Rapidly Progressive Glomerulonephritis

น.ต.หญิง นพนิต พัฒนชัยวิทย์
หน่วยโรคไต กองอายุรกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช พอ.
.

สรุปเนื้อหางานประชุม Nephrology Review for Internists จัดโดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย วันที่ 23 กันยายน 2560

บทนำ

Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) คือ กลุ่มอาการไตอักเสบรุนแรง ส่งผลทำให้หน้าที่การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็วภายในระยะเวลาเป็นสัปดาห์ถึงเดือน¹ ซึ่งพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อไตจะพบลักษณะเฉพาะ คือ crescent formation จึงมีชื่อเรียกทางพยาธิวิทยาว่า “Crescentic glomerulonephritis”² โดย crescent เกิดจาก glomerular capillary wall ฉีกขาดจากการบาดเจ็บอย่างรุนแรงทำให้ inflammatory mediators และเม็ดเลือดขาวเข้าไปใน Bowman’s space กระตุ้นการแบ่งตัวของ parietal epithelial cells เกิดเป็น cellular crescent ซึ่งกดเบียด glomerular tuft ต่อมาเมื่อมีการเพิ่มจำนวนของ fibroblasts ในตำแหน่งดังกล่าวเกิดเปลี่ยนแปลงเป็น fibrocellular และ fibrous crescent ตามลำดับ^3-5 (ดังแสดงในรูปที่ 1)

รูปที่ 1 กลไกการเกิด crescent ใน crescentic glomerulonephritis⁵

ผู้ป่วย RPGN มักมีอาการบวม ปริมาณปัสสาวะลดลง ความดันโลหิตสูงร่วมกับตรวจพบ dysmorphic red blood cells หรือ red blood cell casts ในปัสสาวะ และพบ proteinuria ซึ่งส่วนใหญ่เป็น subnephrotic – ranged แต่ในบางรายอาจพบ nephrotic  -ranged ได้เช่นกัน นอกจากนี้ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการทางระบบอื่นร่วมด้วย เช่น อาการทางระบบหายใจ ไข้ หรือผื่นตามร่างกาย เป็นต้น

ชนิดของ crescentic glomerulonephritis (รูปที่ 2)

แบ่งตามพยาธิกำเนิด และลักษณะทาง immunofluorescence (IF) ในพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อไต⁶ ได้เป็น

1. Anti-glomerular basement membrane (Anti-GBM) disease^7,8
   พบได้ร้อยละ 10 – 20 ของ crescentic GN มีการดำเนินโรคเร็วและรุนแรง สาเหตุเกิดจากมี autoantibody ต่อ α3 chain ของ type IV collagen ซึ่งเป็นส่วนประกอบของ GBM โดยจะพบ IgG ติดที่ GBM ลักษณะเป็น linear pattern เมื่อย้อมด้วย IF (รูปที่ 2A)
   .
   ผู้ป่วย anti-GBM disease มีลักษณะอาการทางคลินิก 2 แบบ ได้แก่ anti-GBM glomerulonephritis มักพบในผู้สูงอายุ มีอาการแสดงเฉพาะทางไต (renal-limited) เท่านั้น อีกแบบหนึ่ง คือ Goodpasture’s syndrome ซึ่งพบในผู้ป่วยอายุน้อยมีอาการ และอาการแสดงทางไตร่วมกับปอด (pulmonary-renal syndrome) โดยอาการแสดงทางปอดที่สำคัญ คือ pulmonary hemorrhage
   .
   การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัย anti-GBM disease ได้แก่ การตรวจพบ anti-GBM antibody ในเลือด ซึ่งพบได้ร้อยละ 95 ของผู้ป่วย⁹ โดยระดับของ antibody มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค และยังช่วยในการติดตามผลการรักษาได้อีกด้วย
   .
   
2. Immune complex (IC) – mediated crescentic glomerulonephritis
   เป็น crescentic glomerulonephritis ที่พบได้มากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีอายุน้อย สาเหตุเกิดจากมี IC เกาะติดที่ mesangium และ glomerular capillary wall ทำให้เมื่อย้อม IF แล้วจะพบลักษณะ granular staining ของ immunoglobulin และ complement (รูปที่ 2B)
   
   รูปที่ 2 ลักษณะ IF ของพยาธิวิทยาชิ้นเนื้อไตใน Anti-GBM disease (A), IC-mediated crescentic GN (B) และ Pauci-immune crescentic GN (C)
   .
   สาเหตุของ IC-mediated crescentic GN ได้แก่ primary glomerular disease เช่น IgA nephropathy, post-infectious GN และ membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) และ secondary glomerular disease ที่เกิดจาก systemic lupus erythematosus (SLE), cryoglobulinemia และ Henoch-SchÖnlein purpura เป็นต้น โดยการวินิจฉัย IC-mediated crescentic GN อาศัยอาการและอาการแสดง ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ขึ้นอยู่กับโรคที่สงสัยว่าเป็นสาเหตุดังกล่าว
   .
   
3. Pauci-immune crescentic glomerulonephritis^10,11
   เป็น RPGN ที่พบร่วมกับ systemic small-vessel vasculitis มักพบในผู้สูงอายุที่มีช่วงอายุ 60 – 70 ปี โดยลักษณะทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อไตจะไม่พบการติดของ Ig หรือติดน้อยมากเมื่อย้อมด้วย IF (รูปที่ 2C)
   .
   สาเหตุของโรคกลุ่มนี้ส่วนใหญ่เกิดจาก small-vessel vasculitis โดยพบว่า ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยจะตรวจพบ anti-neutrophilic cytoplasmic antibody (ANCA) จึงอาจเรียกโรคกลุ่มนี้อีกชื่อหนึ่งว่า “ANCA-associated glomerulonephritis” ซึ่ง ANCA ที่ตรวจพบ ได้แก่ anti-proteinase 3 (anti-PR3) antibody ซึ่งสัมพันธ์กับ cytoplasmic pattern (c-ANCA) เมื่อตรวจด้วย indirect immunofluorescence (IIF) และ anti-myeloperoxidase (anti-MPO) antibody ซึ่งสัมพันธ์กับ perinuclear pattern (p-ANCA) เมื่อตรวจด้วย IIF
   .
   โรคในกลุ่ม systemic small-vessel vasculitis ที่เป็นสาเหตุของ pauci-immune crescentic GN ได้แก่  
   1. Granulomatosis with polyangiitis (GPA)
      เดิมมีชื่อว่า Wegener’s granulomatosis ผู้ป่วยมักมีอาการ และอาการแสดงของระบบทางเดินหายใจได้มากกว่าร้อยละ 90 ได้แก่ sinusitis, เลือดออกในโพรงจมูก, nasal discharge, ตรวจพบ nasal polyp หรือ subglottic stenosis การตรวจพยาธิวิทยาจะพบลักษณะของ necrotizing granulomatous inflammation และตรวจพบ anti-PR3 Ab (สัมพันธ์กับ c-ANCA) ในเลือด
      
   2. Microscopic polyangiitis (MPA)
      เป็น necrotizing small-vessel vasculitis ที่ไม่พบ granulomatous inflammation จากการตรวจพยาธิวิทยา ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยมักมีลักษณะอาการของ GN เด่น ซึ่งตรวจพบ anti-MPO Ab (สัมพันธ์กับ p-ANCA) แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการทางปอดร่วมด้วย ทำให้อาจพบ anti-PR3 Ab ได้
      
   3. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA)
      เป็น small-vessel vasculitis ที่มี necrotizing granulomatous inflammation ร่วมกับตรวจพบ eosinophilic infiltration ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีอาการทางระบบหายใจ เช่น allergic rhinitis และ asthma

การรักษา RPGN

RPGN เป็นกลุ่มอาการที่ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีการสูญเสียหน้าที่ของไตได้อย่างรวดเร็ว รวมทั้งอาการทางระบบอื่น เช่น pulmonary hemorrhage ซึ่งมีความรุนแรงมากจนอาจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของผู้ป่วยได้ โดยการรักษา RPGN ประกอบด้วย

1. Empirical treatment
   ได้แก่ การให้ methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำ ขนาด 0.5 – 1 กรัมต่อวัน ติดต่อกัน 3 วัน ร่วมกับการทำ plasma exchange (PE) เพื่อลดความรุนแรงของโรคในช่วงแรก
2. Specific treatment
   เป็นการรักษาเฉพาะโรคภายหลังได้รับการวินิจฉัยแล้ว ซึ่งได้แก่
   
   • Anti-GBM disease^12-14
     ประกอบด้วย การทำ PE เพื่อกำจัด anti-GBM Ab ในเลือด โดยพิจารณาทำทุกวัน หรือวันเว้นวัน จำนวน 7 – 10 ครั้ง หรือจนกว่าผู้ป่วยไม่มีอาการของ pulmonary hemorrhage และการให้ steroid ร่วมกับ cyclophosphamide เพื่อลดการอักเสบที่เกิดขึ้นและป้องกันการสร้าง antibody ขึ้นมาใหม่
     
   • IC-mediated crescentic GN ส่วนใหญ่เป็นการรักษาตามสาเหตุของ IC-mediated glomerular disease นั้น ได้แก่ การให้ steroid และ cytotoxic agent
     
   • Pauci-immune crescentic GN^15-17 ประกอบด้วย
     
     • การทำให้โรคเข้าสู่ระยะสงบ (Induction of remission) ด้วยการให้ steroid ร่วมกับ cytotoxic agent ได้แก่ cyclophosphamide ซึ่งอาจเป็นทางหลอดเลือดดำ หรือรับประทาน หรือการใช้ rituximab ในรายที่มีข้อห้ามต่อ cyclophosphamide
       
     • การป้องกันการกำเริบของโรค (Maintenance of remission) ด้วยการให้ cytotoxic agent ได้แก่ cyclophosphamide หรือ azathioprine ในขนาดต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมโรคได้

สรุป

กลุ่มอาการ RPGN หรือ crescentic GN เป็นภาวะที่ต้องได้รับการวินิจฉัยและตรวจยืนยันทางพยาธิวิทยาอย่างถูกต้อง เพื่อที่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว โดยหลักการรักษาประกอบด้วย การรักษาในช่วงแรกเพื่อลดความรุนแรงของโรคและการรักษาเฉพาะในแต่ละโรค ตลอดจนการตรวจติดตามผู้ป่วยเพื่อเฝ้าระวังการกำเริบของโรคที่อาจเกิดขึ้น และให้การรักษาทันทีเพื่อป้องกัน หรือชะลอการเกิดไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

เอกสารอ้างอิง

1. Couser WG. Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms, and therapy. Am J Kidney Dis 1988;11(6):449-64.
2. Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int 2003;63(3):1164-77.
3. Bonsib SM. Glomerular basement membrane necrosis and crescent organization. Kidney Int 1988;33(5):966-74.
4. Atkins RC, Nikolic-Paterson DJ, Song Q, Lan HY. Modulators of crescentic glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 1996;7(11): 2271-8.
5. Johnson RJ FJ, Feehally J . Introduction to glomerular disease: histologic, classification and pathogenesis. In: Johnson RJ FJ, Floege J., editor. Comprehensive clinical nephrology. 6th ed: Elsvier Saunders; 2014. p. 198-206.
6. Pendergraft WF NP, Jennette JC, Falk RJ. Primary Glomerular Disease. In: Skorecki K CG, Marsden PA, Taal MW, Yu ASL., editor. Brenner and Rector’s The Kidney. 10th ed: Elsevier; 2015. p. 1012-90.
7. Ferrario F, Tadros MT, Napodano P, Sinico RA, Fellin G, D’Amico G. Critical re-evaluation of 41 cases of “idiopathic” crescentic glomerulonephritis. Clin Nephrol 1994;41(1):1-9.
8. Jennette JC NV. Anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis and Goodpasture’s syndrome. In: Jennette JC OJ, Silva FG, editor. Heptinstall’s pathology of the kidnehy. 7th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 657-84.
9. Sinico RA, Radice A, Corace C, Sabadini E, Bollini B. Anti-glomerular basement membrane antibodies in the diagnosis of Goodpasture syndrome: a comparison of different assays. Nephrol Dial Transplant 2006;21(2):397-401.
10. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheumatism 2013;65(1):1-11.
11. Jennette JC FR, McGregor JG. Renal and systemic vasculitis. In: Johnson RJ FJ, Floege J., editor. Comprehensive clinical ne phrology. 6th ed: Elsevier Saunders; 2014. p. 278-302.
12. Pusey CD, Lockwood CM, Peters DK. Plasma exchange and immunosuppressive drugs in the treatment of glomerulonephritis due to antibodies to the glomerular basement membrane. Intern J Artif Organ 1983;6 Suppl 1:15-8.
13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012;2(2):240-2.
14. Radhakrishnan J, Cattran DC. The KDIGO practice guideline on glomerulonephritis: reading between the (guide)lines– application to the individual patient. Kidney Int 2012;82(8):840-56.
15. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012;2(2):233-9.
16. Yates M, Watts RA, Bajema IM, Cid MC, Crestani B, Hauser T, et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2016;75(9):1583-94.
17. Falk RJ, Jennette JC. Rituximab in ANCA-associated disease. N Engl J Med 2010;363(3):285-6.