การวินิจฉัย รักษาและป้องกันการติดเชื้อ Cytomegalovirus แต่กำเนิดในหญิงตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด ฉบับปรับปรุงใหม่ ปี ค.ศ. 2017

นพ. จักรพันธุ์ ศิริบริรักษ์
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

อ. พญ. อรศรี วิทวัสมงคล
หน่วยโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

การติดเชื้อไวรัส Cytomegalovirus (CMV) แต่กำเนิดเป็นปัญหาที่สำคัญทั่วโลก เนื่องจากเป็นสาเหตุที่สำคัญของการสูญเสียการได้ยิน และพัฒนาการล่าช้าในทารก จากการรายงานในปี ค.ศ. 2013 ความชุกของการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด ทั่วโลกพบได้ตั้งแต่ร้อยละ 0.2 ถึง 2.0 ของการตั้งครรภ์ (โดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ 0.64 ของการตั้งครรภ์)¹ ส่วนความชุกของการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดในประเทศไทย ยังไม่ทราบข้อมูลแน่ชัด

คำแนะนำแนวทางการวินิจฉัย รักษา และป้องกันภาวะติดเชื้อ CMV ฉบับล่าสุด ตีพิมพ์ในวารสาร Lancet infectious disease เดือนมิถุนายน ค.ศ. 2017² ซึ่งอ้างอิงมาจากการประชุมร่วมกันของผู้เชี่ยวชาญ ทั้งจากยุโรป สหรัฐอเมริกา และออสเตรเลีย ในงานประชุม International Congenital Cytomegalovirus Conference ครั้งที่ 5 ณ ประเทศออสเตรเลีย ในวันที่ 19 เมษายน 2015 ข้อสรุปจากคำแนะนำดังกล่าวเป็นดังนี้

1. การตรวจคัดกรองการติดเชื้อ CMV ในหญิงตั้งครรภ์

ยังไม่แนะนำการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ CMV ในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV ครั้งแรก (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2b) เนื่องจากเหตุผลด้านความคุ้มค่า และความเป็นไปได้ในการนำไปปฏิบัติใช้จริง อีกทั้งการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดในทารก อาจเกิดจากทารกที่คลอดจากมารดาที่ไม่ได้ติดเชื้อ CMV ครั้งแรกก็ได้ ในประเทศสหรัฐอเมริกา คาดว่าร้อยละ 75 ของทารกที่ติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด คลอดจากมารดาที่เคยติดเชื้อ CMV มาแล้ว มีหลักฐานเพิ่มขึ้นที่แสดงให้เห็นว่า ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ CMV แบบมีอาการ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสูญเสียการได้ยินในทารก ที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อ CMV ครั้งแรก กับมารดาที่ติดเชื้อซ้ำมากกว่า 1 ครั้งใกล้เคียงกัน

2. การวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV ในหญิงตั้งครรภ์

อาการของการติดเชื้อ CMV ในหญิงตั้งครรภ์ อาจมีอาการไม่จำเพาะ เช่น มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เป็นต้น และประมาณร้อยละ 25 – 50 ที่ไม่มีอาการผิดปกติใด ๆ แนะนำให้เจาะเลือดหญิงตั้งครรภ์ส่งตรวจ CMV IgG, IgM และ IgG avidity ในกรณีดังนี้ (หลักฐานคำแนะนำระดับ 3)

1. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ หรือมีอาการคล้ายไข้หวัดใหญ่ (Influenzalike illness) ที่ไม่พบสาเหตุจากการติดเชื้ออื่น ๆ
   
2. ผลตรวจทางรังสี (เช่น อัลตราซาวนด์ หรือ MRI) สงสัยการติดเชื้อ CMV ในทารกในครรภ์ (fetal CMV infection)
   

ในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยตรวจไม่พบภูมิคุ้มกันต่อเชื้อ CMV มาก่อน การตรวจพบ CMV IgG ในเลือดสามารถบอกได้ถึงการติดเชื้อครั้งแรก (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2b) แต่ในกรณีที่ไม่ทราบสถานะภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัส CMV มาก่อนการวินิจฉัยการติดเชื้อครั้งแรกต้องอาศัย CMV IgM และ low-moderate IgG avidity (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2b)

IgG avidity คือ ความแข็งแรงในการจับระหว่าง IgG กับ antigen ของโปรตีน โดยปกติ IgG ที่สร้างขึ้นมาใหม่ตามหลังการติดเชื้อครั้งแรก จะมีความแข็งแรงในการจับกับ antigen ในระดับต่ำ (low IgG avidity) เมื่อระยะเวลาผ่านไปความแข็งแรงดังกล่าวจะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ จนมีความแข็งแรงในการจับกับ antigen ในระดับสูง (high IgG avidity) หลังจากการติดเชื้อประมาณ 6 เดือน จุดเด่นของ IgG avidity คือ มีความจำเพาะต่อการติดเชื้อครั้งแรกมากกว่า IgM เนื่องจาก IgM สามารถให้ผลบวกได้ตามหลังการติดเชื้อซ้ำ หรือตามหลังการ reactivation ของเชื้อ^{3, 4}

3. การวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV ในทารกในครรภ์

ในกรณีที่มารดาได้รับการวินิจฉัยติดเชื้อ CMV ครั้งแรก หรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อ CMV ของทารกในครรภ์ เช่น ตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ ที่เข้ากับได้รับ fetal CMV infection แนะนำส่งตัวต่อไปยังสูติแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านการวินิจฉัยก่อนคลอด (หลักฐานคำแนะนำระดับ 3) เพื่อเจาะน้ำคร่ำส่งตรวจ CMV nucleic acid test assays (PCR) การวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV ในทารกในครรภ์นี้ จะให้ความไวในการตรวจดีที่สุดเมื่อทำที่อายุครรภ์หลังจาก 20 – 21 สัปดาห์ และอย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังจากมารดาตรวจพบว่ามีการติดเชื้อ (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2b)

4. การป้องกันการติดเชื้อไวรัส CMV ในหญิงตั้งครรภ์

จากการศึกษา พบว่า การติดเชื้อ CMV ในหญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่รับเชื้อมาจากเด็กเล็ก โดยเฉพาะในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี⁵ เนื่องจากการแพร่เชื้อของไวรัส CMV ในเด็กเล็กสามารถออกมาทางน้ำลาย และปัสสาวะได้หลายเดือนถึงเป็นปี ในปัจจุบันวัคซีนป้องกัน CMV ยังอยู่ในระหว่างขั้นตอนการวิจัยการป้องกันการติดเชื้อ CMV ในหญิงตั้งครรภ์แนะนำให้ปรับพฤติกรรมและสุขลักษณะ ดังต่อไปนี้

1. หลีกเลี่ยงรับประทานอาหาร หรือดื่มเครื่องดื่มร่วมภาชนะ หรือใช้ช้อนส้อมร่วมกันกับเด็กเล็ก
   
2. ไม่ควรนำของเล่นเด็ก หรือจุกหลอกของเด็กอมเข้าในปาก
   
3. หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับน้ำลายของเด็กเล็ก
   
4. ล้างมือด้วยน้ำสบู่เป็นเวลา 15 – 20 วินาที ทุกครั้งหลังจากเปลี่ยนผ้าอ้อม หรือป้อนอาหาร หรือเช็ดทำความสะอาดจมูกและน้ำลายเด็กเล็ก
   
5. คำแนะนำอื่น ๆ ที่อาจช่วยป้องกันการติดเชื้อได้ ได้แก่ หลีกเลี่ยงการใช้แปรงสีฟันร่วมกันกับเด็กเล็ก การทำความสะอาดของเล่น หรือพื้นผิวที่สัมผัสกับปัสสาวะ หรือน้ำลายของเด็กเล็ก

บุคลากรทางการแพทย์รวมทั้งสูติแพทย์และกุมารแพทย์ ควรให้คำแนะนำหญิงตั้งครรภ์ทุกรายถึงการปฏิบัติตัวเพื่อป้องกันการติดเชื้อ CMV ถึงแม้ว่าหญิงตั้งครรภ์รายนั้นจะเคยตรวจพบว่า มีภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ CMV แล้วก็ตาม (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2b)

5. การป้องกันการติดเชื้อจากหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ CMV ครั้งแรกไปสู่ทารกในครรภ์

ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้ CMV hyperimmunoglobulin หรือยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ CMV ครั้งแรกเพื่อป้องกันการติดเชื้อไปยังทารก (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2c และระดับ 3) เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานจากการศึกษาวิจัยเพียงพอ และพบว่า มีภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมเพิ่มขึ้นในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ได้รับ hyperimmunoglobulin

6. การรักษาทารกในครรภ์ที่ติดเชื้อ CMV

ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้ CMV hyperimmunoglobulin หรือยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อรักษาการติดเชื้อ CMV ในทารกในครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานจากการศึกษาวิจัยที่เพียงพอ (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2b และระดับ 2c) แม้ว่าจะมีหลักฐานบางส่วน พบว่า การให้ acyclovir, valacyclovir และ famciclovir อาจมีประโยชน์ในการรักษาทารกในครรภ์แต่ข้อมูลยังไม่เพียงพอ

7. การตรวจคัดกรองการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดในทารก

ในปัจจุบันหลาย ๆ ประเทศแนะนำตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดทุกราย โดยในรายที่ผลตรวจคัดกรองการได้ยินผิดปกติ จึงจะทำการตรวจหาการติดเชื้อ CMV ในทารกเพิ่มเติม อย่างไรก็ตาม พบว่า ประมาณร้อยละ 10 ของเด็กทารกแรกเกิด ที่ติดเชื้อ CMV ที่ไม่มีอาการผิดปกติในช่วงแรกเกิด มีความผิดปกติทางการได้ยินตามมาในภายหลัง ซึ่งเด็กกลุ่มนี้จะได้รับวินิจฉัยและรักษาล่าช้า ดังนั้น จึงแนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดในทารกแรกเกิดทุกราย เพื่อที่จะช่วยให้ได้รับการวินิจฉัยและการรักษาความผิดปกติทางการได้ยิน หรือภาวะพัฒนาการล่าช้าได้อย่างรวดเร็ว (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2b)

8. การวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดในทารก

การวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด แนะนำให้ส่งตรวจ CMV real-time PCR จากน้ำลาย หรือปัสสาวะ หรือจากทั้งสองตำแหน่ง (แนะนำเก็บสิ่งส่งตรวจจากน้ำลายมากกว่าปัสสาวะ) โดยเก็บภายหลังคลอดให้เร็วที่สุด และต้องไม่เกินอายุ 3 สัปดาห์ (หลักฐานคำแนะนำระดับ 2b)

การเก็บสิ่งส่งตรวจจากน้ำลายควรเว้นระยะห่างจากการให้นมแม่อย่างน้อย 1 ชั่วโมง เพื่อหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนของเชื้อไวรัส CMV ที่อยู่ในนมแม่ จากการศึกษาพบว่า การตรวจ CMV real-time PCR จากน้ำลายมีความไว (sensitivity) > 97% และความจำเพาะ (specificity) 99% สำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV ในทารกแรกเกิด⁶

9. การรักษาทารกที่ติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด

แนะนำให้การรักษาเฉพาะในทารกที่มีอาการของการติดเชื้อ CMV รุนแรงปานกลางและรุนแรงมากเท่านั้น (ตารางที่ 1) โดยให้ยา valganciclovir เป็นระยะเวลา 6 เดือน (หลักฐานคำแนะนำระดับ 1) สำหรับทารกแรกเกิดที่ไม่มีอาการผิดปกติไม่ ควรให้ยาต้านไวรัส (หลักฐานคำแนะนำระดับ 3) ส่วนทารกแรกเกิดที่มีอาการรุนแรงน้อย (ตารางที่ 1) ไม่จำเป็นต้องให้ยาต้านไวรัสทุกราย (หลักฐานคำแนะนำระดับ 3) นอกจากนี้ ไม่แนะนำให้ยาต้านไวรัสในทารกที่ติดเชื้อ CMV ที่มีความผิดปกติทางการได้ยินอย่างเดียว โดยที่ไม่มีความผิดปกติร่วมอื่น ๆ เนื่องจากยังไม่มีหลักฐาน จากการศึกษาวิจัยที่เพียงพอ (หลักฐานคำแนะนำระดับ 3) สรุปคำแนะนำในการรักษาการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดในทารกแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 1 การแบ่งความรุนแรงของการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด 

ตารางที่ 2 สรุปคำแนะนำในการรักษาการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดในทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Manicklal S, Emery VC, Lazzarotto T, Boppana SB, Gupta RK. The “silent” global burden of congenital cytomegalovirus. Clinical microbiology reviews. 2013;26(1):86 – 102.
2. Rawlinson WD, Boppana SB, Fowler KB, Kimberlin DW, Lazzarotto T, Alain S, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. The Lancet Infectious diseases. 2017;17(6):e177 – e88.
3. Prince HE, Lape-Nixon M. Role of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity testing in diagnosing primary CMV infection during pregnancy. Clinical and vaccine immunology : CVI. 2014;21(10):1377 – 84.
4. Kaneko M, Ohhashi M, Minematsu T, Muraoka J, Kusumoto K, Sameshima H. Maternal immunoglobulin G avidity as a diagnostic tool to identify pregnant women at risk of congenital cytomegalovirus infection. Journal of infection and chemotherapy : official journal of the Japan Society of Chemotherapy. 2017;23(3):173 – 6.
5. Adler SP. Cytomegalovirus and child day care: risk factors for maternal infection. The Pediatric infectious disease journal. 1991;10(8):590 – 4.
6. Boppana SB, Ross SA, Shimamura M, Palmer AL, Ahmed A, Michaels MG, et al. Saliva polymerase-chain-reaction assay for cytomegalovirus screening in newborns. The New England journal of medicine. 2011;364(22):2111 – 8.