ปวดศีรษะ ตอนจบ

รศ. นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่า
สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
กลุ่มวิจัยโรคลมชักแบบบูรณาการ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

อาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน ที่มีสาเหตุจากโรคที่รุนแรงดังที่กล่าวจากฉบับก่อนแล้ว โรคปวดศีรษะไมเกรนและโรคปวดศีรษะคลัสเตอร์ ก็เป็นอีก 2 สาเหตุของปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน ชนิดไม่มีรอยโรคในสมองที่พบบ่อยในแผนกฉุกเฉิน การวินิจฉัยที่ถูกต้องนั้นต้องใช้เกณฑ์การวินิจฉัยที่ถูกต้อง ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยโรค ดังนี้

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคปวดศีรษะคลัสเตอร์

1. มีอาการอย่างน้อย 5 ครั้ง โดยมีอาการต่าง ๆ ในข้อ B ถึง D
2. ปวดศีรษะรุนแรงข้างเดียวบริเวณเบ้าตา (orbital) เหนือเบ้าตา (supra-orbital) หรือขมับ นาน 15 – 180 นาที (กรณีไม่รักษา)
3. อาการปวดศีรษะร่วมกับอาการ หรืออาการแสดงร่วมต่อไปนี้
   1. ตาแดง                
   2. น้ำตาไหล    
   3. คัดจมูก          
   4. น้ำมูกไหล
   5. เหงื่อออกบริเวณใบหน้า หน้าผากข้างที่ปวด
   6. รูม่านตาเล็ก
   7. หนังตาตก
   8. เปลือกตาบวม
4. มีอาการบ่อย ๆ ตั้งแต่ 1 – 8 ครั้งต่อวัน และเป็นซ้ำในวันต่อ ๆ มา

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคปวดศีรษะไมเกรน⁴ 

1. ปวดศีรษะไมเกรนชนิดไม่มีอาการนำ (migraine without aura)
   1. มีอาการปวดศีรษะอย่างน้อย 5 ครั้ง โดยมีลักษณะในข้อ B ถึง C
   2. อาการปวดศีรษะนาน 4 – 72 ชั่วโมง (กรณีไม่รักษา หรือรักษาไม่หาย)
   3. มีลักษณะของอาการปวดศีรษะอย่างน้อย 2 ข้อ ต่อไปนี้
      1. ปวดศีรษะข้างเดียว
      2. ปวดแบบตุ้บ
      3. ความรุนแรงปานกลางถึงรุนแรง
      4. ปวดแรงขึ้นเมื่อมีการเดินขึ้นบันได เคลื่อนไหว หรือทำกิจกรรม
   4. ระหว่างปวดศีรษะ มีลักษณะต่อไปนี้ คือ
      1. คลื่นไส้หรืออาเจียน
      2. กลัวแสง กลัวเสียง
2. ปวดด้วยไมเกรนชนิดมีอาการนำ (migraine with aura)
   A. มีอาการปวดศีรษะอย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป โดยมีลักษณะในข้อ B
   B. มีลักษณะการปวดศีรษะอย่างน้อย 3 ข้อ ต่อไปนี้
   1. 1. มีอาการนำ (aura) ที่เป็นแล้วหายเอง บ่งชี้ว่ามีความผิดปกติของ cerebral cortex หรือ brainstem
      2. มีอาการนำที่ค่อย ๆ เป็นนานมากกว่า 4 นาที
      3. อาการนำดังกล่าวต้องไม่นานกว่า 60 นาที (ถ้ามีอาการนำหลายครั้ง ครั้งหนึ่งอาจรุนแรงนานกว่า 60 นาทีได้)
      4. อาการปวดศีรษะตามหลังอาการนำ โดยอาจมีช่วงไม่มีอาการน้อยกว่า 60 นาที (อาการปวดศีรษะอาจเกิดก่อน หรือพร้อมกับอาการนำได้) เนื่องจากปวดศีรษะไมเกรน เป็นภาวะที่พบบ่อยที่นำผู้ป่วยมารักษาที่แผนกฉุกเฉิน แต่ก็อาจมีผู้ป่วยบางรายที่ไม่ใช่ปวดศีรษะไมเกรนปะปนมาด้วย ถ้าแพทย์ประเมินไม่ถูกต้องก็อาจส่งผลให้การรักษาไม่ถูกต้อง ผู้ป่วยที่ไม่ใช่ไมเกรนอาจได้รับการรักษาแบบไมเกรน จึงมีข้อแนะนำว่าก่อนที่จะวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นไมเกรน และให้การรักษานั้น ควรสอบถามประวัติและตรวจร่างกาย เพิ่มเติมดังนี้⁴
         

ประวัติ

1. ครั้งนี้เป็นครั้งที่รุนแรงที่สุดหรือไม่
   
2. มีประวัติอุบัติเหตุมาก่อนหรือไม่ที่จะปวดครั้งนี้
3. มีอาการผิดปกติอื่น ๆ ที่แตกต่างจากครั้งก่อน ๆ หรือไม่
4. ความรู้สึกตัวผิดปกติหรือไม่
5. ปวดตึงต้นคอหรือไม่
6. มีอาการปวดร้าวลงมากลางหลังหรือไม่
7. มีไข้ร่วมด้วยหรือไม่
   .

ตรวจร่างกาย

1. สัญญาณชีพปกติหรือไม่
2. ตรวจจอประสาทตาปกติหรือไม่
3. พูดชัดเจน คิดคำพูดได้ปกติ หรือไม่
4. ไม่มีความผิดปกติทางระบบประสาท รวมทั้งไม่เซ เดินได้ปกติ

ถ้าพบว่า มีประวัติข้อหนึ่งข้อใดข้างต้น ควรประเมินให้ละเอียดว่ามีโรค หรือสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้มีอาการปวดศีรษะครั้งนี้หรือไม่ เพราะอาจมีโอกาสที่จะไม่ใช่ปวดศีรษะไมเกรน ที่สำคัญต้องให้มีการตรวจร่างกายโดยละเอียดตามข้อแนะนำข้างต้น ซึ่งต้องปกติทั้งหมดจึงสามารถให้การวินิจฉัย และให้การรักษาแบบปวดศีรษะไมเกรนได้

การรักษาผู้ป่วยปวดศีรษะไมเกรนที่มีอาการรุนแรง แนะนำให้ยา dexamethazone ขนาดสูง 4 มก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง พบว่า ได้ผลดี และลดการเกิดอาการปวดศีรษะไมเกรนซ้ำได้ดี นอกจากนี้ ผู้ป่วยปวดศีรษะไมเกรน หรือปวดศีรษะจากความเครียด อาจมารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดศีรษะรุนแรง จากการใช้ยาแก้ปวดเกินขนาด (medication overused headache: MOH) เกณฑ์การวินิจฉัย ได้แก่

1. ใช้ยาแก้ปวดตั้งแต่ 15 วันต่อเดือน และหรือใช้ยากลุ่ม opioid, ergots และ triptans สม่ำเสมอ หรือการใช้ยาแก้ปวดหลายชนิดร่วมกันตั้งแต่ 10 วันต่อเดือน
2. อาการปวดศีรษะมีเกือบทุกวัน
3. อาการปวดศีรษะรุนแรงหลังตื่นนอนตอนเช้า
4. อาการปวดศีรษะรุนแรงขึ้นเมื่อหยุดยา

การวินิจฉัยยืนยันด้วยผลการรักษา เมื่อหยุดยาแก้ปวดแล้ว 2 เดือน อาการปวดศีรษะดีขึ้น

การรักษาที่แผนกฉุกเฉินส่วนใหญ่โดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป แต่บางกรณีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ถ้าผู้ป่วยมีอาการดังต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยมาตรวจซ้ำก่อนนัด เพราะอาการเป็นซ้ำ และรุนแรง
2. แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปไม่สามารถให้การวินิจฉัยโรคปวดศีรษะได้
3. อาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้น ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
4. อาการผู้ป่วยรุนแรงมากขึ้น และหรือมีความผิดปกติทางระบบประสาท
5. อาการเป็น ๆ หาย ๆ และรุนแรงมากขึ้น
6. อาการรุนแรงจนต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
7. ผู้ป่วยมีลักษณะการปวดศีรษะที่สงสัยว่าจะมีสาเหตุที่ร้ายแรง

อาการปวดศีรษะต่อไปนี้ที่ต้องระวังไว้ว่าจะมีสาเหตุที่ร้ายแรง
ได้แก่

1. อาการปวดศีรษะที่เป็นครั้งแรกและมีความรุนแรงมาก
2. อาการปวดศีรษะรุนแรงทันทีเหมือนหัวจะระเบิด
3. อาการปวดศีรษะที่มีอาการนำ (aura) นานมากกว่า 1 ชั่วโมง (เพราะอาจเป็น TIA)
4. มีเฉพาะอาการนำ (aura) แต่ไม่มีอาการปวดศีรษะ (เพราะอาจเป็น TIA)
5. อาการนำ (aura) ที่เกิดขึ้นครั้งแรกในผู้หญิงที่ใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด (อาจเป็นอาการเตือนของโรคหลอดเลือดสมอง)
6. อาการปวดศีรษะครั้งแรกในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 50 ปี
7. อาการปวดศีรษะที่รุนแรงมากขึ้น นานมากกว่า 1 สัปดาห์ แต่ไม่ดีขึ้น
8. อาการปวดศีรษะรุนแรงมากขึ้น โดยการออกแรง เบ่งถ่าย เปลี่ยนท่าทาง (บ่งชี้ว่ามีความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง)
9. อาการปวดศีรษะครั้งแรกในผู้ป่วยโรคมะเร็ง ผู้ติดเชื้อเอชไอวี
10. ตรวจพบไข้ร่วมกับปวดศีรษะโดยไม่มีสาเหตุอื่น ๆ ต้องคิดถึงภาวะเยื่อหุ้มสมองติดเชื้อ
11. อาการปวดศีรษะร่วมกับความผิดปกติทางระบบประสาท เช่น แขน ขาอ่อนแรง ปากเบี้ยว
    การให้การรักษาผู้ป่วยปวดศีรษะที่แผนกฉุกเฉินนั้น นอกจากการซักประวัติที่ดีแล้ว ต้องร่วมกับการตรวจร่างกายทางระบบประสาท และระบบอื่นๆ ที่ครบถ้วน แต่ก็ยังไม่สามรถให้การวินิจฉัยได้ บางกรณีจึงต้องส่งตรวจเพิ่มเติม การส่งตรวจเพิ่มเติมบ่อยที่สุด คือ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง เพื่อพิสูจน์ว่ามีรอยโรคในสมอง เช่น เลือดออกในชั้นเยื่อหุ้มสมอง หรือเนื้อสมอง ก้อนเนื้องอก หรือฝีในสมอง

การส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองมีข้อบ่งชี้ ดังนี้

เมื่อใดที่ผู้ป่วยต้องส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง⁵

1. ผู้ป่วยปวดศีรษะ และมีความผิดปกติของระบบประสาท ได้แก่ แขนขาอ่อนแรง ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง ความจำลดลง
2. ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะครั้งแรกรุนแรงที่สุดในชีวิต
3. ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี มีอาการปวดศีรษะ
4. ผู้ป่วยอายุ 50 ปีขึ้นไป ที่มีอาการปวดศีรษะครั้งแรกถึงแม้จะตรวจร่างกายปกติ
5. ผู้ป่วยสงสัย subarachnoid hemorrhage (SAH) ทุกราย ถ้าผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองปกติ ให้เจาะหลัง (lumbar puncture: LP) ผู้ป่วยทุกราย ถ้าผลเจาะหลังปกติก็ไม่มีความจำเป็นต้องทำ angiography ต่อ เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้ถึงแม้จะส่งตรวจ angiography ผลการตรวจก็จะไม่พบความผิดปกติ และเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ผลการรักษาดีมีโอกาสการเกิดอาการซ้ำน้อยมาก

บางกรณีแพทย์คิดถึงภาวะติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมอง (meningitis) ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะและต้นคอแข็งตึง แต่ก็กังวลใจว่าจะต้องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองก่อนหรือไม่ กรณีไหนบ้างที่สามารถเจาะหลังได้เลยโดยไม่ต้องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองก่อน ได้แก่

1. ผู้ป่วยที่มีลักษณะของ meningitis โดยไม่มีลักษณะของภาวะความดันในโพรงกะโหลกศีรษะสูง เช่น papilledema, lateral rectus palsy
2. ผู้ป่วย normal host
3. ผู้ป่วยไม่ทานยาละลายลิ่มเลือด หรือมีภาวะความผิดปกติทางการแข็งตัวของเลือด
4. ผู้ป่วยไม่มีลักษณะทางคลินิกของ encephalitis (ไข้ สับสน ชัก) ร่วมด้วย กรณีผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี โรคไตวาย ทานยาละลายลิ่มเลือด มีอาการชักก่อนมาพบแพทย์ ตรวจพบ papilledema, lateral rectal palsy และความรู้สึกตัวผิดปกติร่วมด้วย ควรเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองก่อนเจาะหลังเสมอ เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยมีรอยโรคในสมอง ที่เป็นข้อห้ามในการเจาะหลังหรือไม่

บางกรณีผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะรุนแรงที่สุดในชีวิต และเป็นขึ้นมาอย่างทันทีทันใด แพทย์ต้องคิดถึงว่าผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันจากภาวะ SAH ก่อนเสมอ จึงมีการศึกษาจำนวนมากเกี่ยวกับ SAH จากคำแนะนำของ Ottawa SAH rule แนะนำไว้ว่าผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 15 ปี มีอาการปวดศีรษะรุนแรง โดยไม่มีประวัติอุบัติเหตุที่ศีรษะ และอาการปวดศีรษะนั้นรุนแรงมากขึ้นสูงสุดใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับมีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ ควรคิดถึง SAH ได้แก่⁶

1. อายุตั้งแต่ 40 ปี
2. ปวดต้นคอ หรือต้นคอแข็งตึง (stiffness of neck)
3. มีหลักฐานแน่ชัดว่าหมดสติ
4. อาการเกิดขึ้นขณะทำกิจกรรม
5. อาการปวดแบบรุนแรงขึ้นมาทันที
6. ตรวจพบต้นคอแข็งตึง

ขั้นตอนต่อจากการวินิจฉัยแยกโรคแล้ว คือ การรักษา การรักษาโรคปวดศีรษะที่มีการเป็นซ้ำได้ จึงประกอบด้วย 2 ช่วงการรักษาที่สำคัญ คือ การรักษาอาการปวดศีรษะ และการป้องกันการเป็นซ้ำ

Migraine headache

อาการปวดศีรษะไมเกรน เป็นอาการปวดศีรษะที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ vascular headache อาการปวดศีรษะมักเป็นซ้ำ ๆ และมักปวดศีรษะข้างเดียว ลักษณะปวดเป็นพัก ๆ แบบ throbbing ปวดรุนแรงเป็นขึ้นมาทันที
และอาการปวดศีรษะมักจะสัมพันธ์กับอาการต่าง ๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูกท้องเสีย และการกลัวแสงสว่าง (photophobia) เป็นต้น ระยะเวลาที่มีอาการอย่างน้อยนาน 1 ชั่วโมง ลักษณะการดำเนินโรคพบอาการกลับเป็นซ้ำได้บ่อย อาการปวดศีรษะมีตั้งแต่รุนแรงน้อย ปานกลางจนกระทั่งถึงรุนแรงมากจนไม่สามารถทำงานได้ อาการเตือนที่พบบ่อย ๆ ได้แก่ อาการผิดปกติทางสายตา เช่น ตาพร่า เห็นแสงวาบ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันนี้ไมเกรนโดยทั่วไปสามารถแบ่งออกเป็นหลายชนิด คือ ชนิดที่มีอาการเตือน (Classical migraine หรือ Migraine with aura) ชนิดที่ไม่มีอาการเตือน (Common migraine หรือ Migraine without aura) ซึ่งชนิดที่ไม่มีอาการเตือนจะพบได้บ่อยกว่า และชนิด ophthalmoplegia migraine เป็นต้น ปัจจุบันผู้ป่วย migraine แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ การรักษาขณะมีอาการ (acute attack) และการป้องกัน (prophylactic treatment)

ปัจจัยที่เสริม หรือกระตุ้นให้เกิด migraine attack นั้นมีหลายปัจจัยด้วยกัน ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละบุคคล ถ้าเป็นผู้ป่วยหญิง ฮอร์โมนเพศหญิงก็จะเป็นปัจจัยสำคัญปัจจัยหนึ่ง อาจแบ่งได้ 5 กลุ่มใหญ่ ๆ ดังนี้

1. อาหารและสารปรุงแต่งอาหาร
   1. รับประทานอาหารไม่พอเพียง หรือการไม่ได้รับประทานอาหารบางมื้อ และความหิว
   2. อาหารประเภทเนยแข็ง (cheese),chocolate, citrus fruit, wines, beers etc.
   3. สารปรุงแต่ง เช่น เกลือไนเตรต ไนไตร์ที่ใส่ในเนื้อ (เช่น sausage) ผงชูรส
2. อารมณ์ (emotional trigger) ได้แก่ เมื่อมีความเครียด ความโกรธ ความรู้สึกสับสน
3. สิ่งแวดล้อม เช่น แสงที่สว่างเกินไป แสงวูบวาบ การเดินทางไกล การเปลี่ยนแปลงสภาพภูมิอากาศ กลิ่นที่รุนแรง (ไม่ว่าเหม็น หรือหอม) กลิ่นบุหรี่ อากาศร้อน
4. ฮอร์โมนเพศ ได้แก่ estrogen, progesterone (ตัวอย่างเช่น การเกิด migraine ช่วงก่อน หรือขณะมีประจำเดือน), ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน และในหญิงวัยทองที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน สำหรับหญิงตั้งครรภ์ การเกิด migraine จะลดลงในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์
5. การนอนหลับ การอดนอน หรือมีสิ่งรบกวนในระหว่างการนอนหลับ หรือนอนนานเกินไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากอยู่ในภาวะเครียดเป็นเวลานาน

การรักษา

การรักษา migraine ในระยะ acute attack ประกอบด้วยยากลุ่ม specifi และ non-specifi ยาในกลุ่ม non-specifi drugs ได้แก่ ยาลดปวด เช่น aspirin และ paracetamol ยา NSAIDs ยาต้านการอาเจียน เช่น metoclopramide และ domperidone ยา narcotics เช่น codeine, pethidine และ morphine การเลือกใช้ยา ขนาดของยารูปแบบของการบริหารยา ขึ้นกับลักษณะการปวดศีรษะ ความถี่ของการมีอาการ และข้อห้ามใช้ของยาในผู้ป่วยประเภทต่าง ๆ ในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการไม่รุนแรง (mild attack) มักจะรักษาด้วยยากลุ่ม analgesic หรือ NSAIDs ส่วนในผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการปวดศีรษะรุนแรง (severe attack) ควรให้ยาในกลุ่ม specifi antimigraine เช่น sumatriptan หรือ
ยากลุ่ม ergot alkaloids เช่น ergotamine และ dihydroergotamine เป็นต้น

สำหรับการป้องกันการปวดศีรษะแบบ migraine นั้น เพื่อต้องการลดความถี่และความรุนแรงของอาการ ซึ่งนอกจากจะต้องจำกัด หรือหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นบางอย่างเช่น ความเครียด อาหารที่สารออกฤทธิ์เป็น vasoactive เช่น tyramine, chocolate หรือ alcohol รวมถึงการได้รับ caffeine ที่มากเกินไป การได้รับยาที่เป็น prophylactic regimen ติดต่อกันทุกวันเป็นระยะเวลานานประมาณ 6 เดือน ก็เป็นสิ่งจำเป็นในผู้ป่วยที่มีลักษณะดังต่อไปนี้

1. มีอาการปวดศีรษะมากกว่า 2 ครั้งต่อเดือน
2. มีระยะของการเกิด attack แต่ละครั้งนานมากกว่า 24 ชั่วโมง
3. มีข้อห้ามของการใช้ยาในกลุ่มที่ใช้รักษา acute attack หรือแพ้ยาดังกล่าว
4. มีความล้มเหลว หรือเกิดการดื้อยาจากการใช้ยาในกลุ่มที่ใช้รักษา acute attack
5. มีแนวโน้มของการได้รับสารที่กระตุ้นให้เกิดอาการ หรือไม่สามารถหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นต่าง ๆ ได้ เช่น อาชีพที่ต้องอดนอนเป็นประจำ
6. ไมเกรนชนิดมีภาวะแทรกซ้อน เช่น hemiplegic migraine, basilar migraine
7. ผู้ป่วยต้องการรักษาให้หาย

กลุ่มยาป้องกันการปวดศีรษะไมเกรนซ้ำ ได้แก่ propranolol, amitriptyline, flnarizine, sodium valproate และ botulinum toxin

ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยในการรักษาผู้ป่วยปวดศีรษะไมเกรน

คือ ผู้ป่วยไมเกรนทานแต่ยาแก้ปวดและไม่ได้ทานยาป้องกัน เพราะเข้าใจว่าปวดศีรษะไมเกรนรักษาไม่หาย ข้อผิดพลาดที่พบบ่อย ได้แก่

1. ผู้ป่วยไม่ได้รับการแนะนำที่เหมาะสมเกี่ยวกับวิธีการรักษาและป้องกัน
2. ผู้ป่วยทานยาแก้ปวดมากเกินไป จนก่อให้เกิดภาวะ medication overused headache
3. การใช้ยาแก้ปวดผิดวิธี คือ การอดทนจนอาการปวดศีรษะรุนแรงจนทนไม่ได้ แล้วจึงทานยาแก้ปวด ทำให้การทานยาแก้ปวดไม่ได้ผล ต้องแนะนำให้ทานยาแก้ปวดตั้งแต่เริ่มมีอาการปวด หรือมีอาการเตือน ไม่ควรทนปวดจนอาการปวดรุนแรง
4. การสั่งยาแก้ปวด 3 เวลา เช่น cafergot 1 เม็ด 3 เวลาหลังอาหารที่ถูกต้องนั้น ควรสั่งให้ทานเฉพาะช่วงเวลาที่มีอาการปวดเท่านั้น

Tension – type headache

การปวดศีรษะแบบ tension เป็นอาการปวดศีรษะที่พบได้บ่อยที่สุด ลักษณะการปวดเป็นแบบตึงเค้น หรือบีบเค้น หรือหนัก ๆ เหมือนมีอะไรมากดทับ บริเวณที่ปวดมักเป็นที่ท้ายทอย และเป็นทั่วศีรษะ อาการปวดเป็นได้ตั้งแต่ทันทีจนถึงค่อย ๆ เป็น อาการมักเป็นครั้งคราว เป็น ๆ หาย ๆ ไม่มีอาการอื่น ๆ เช่น ตาพร่ามัว คลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย โดยมีปัจจัยกระตุ้น เช่น อารมณ์ความเครียด ความวิตก กังวล การทรงตัวผิดท่า การพักผ่อนไม่เพียงพอ การอดนอน การออกกำลังกายมากเกินไป ความหิว ความเหนื่อยล้า เป็นต้น อาการจะคงที่เท่า ๆ เดิมนานตั้งแต่ 30 นาทีจนถึง 1 สัปดาห์ ถ้าอาการปวดมากกว่า 15 วันใน 1 เดือนติดต่อกันนาน 3 เดือน เรียกว่าการปวดแบบเรื้อรัง อายุที่พบเริ่มได้ตั้งแต่วัยเด็ก และพบมากในช่วงวัยกลางคน เพศหญิงพบมากกว่าเพศชาย ความรุนแรงมีตั้งแต่ปวดเล็กน้อย ไปจนถึงปวดปานกลาง โดยส่วนใหญ่การปวดชนิดนี้ไม่รุนแรง ไม่กระทบต่อการมองเห็น และการทรงตัว สามารถทำงานได้ตามปกติ การตรวจร่างกายจะไม่พบความผิดปกติ

การรักษาประกอบด้วย

1. Acute medication เช่น simple analgesia, NSAIDs ในขณะที่ปวดศีรษะ
2. Prevention medication เช่น antidepressants (amitriptylline, nortriptylline เป็นต้น) ร่วมกับ non-pharmacologic modalities หรือ alternative treatment เช่น biofeedback
3. Botulinum toxin type A injection¹²  เป็นยาที่อยู่ระหว่างการศึกษา อาจใช้ในรายที่ปวดแบบรุนแรง และใช้ยาอื่นไม่ได้ผล ซึ่งยานี้มักใช้ใน chronic migraine มากกว่า
4. การติดตามรักษา เพื่อประเมินอาการ อาการข้างเคียง และพิจารณาว่าควรใช้ยาเพื่อป้องกันร่วมด้วยหรือไม่
5. ให้คำแนะนำในการลดปัจจัยกระตุ้น

Cluster headache

การปวดศีรษะชนิดนี้พบได้น้อย มีประมาณร้อยละ 1 ของประชากร พบได้ทุกช่วงอายุ แต่พบบ่อยในช่วงวัยรุ่นจนถึงวัยกลางคน อายุสูงสุดที่มีอาการ คือ อายุ 40 ปี และ 60 ปี ในเพศชายและหญิงตามลำดับ ลักษณะการปวดเป็นแบบ unilateral orbital/supraorbital and or temporal pain ที่รุนแรงปานกลาง หรือรุนแรงมาก ปวดนานประมาณ
15 – 180 นาที ถ้าไม่ได้ให้การรักษาอาการปวดเป็นขึ้นทันที ไม่มีอาการเตือน และในแต่ละครั้งที่ปวดมักปวดในช่วงเวลาเดิม (“alarm clock” headache) ซึ่งมักเป็นช่วงเช้าตรู่และช่วงเริ่มต้นของเวลาบ่าย peak ของการปวด คือเที่ยงคืนจนถึงตี 3 และการปวดศีรษะจะเกิดร่วมกับ

1. ipsiluteral conjunctival injection and or lacrimation
2. ipsilateral nasal congestion
3. ipsilateral eyelid edema
4. ipsilateral facial sweating
5. ipsilateral miosis and ptosis

อาการปวดมีความถี่ตั้งแต่เป็นวันเว้นวัน ไปจนถึง 8 ครั้งต่อวัน พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง เป็นการปวดศีรษะที่รวมกับอาการทางระบบ autonomic เช่น ตาแดง น้ำตาไหล น้ำมูกไหล หรือคัดจมูก ปวดบริเวณเปลือกตา รอบกระบอกตา บางครั้งมีหนังตาตกข้างที่ปวด หรือมีเหงื่อออกบริเวณด้านใดด้านหนึ่งของใบหน้า อาการปวดมี radiating pain ไปยังศีรษะ ขากรรไกร เหงือก และฟัน อาการดังกล่าวพบในคนที่สูบบุหรี่ หรือดื่ม alcohol มาก และผู้ป่วยที่ปวดศีรษะชนิดนี้มักมีประวัติคนในครอบครัวเป็น migraine ผู้ป่วยมักมีภาวะวิตกกังวล และภาวะซึมเศร้าร่วมด้วย และพบว่า การปวดชนิดนี้เป็นสาเหตุของการฆ่าตัวตาย

กลไกการเกิด สาเหตุไม่ทราบ แต่เชื่อว่าการปวดศีรษะเกิดในที่ nerve pathwayใน base of brain คือ trigeminal reflx pathway ถูกกระตุ้น โดยเมื่อ trigeminal nerve ถูกกระตุ้น จะมีการหลั่งสารที่ทำให้หลอดเลือดรอบกระบอกตาขยายตัว ทำให้เกิดปวดรอบ ๆ กระบอกตา และการกระตุ้นเส้นประสาทดังกล่าวยังไปกระตุ้นเส้นประสาทกลุ่มอื่น ๆ ทำให้เกิดน้ำตาไหล ตาแดง คัดจมูกน้ำมูกไหล การกระตุ้น trigeminal nerve นั่นเป็นส่วนที่เป็น deep part
ในสมอง เรียกว่า hypothalamus ซึ่งจัดเป็น internal biologic clock ซึ่งจะควบคุมการหลับตาตื่นตลอด 24 ชม. ซึ่งผลการศึกษาจาก Imaging พบว่า hypothalamus จะถูกกระตุ้นระหว่างที่มี cluster headache

การรักษาประกอบด้วย ยาที่ใช้ลดอาการปวดขณะมี acute attack และยาป้องกันเพื่อลดความรุนแรง และความถี่ของการปวด

1. Relief of acute headache ได้แก่
   1. ยา sumatriptan การฉีดยาจะสามารถลดอาการปวดภายใน 15 นาที ส่วนการให้เป็นรูปแบบยาพ่นทางจมูกอาจได้ผลในบางราย และยามีราคาแพง
   2. dihydroergotamine ชนิดฉีดสามารถลดอาการปวดได้อย่างรวดเร็วภายใน 5 นาที เนื่องจากยามีผลทำให้หลอดเลือดหดตัว และจากผลดังกล่าวอาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ เช่น peripheral vascular spasm
2. Prevention of headache ได้แก่
   1. ยากลุ่ม calcium channel blocker ได้แก่ verapamil7 ขนาด 240 mg – 360 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง ได้ผลดีมาก ลดอาการได้ถึงร้อยละ 94 และต้องรับประทาน 2 – 3 สัปดาห์ จึงจะเห็นผลในการป้องกันอย่างต่อเนื่อง ยานี้ปลอดภัย และมีข้อห้ามน้อยกว่ากลุ่ม ergotamine
   2. ยา steroid เช่น prednisolone, dexamethasone ซึ่งลดการหลั่งสารสื่อที่จะทำให้หลอดเลือดรอบกระบอกตาขยายตัว จึงใช้ป้องกันในช่วงที่รอผลการออกฤทธิ์ของยา verapamil การใช้มักใช้เป็นช่วงสั้น ๆเพื่อลดอาการไม่พึงประสงค์ มีบางรายงานบ่งชี้ว่าการฉีดยาเข้าไปยัง occipitalnerve ที่บริเวณด้านหลังของคอ จะช่วยทำให้อาการดีขึ้น ไม่ควรใช้นานเกิน 2 – 3 สัปดาห์
   3. ยา litium เป็นยา alternative ที่ใช้แทน verapamil ได้
   4. ยากันชัก valproate, topiramate gabapentin สามารถป้องกันโดยยับยั้งการกระตุ้นที่ trigeminal reflx pathway

นอกจากการใช้ยาแก้ปวดศีรษะคลัสเตอร์นั้น การให้ผู้ป่วยดมออกซิเจน 100% ก็สามารถลดอาการปวดได้เช่นเดียวกัน

เอกสารอ้างอิง

4. Martelletti P, Farinelli I, Steiner J T. Acute migraine in the emergency department: extending European principles of manage ment. Intern Emerg Med 2008;3:S17 – S24.
5. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, et al. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging?. JAMA 2006;296:1274 – 83.
6. Perry JJ, Ian SG, Marco AL, et al. Clinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA
2013;310:1248 – 55.
7. Blau JN, Engle HO. Individualizing treatment with verapamil for cluster headache patients. Headache 2004:44:1013 – 8.