycline, cotrimoxazole, fusidic acid ส่วน trimethoprim, ciproflxacin, norflxacin, oflxacin ในสัตว์ทดลอง พบว่า ทำให้มีความผิดปกติของ fetus ได้ ยาปฏิชีวนะกลุ่มที่ใช้ได้คือ amoxicillin, ampicillin, cefalexin, cephalothin (รูปที่ 3)
หญิงตั้งครรภ์อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตเป็นไตวายฉับพลันได้ (acute kidney injury) ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุต่าง ๆ เหล่านี้คือ acute tubular necrosis (ischemic ATN, toxic ATN) acute fattyliver ofpregnancy, preeclampsia,HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet), acute cortical necrosis, microangiopathic syndrome (TTP- thrombotic thrombocytopenic purpura, HUS – hemolytic uremic syndrome) โดย TTP จะมี microangiopathic hemolytic anemia (MAHA), thrombocytopenia, renal impairment, fever, neurologic abnormality ส่วนใหญ่มักเกิดก่อนคลอดในระยะไตรมาสที่ 3 อาการทางไตมักไม่รุนแรง การรักษาคือ plasma exchange ส่วน HUS มักเกิดหลังคลอด มีอาการทางไตรุนแรง ส่วนอาการผิดปกติทางระบบประสาทไม่รุนแรง การรักษาคือ plasma exchange เช่นเดียวกับ TTP
สรุป
การตั้งครรภ์จะทำให้ไตมีการเปลี่ยนแปลงทั้งทางโครงสร้างและหน้าที่ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ คือ ความดันโลหิตสูงในระหว่างการตั้งครรภ์ ครรภ์เป็นพิษการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ หรือไตวายฉับพลัน ซึ่งอาการผิดปกติทางไตส่งผลเสียต่อมารดาและทารกได้
