นพ. เอกลักษณ์ ลักขณาลิขิตกุล
ศูนย์ความเป็นเลิศทางการแพทย์โรคไต โรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
.
สรุปเนื้อหางานประชุม Nephrology Meeting จัดโดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 16 พฤศจิกายน 2562
บทนำ
เขตร้อน (tropical zone) หมายถึง พื้นที่ระหว่างเส้นรุ้งที่ 23.5° (Tropic of Cancer) เหนือและเส้นรุ้งที่ 25° ใต้ (Tropic of Capricorn) มีประชากรอาศัยอยู่ประมาณร้อยละ 40 ของประชากรทั้งหมดโดยส่วนใหญ่อยู่ในประเทศกำลังพัฒนา จากลักษณะทางภูมิอากาศร้อนชื้น ประชากรส่วนใหญ่ทำอาชีพเกษตรกรรม และมีเศรษฐฐานะยากจน ส่งผลให้เกิดโรค หรือความเจ็บป่วยที่พบบ่อยในเขตร้อน (tropical disease) โดยแบ่งเป็นโรคจากพิษจากพืช แมลง และสัตว์มีพิษ และโรคติดเชื้อในเขตร้อน (tropical infection) ซึ่งมีทั้งโรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย และปรสิต บทความนี้จะกล่าวถึงความปกติทางไตที่สัมพันธ์กับโรคติดเชื้อในเขตร้อนที่พบบ่อยในประเทศไทย
การเปลี่ยนแปลงของไตจากการติดเชื้อ
ภาวะติดเชื้อทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการทำงานของไตจาก 1. เกิดการติดเชื้อที่ไตโดยตรง ทำให้เกิดการทำลายของไต 2. การติดเชื้อกระตุ้นการอักเสบในร่างกายผ่านทางการกระตุ้นเม็ดเลือดขาว และ cytokine ต่าง ๆ ทำให้เกิดการอักเสบในไตตามมา 3. การติดเชื้อทำให้เกิดความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือด (hemodynamic instability) ส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงไตลดลงทำให้ไตขาดเลือด (ischemia) 4. การติดเชื้อทำให้ระบบอื่น ๆ ในร่างกายล้มเหลว เช่น ภาวะตับวายเฉียบพลัน ทำให้เกิดการทำงานของไตผิดปกติตามมา (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 การเปลี่ยนแปลงของไตที่เกิดจากการติดเชื้อ
การติดเชื้อโรคฉี่หนู (Leptospirosis)
เกิดจากการติดเชื้อ Leptospira interrogans เป็นแบคทีเรียชนิด spirochete โดยมีอุบัติการณ์การติดเชื้อ 10 – 100 รายต่อประชากร 100,000 คนต่อปี มีอาการแสดงเป็น 2 ช่วง ได้แก่ acute phase (3 – 7 วัน) และ convalescent phase (4 – 30 วัน) โดยมักพบความผิดปกติทางไตในช่วง convalescent phase ได้ตั้งแต่มีโปรตีน หรือเม็ดเลือดแดง หรือเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะจนถึงภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute kidney injury; AKI) ซึ่งภาวะไตวายเฉียบพลันมักเป็นชนิดที่ผู้ป่วยยังคงมีปัสสาวะอยู่ (nonoliguric AKI) ร่วมกับมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ เกิดจากโปรตีนที่ส่วนผนังของตัวเชื้อ (outer membrane protein) มีผลลดการดูดซึมโซเดียม และโพแทสเซียมที่ท่อไตส่วนต้นและส่วนปลาย รักษาโดยการให้สารน้ำและเกลือแร่ ทดแทนร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน หรือฉีดทางหลอดเลือดดำขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการติดเชื้อ
โรคไข้เลือดออก (dengue hemorrhagic fever)
เกิดจากการติดเชื้อไวรัส Dengue flvivirus เป็น RNA virus มี 4 สายพันธุ์ DEN1-4 โดยมีรายงานผู้ป่วยติดเชื้อสูงถึง 3.5 ล้านรายในปี ค.ศ. 2015 อาการของโรคขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการติดเชื้อ โดยผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตรุนแรง เช่น ภาวะไตวายเฉียบพลันจากภาวะช็อก หรือภาวะกล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) หรือภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolytic uremic syndrome) จะจัดเป็นผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง expanded dengue syndrome (EDS) ความผิดปกติทางไตอื่น ๆ ที่พบ ได้แก่ โปรตีนรั่วในปัสสาวะ ไตอักเสบชนิด mesangial proliferative glomerulonephritis, IgA nephropathy และ crescentic glomerulonephritis เป็นต้น โดยอาการทางไตจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ และส่วนใหญ่อาการทางไตจะดีขึ้นภายใน 2 – 3 สัปดาห์หลังการติดเชื้อดีขึ้น
โรคมาลาเรีย (malaria)
เกิดจากการติดเชื้อปรสิต plasmodium ซึ่งมีทั้งหมด 5 สายพันธุ์ ได้แก่ P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale และ P. knowlesi มีรายงานผู้ป่วยติดเชื้อสูงถึง 300 – 500 ล้านคน โดยในประเทศไทยพบผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 5,000 รายในปี ค.ศ. 2017 ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อ P. falciparum, P. vivax อาการทางไตส่วนใหญ่เกิดจากภาวะไตวายเฉียบพลัน ซึ่งพบมากจากการติดเชื้อ P. falciparum เนื่องจากเชื้อสามารถเข้าสู่เม็ดเลือดแดงได้ทุกระยะ และมีการติดเชื้อหลายตัวในเม็ดเลือดแดงได้ นอกจากนี้ ยังพบว่าเม็ดเลือดแดงที่ติดเชื้อจะมีการเปลี่ยนแปลงของผนังเซลล์ด้านนอกเกิดเป็น Knob ไปติดกับผนังหลอดเลือดเกิดการอุดตัน ทำให้มีการขาดเลือดของอวัยวะสำคัญรวมทั้งไตด้วย นอกจากนี้ ยังพบการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันทั้งแอนติบอดี้ และคอมพลีเมนต์ทำให้เกิดการอักเสบในเนื้อไตชนิด mesangial proliferative glomerulonephritis และ membranoproliferative glomerulonephritis อาจพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะจากไตอักเสบชนิด membranous nephropathy หรือ focal segmental glomerulosclerosis ซึ่งมักพบ ในผู้ป่วยติดเชื้อ P. malariae
สามารถพบความผิดปกติของเกลือแร่ในร่างกายได้บ่อย ผู้ป่วยมาลาเรียมักพบภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจากการมีการคั่งของสารน้ำในร่างกาย เนื่องจากไตขับได้ลดลง ภาวะโพแทสเซียมแมกนีเซียม และฟอสฟอรัสต่ำจากการที่ผู้ป่วยทานได้น้อย มีการดูดกลับของเกลือแร่ดังกล่าวลดลง ร่วมกับมีการเคลื่อนที่ของเกลือแร่ดังกล่าว เข้าสู่เซลล์เพิ่มขึ้นจากการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนอินซูลินที่จากการใช้ยาในกลุ่มควินิน การรักษาผู้ป่วยมาลาเรียประกอบด้วยการให้ยาต้านมาลาเรียร่วมกับการให้สารน้ำ และเกลือแร่ทดแทนทางหลอดเลือดดำ และการให้เลือดในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการจากภาวะเลือดจางรุนแรง
สรุป
ความผิดปกติทางไตที่เกิดจากโรคติดเชื้อเขตร้อน ส่วนมากเกิดจากความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดส่งผลให้เกิดภาวะไตขาดเลือด และไตวายเฉียบพลันตามมา นอกจากนี้ ยังมีการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันทำให้เกิดการอักเสบในไตทำให้ตรวจพบมีเม็ดเลือดแดง และโปรตีนในปัสสาวะส่งผลให้เกิดภาวะไตวายตามมาได้ โดยการรักษาส่วนใหญ่ ประกอบด้วย การให้ยาปฏิชีวนะ หรือยาต้านจุลชีพที่เป็นสาเหตุ ร่วมกับการรักษาประคับประคองทางไต ทั้งการให้สารน้ำ และเกลือแร่ทดแทนการรักษาระบบไหลเวียนเลือดให้คงที่ตลอดถึงการบำบัดทดแทนไตเมื่อมีข้อบ่งชี้ ซึ่งส่วนมากอาการทางไตจะดีขึ้นหลังรักษาอาการติดเชื้อของผู้ป่วย
