ผลการตั้งครรภ์ของผู้หญิงโรคลมชัก ตอนที่ 2

ผศ. พญ. ศิริพร เทียมเก่า^{1, 2
1}ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
²กลุ่มวิจัยโรคลมชักแบบบูรณาการ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

บทนำ

โรคลมชักเป็นโรคเรื้อรังทางระบบประสาท ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องรักษาด้วยยากันชักนานเป็นเวลาหลายปี ผู้ป่วยส่วนหนึ่งต้องรักษาตลอดชีวิต และถ้ามีการตั้งครรภ์ก็ไม่สามารถหยุดยากันชักได้ ดังนั้นผู้ป่วยและทารกอาจจะได้รับผลกระทบจากโรคลมชักและยากันชักที่ใช้รักษาด้วย ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าร้อยละ 0.3 – 0.5 ของการคลอดเกิดจากแม่เป็นโรคลมชัก¹ และมีการศึกษาจำนวนมากที่รายงานผลของการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ในผู้หญิงโรคลมชัก ดังนั้นแพทย์ควรมีความรู้ด้านเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของหญิงตั้งครรภ์ การเปลี่ยนแปลงของระดับยากันชัก เนื่องจากการเผาผลาญและการกำจัดออกที่เปลี่ยนไป และผลของยากันชักต่อทารกในครรภ์ (teratogenic effect) การรักษาผู้หญิงโรคลมชักจึงต้องมีการวางแผนการรักษาอย่างรอบคอบ เพื่อป้องกันผลไม่พึงประสงค์ของการตั้งครรภ์ให้เกิดต่ำสุด หรือไม่เกิดเลยยิ่งจะเป็นสิ่งที่ดี

ข้อปฏิบัติการดูแลผู้หญิงโรคลมชักตั้งครรภ์

1. ควรให้ folic acid กับผู้หญิงโรคลมชักที่อยู่ในวัยเจริญพันธ์ทุกคนหรือในกลุ่มที่ต้องการตั้งครรภ์ โดยให้ก่อนที่จะตั้งครรภ์
2. กรณีใช้ยากันชัก lamotrigine, carbamazepine และ phenytoin ควรมีการติดตามระดับยากันชัก เนื่องจากยากันชักทั้ง 3 ชนิดนี้มีการเปลี่ยนแปลงระดับยากันชักในระหว่างการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีอัตราการกำจัดออกที่เพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้มีโอกาสเกิดการชักได้ง่ายขึ้น รวมทั้งยากันชัก oxcarbazepine และ levetiracetam ก็มีการเปลี่ยนแปลงระดับยาอย่างมากในช่วง 3 เดือนหลังของการตั้งครรภ์ มีรายงานว่าระดับยาอาจลดลงถึงร้อยละ 60 จึงจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องติดตามระดับยากันชักเช่นเดียวกัน
3. ยากันชัก carbamazepine และ lamotrigine เป็นยากันชักที่เหมาะสมในการใช้รักษาผู้ป่วยหญิงโรคลมชักที่ต้องการตั้งครรภ์ เพราะมีโอกาสเกิดความพิการแต่กำเนิดต่ำกว่าการตั้งครรภ์ทั่วไปประมาณ 2 เท่า แต่ยา lamotrigine เป็นยาที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงระดับยาอย่างมากในระหว่างการตั้งครรภ์ ส่วนยากันชัก sodium valproate นั้นไม่ควรใช้อย่างยิ่ง
4. การตั้งครรภ์ของผู้ป่วยหญิงโรคลมชักนั้น ผลของการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่นั้นไม่เกิดผลไม่พึงประสงค์ของการตั้งครรภ์และการคลอด ซึ่งต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ป่วย ครอบครัว และทีมแพทย์ในการเฝ้าติดตามการตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง
5. การวางแผนการรักษาในช่วงการตั้งครรภ์นั้น ควรวางแผนให้ดีที่สุดก่อนที่จะมีการตั้งครรภ์ เช่น การเลือกใช้ยากันชักที่ปลอดภัยที่สุดและการให้ folic acid ในผู้ป่วยหญิงโรคลมชักที่ต้องการตั้งครรภ์ก่อนเสมอ
6. ควรมีการเฝ้าระวังการเกิด MCMs ของทารกในครรภ์ โดยการยึดถือแนวทางตามที่แนะนำอย่างดี และมีการตรวจ pre-natal diagnosis ด้วยวิธีต่างๆ ตามอายุครรภ์อย่างเหมาะสม
7. การคลอดนั้นให้พิจารณาการคลอดทางช่องคลอดแบบปกติ แต่ถ้ามีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดคลอด หรือคลอดด้วยวิธีช่วยคลอดอื่นๆ ก็พิจารณาตามข้อบ่งชี้แต่ละกรณี

รายละเอียดที่แพทย์และทีมสุขภาพต้องประเมินและให้คำแนะนำต่อผู้ป่วยหญิงและครอบครัว¹⁰ ดังต่อไปนี้

.
แนวทางการจัดการและรักษาผู้ป่วยหญิงโรคลมชักตั้งครรภ์ รายละเอียดในแต่ละช่วงเวลา¹⁷ ดังตารางที่ 7

ตารางที่ 7 แสดงการบริบาลผู้หญิงโรคลมชักตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ตั้งครรภ์ คลอดและหลังคลอดที่มา : Yerby MS. Clinical care of pregnant women with epilepsy: neural tube defects and folic acid supplementation. Epilepsia 2003; 44(Suppl. 3):33-40. 

การศึกษาขนาดใหญ่ในประเทศไทย¹⁸

การศึกษาผลของการตั้งครรภ์ในผู้หญิงโรคลมชักจำนวน 148 ราย โดยมีกลุ่มควบคุม 1,480 ราย จากการศึกษาย้อนหลังการตั้งครรภ์และคลอดที่คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบว่าผลการคลอดของผู้หญิงโรคลมชักนั้นมีผลการคลอดไม่พึงประสงค์สูงกว่ากลุ่มผู้หญิงตั้งครรภ์ทั่วไป รายละเอียดดังตารางที่ 8

ตารางที่ 8 แสดงการเปรียบเทียบผลการตั้งครรภ์และการคลอดของผู้หญิงโรคลมชักกับผู้หญิงทั่วไปที่มา : Soontornpun A, Choovanichvong T, Tongsong T. Pregnancy outcomes among women with epilepsy: A retrospective cohort study. Epilepsy & Behavior 2018;82: 52-6.

.
การศึกษาของประเทศ Norway โดย Veiby และคณะ¹⁹ ศึกษาผู้หญิงโรคลมชักตั้งครรภ์จำนวน 961 รายพบลักษณะผลของการคลอดไม่พึงประสงค์ เช่นเดียวกับการศึกษาในประเทศไทย และพบว่าการใช้ยากันชักหลายชนิดและยากันชัก sodium valproate นั้นเป็นปัจจัยหนึ่งที่ส่งผลให้เกิดผลการคลอดที่ไม่พึงประสงค์ ดังตารางที่ 9 – 12

ตารางที่ 9 แสดงความพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรงของทารกในครรภ์เกิดจากแม่โรคลมชักและแม่ทั่วไปที่มา : Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Pregnancy, delivery, and outcome for the child in maternal epilepsy. Epilepsia 2009; 50:2130-9.
หมายเหตุ : AED, antiepileptic drug; CBZ, carbamazepine; CI, confidence interval; LTG, lamotrigine VPA, valproate

.
ตารางที่ 10 แสดงความพิการแต่กำเนิดทุกชนิดของทารกในครรภ์เกิดจากแม่โรคลมชักและแม่ทั่วไปที่มา : Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Pregnancy, delivery, and outcome for the child in maternal epilepsy. Epilepsia 2009; 50:2130-9.
หมายเหตุ : AED, antiepileptic drug; CBZ, carbamazepine; CI, confidence interval; LTG, lamotrigine; OR, odds ratio; VPA, valproate
.
ตารางที่ 11 แสดงความพิการแต่กำเนิดของทารกอายุ 1 ปีที่เกิดจากแม่โรคลมชักและแม่ทั่วไป ที่มา : Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Pregnancy, delivery, and outcome for the child in maternal epilepsy. Epilepsia 2009; 50:2130-9.
AED, Antiepileptic drug; CBZ, carbamazepine; LTG, lamotrigine; VPA, valproate.

.
ตารางที่ 12 แสดงภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์และการคลอดของผู้หญิงโรคลมชักและผู้หญิงทั่วไปที่มา : Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Pregnancy, delivery, and outcome for the child in maternal epilepsy. Epilepsia 2009; 50:2130-9.
AED, antiepileptic drug treatment; CI, confidence interval, Hb, hemoglobin; OR, odds ratio.
All results are analyzed by logistic regression, adjusted for maternal age, parity, and smoking, and presented as p-values with corresponding ORs and 95% Cis.

.
การศึกษาในประเทศ Norway ขนาดใหญ่อีกการศึกษาหนึ่งระหว่าง พ.ศ. 2542 – 2559 จำนวนการคลอดสูงถึง 426,347 ราย ผู้หญิงโรคลมชักตั้งครรภ์จำนวน 3,077 ราย ใช้ยากันชัก 1,200 ราย ไม่ใช้ยากันชักจำนวน 1,877 ราย พบผลการตั้งครรภ์และการคลอดไม่พึงประสงค์ ไม่แตกต่างกับข้อมูลการศึกษาก่อนหน้านี้ ถึงแม้จะมีรูปแบบการใช้ยากันชักแตกต่างกัน รายละเอียดดังตารางที่ 13²⁰ 

ตารางที่ 13 แสดงภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์แรกของผู้หญิงโรคลมชักใช้ยากันชักและไม่ใช้ยากันชักเทียบกับผู้หญิงทั่วไป

ที่มา : Danielsson KC, Gilhus NE , Borthen I, Lie RT, Morken NH. Maternal complications in pregnancy and childbirth for women with epilepsy: Time trends in a nationwide cohort. Plos One 2019;25: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225334.
aOR = Adjusted odds ratio.
All outcomes adjusted for: maternal age, smoking folic acid supplementation, chronic diseases.
Also adjusted for induction of labour

.
กรณีผู้ป่วยโรคอื่น ๆ ที่ไม่ใช่โรคลมชักและมีความจำเป็นต้องใช้ยากันชัก ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์แตกต่างหรือเหมือนกับผู้ป่วยโรคลมชัก การศึกษาประเด็นนี้มีการศึกษาโดย Jazayeri D และคณะ²¹ พบว่าผลลัพธ์การตั้งครรภ์ของผู้ป่วยหญิงโรคอื่น ๆ ที่ไม่ใช่โรคลมชักแต่ใช่ยากันชัก มีผลลัพธ์ด้านการตั้งครรภ์และการคลอดไม่แตกต่างกับผู้ป่วยหญิงโรคลมชัก ดังนั้นยากันชักแต่ละชนิดมีผลโดยตรงกับผลของการตั้งครรภ์และการคลอด

การรักษาผู้หญิงโรคลมชักที่ต้องการตั้งครรภ์และไม่ต้องการตั้งครรภ์มีแนวทางการบริบาลดังรูปที่ 3

รูปที่ 3 แสดงแนวทางการบริบาลผู้หญิงโรคลมชักกับการตั้งครรภ์

สรุป

การรักษาผู้ป่วยหญิงโรคลมชักที่อยู่ในวัยเจริญพันธ์นั้นต้องมีการวางแผนอย่างดี และปฏิบัติตามแนวทางที่แพทย์แนะนำอย่างดีและต่อเนื่อง การพิจารณายากันชักที่เหมาะสม ปลอดภัย การฝากครรภ์ที่สม่ำเสมอ การตรวจ prenatal diagnosis เพื่อให้การตั้งครรภ์นั้นประสบความสำเร็จ ไม่เกิดผลไม่พึงประสงค์ของการตั้งครรภ์และการคลอด ครอบครัวต้องให้ความร่วมมืออย่างดี เพื่อลดปัญหาด้านสุขภาพจิตด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Levy RH, Yerby MS. Effects of pregnancy on antiepileptic drug utilization. Epilepsia 1985, 26:1528-57.
2. Kashif T, Fathima N, Usman N, et al. Women with epilepsy: anti-epileptic drugs and perinatal outcomes. Cureus 2019;11: e5642. DOI 10.7759/cureus.5642.
3. Reisinger T, Newman M, Loring D, Pennell P, Meador K. Antiepileptic drug clearance and seizure frequency during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsy Behav 2013; 29:13-18.
4. Razaz N, Tomson T, Wikström AK, Cnattingius S. Association between pregnancy and perinatal outcomes among women with epilepsy. JAMA Neurol 2017; 74:983-91.
5. MacDonald SC, Bateman BT, McElrath TF, Hernández-Díaz S. Mortality and morbidity during delivery hospitalization among pregnant women with epilepsy in the United States. JAMA Neurol 2015; 72:981-8.
6. Vossler DG. Comparative risk of major congenital malformations with 8 different antiepileptic drugs: a prospective cohort study of the EURAP Registry. Epilepsy Curr 2019;19:83-5.
7. Hernández-Díaz S, Smith CR, Shen A, et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology 2012; 22:1692-9.
8. Morrow J, Russell A, Guthrie E, et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77:193-8.
9. Gerard EE, Meador KJ. Managing epilepsy in women. Continuum (Minneap Minn) 2016; 22:204-26.
10. Harden C, Lu C. Epilepsy in pregnancy. Neurol Clin 2019;37: 53-62.
11. Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Fetal growth restriction and birth defects with newer and older antiepileptic drugs during pregnancy. J Neurol 2014; 261:579–88.
12. 12.Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy—focus on pregnancy (an evidence-based review): Vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding: report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 2009; 73:142-9. 
13. Bech LF, Polcwiartek C, Kragholm K, et al. In utero exposure to antiepileptic drugs is associated with learning disabilities among offspring. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018, 89:1324-31.
14. Adab N, Kini U, Vinten J, et al. The longer-term outcome of children born to mothers with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1575-83.
15. Baker GA, Bromley RL, Briggs M, et al. IQ at 6 years following in utero exposure to antiepileptic drugs: a controlled cohort study. Neurology 2014; 84:382-90.
16. Herzog AG, MacEachern DB, Mandle HB, et al. Folic acid use by women with epilepsy: Findings of the Epilepsy Birth Control Registry. Epilepsy & Behavior 2017; 72: 156-60.
17. Yerby MS. Clinical care of pregnant women with epilepsy: neural tube defects and folic acid supplementation. Epilepsia 2003; 44(Suppl. 3):33-40.
18. Soontornpun A, Choovanichvong T, Tongsong T. Pregnancy outcomes among women with epilepsy: A retrospective cohort study. Epilepsy & Behavior 2018;82: 52-6.
19. Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Pregnancy, delivery, and outcome for the child in maternal epilepsy. Epilepsia 2009; 50:2130-9. 
20. Danielsson KC, Gilhus NE , Borthen I, Lie RT, Morken NH.  Maternal complications in pregnancy and childbirth for women with epilepsy: Time trends in a nationwide cohort. Plos One 2019;25: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0225334.
21. Jazayeri D, Graham J, Hitchcock A, O’Brien TJ, Vajda FJE. Outcomes of pregnancies in women taking antiepileptic drugs for non-epilepsy indications. Seizure 2018;56: 111-4.