ไซนัสอักเสบในเด็ก

ศ. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
ผู้อำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้านโรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

เด็กชายอายุ 5 ปี มีอาการไข้หวัดเป็น ๆ หาย ๆ ทุก 2 – 3 สัปดาห์มา 6 เดือน โดยมีอาการแต่ละครั้งนานเกินสัปดาห์ หลังได้ยาปฏิชีวนะอาการดีขึ้นแล้วกลับมีอาการใหม่ ไอมีเสมหะตอนกลางคืนร่วมกับมีอาการนอนกรนบางครั้ง ไม่มีหอบ เหนื่อย การรักษาที่ผ่านมาได้รับยาต้านฮีสตามีน ยาปฏิชีวนะ และยาต้านลิวโคไตรอีน แต่อาการไม่ดีขึ้น

• ตรวจร่างกาย vital signs-normal
• HEENT-pink and swelling of inferior turbinate 3+, yellowish discharge on the right side
• cobblestoned appearance in the throat
• Otherwise-normal

การวินิจฉัยโรค และตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยรายนี้

โรคที่พบได้บ่อยในเด็กวัยนี้ คือ ไข้หวัด ไซนัสอักเสบ และโพรงจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ ซึ่งไข้หวัดจะมีไข้ ไอ น้ำมูก และมักจะหายภายใน 7 – 10 วัน โดยปกติในเด็กจะเป็นหวัดปีละ 4 – 6 ครั้ง และผู้ใหญ่เป็นหวัดปีละ 2 ครั้ง กรณีเป็นหวัดบ่อย หรือเรื้อรังเกิน 7 – 10 วัน หรือต้องระวังว่าจะมีภาวะไซนัสอักเสบแทรกซ้อนได้ ส่วนโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ มักมีอาการตลอดทั้งปี มักมีอาการมากหน้าฝนและหนาว โรคนี้มีอาการเด่นคือ คัดจมูก น้ำมูกใส นอนกรน ไม่มีไข้ ซึ่งผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้มักเป็นหวัดบ่อยทำให้มีการติดเชื้อตามมาได้ โดยการแยกความแตกต่างระหว่างไข้หวัด และภูมิแพ้ คือ ภูมิแพ้ไม่มีไข้ และอาการคงอยู่ตลอด สำหรับการวินิจฉัยไซนัสอักเสบในเด็กค่อนข้างยากกว่าในผู้ใหญ่ เนื่องจากอาการคล้ายไข้หวัด หรือจมูกอักเสบภูมิแพ้ การตรวจร่างกายที่สำคัญในผู้ป่วยรายนี้ที่ช่วยในการวินิจฉัย คือ การส่องจมูกด้วย anterior rhinoscope พบความผิดปกติ คือ เยื่อบุจมูกบวมแดง น้ำมูกเหลือง หนองบริเวณ middle meatus ผิวขรุขระบริเวณด้านหลังช่องคอ (cobbelstoning of posterior pharyngeal wall) อย่างไรก็ตาม การตรวจร่างกายอาจไม่สามารถแยกได้ระหว่างการติดเชื้อไวรัส หรือแบคทีเรีย ดังนั้น จึงต้องอาศัยการซักประวัติถึงระยะเวลาการเป็นโรค และความรุนแรงของอาการในผู้ป่วยเด็กที่มีอาการไม่มาก อาจต้องอาศัยประวัติเป็นส่วนใหญ่ซึ่งมักได้จากผู้ปกครอง โดยไซนัสอักเสบเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อไวรัส จะมีอาการของไข้หวัดที่เป็นน้อยกว่า 10 วัน กรณีที่อาการเป็นนานกว่านั้น หรือรุนแรง ก็จะวินิจฉัยไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย เกณฑ์ส่วนใหญ่ที่ใช้ในการวินิจฉัยว่าเป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรียในเด็ก มีดังนี้ คือ

• มีอาการของไข้หวัดที่คงที่นานกว่า 10 วัน และอาการเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ หรือมีอาการไข้หวัดนานมากกว่า หรือเท่ากับ 14 วันที่ยังไม่ดีขึ้น และมีอาการเหล่านี้ ได้แก่ อาการคัดจมูก น้ำมูก (สีอะไรก็ได้) ไอ (มักไอกลางคืนมากกว่ากลางวัน) ลมหายใจมีกลิ่นเหม็น ปวดศีรษะ เจ็บคอ หน้าบวม ไข้ต่ำ ๆ โดยอาการปวดศีรษะ และปวดบริเวณไซนัสในเด็กจะพบได้น้อย
• กรณีที่เป็นไซนัสอักเสบอย่างรุนแรง คือ ผู้ป่วยมีไข้สูงมากกว่า หรือเท่ากับ 39 องศาเซลเซียสร่วมกับน้ำมูกสีเหลืองอย่างน้อย 3 – 4 วัน หรือมีอาการปวดบวมบริเวณใบหน้า ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะไม่ค่อยมีอาการไอ
• มีอาการที่แย่ลง หรืออาการเกิดขึ้นมาใหม่ หลังจากติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจส่วนบนมาประมาณ 5 – 6 วัน (biphasic illness หรือ double sickening) ซึ่งอาการเหล่านั้น ได้แก่ ไข้ที่เป็นขึ้นมาใหม่ น้ำมูก ไอ หรืออาการปวดศีรษะที่เพิ่มมากขึ้น

ในผู้ป่วยรายนี้มีอาการเข้าได้กับไซนัสอักเสบ แต่ระยะเวลาการเป็นโรคมีอาการนานกว่า 8 – 12 สัปดาห์ จึงเข้ากันได้กับไซนัสอักเสบเรื้อรัง โดยการรักษาโรคนี้ขึ้นอยู่กับระยะเวลาการเป็นโรค ดังนั้น เราควรจำแนกชนิดของโรคตามระยะเวลาการเป็นโรค และการกลับเป็นซ้ำเพื่อให้ช่วยเข้าใจกลไกการเกิดโรค และให้การรักษาได้ถูกต้อง ดังนี้

1. ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis)
   หมายถึง การอักเสบของจมูก และไซนัสที่มีอาการน้ำมูกเป็นหนอง (ไหลออกข้างหน้า หรือไหลลงคอ) ร่วมกับอาการอย่างน้อย 1 อาการ ได้แก่ คัดจมูก ไข้ ไอ ปวดศีรษะ ปวดบริเวณใบหน้า ปวดฟัน มีเสมหะไหลลงคอ หรือเจ็บคอ โดยที่อาการเหล่านี้จะเป็นต่อเนื่องกันน้อยกว่า 12 สัปดาห์ โดยภาวะนี้ยังแบ่งออกเป็นกลุ่มย่อยได้อีก 2 ประเภทตามเชื้อที่เป็นสาเหตุ ดังนี้ คือ ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน ติดเชื้อไวรัส (acute post-viral rhinosinusitis) ซึ่งมีอาการของไซนัสที่น้อยกว่า 10 วัน และไซนัสอักเสบเฉียบพลันที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย (acute bacterial rhinosinusitis; ABRS) ที่มีอาการของไซนัสอักเสบมากกว่า 10 วัน โดยสาเหตุไซนัสอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่จะเกิดจากเชื้อไวรัส มีเพียงร้อยละ 0.5 – 2 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ที่กลายเป็นไซนัสอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย
2. ไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic rhinosinusitis)
   หมายถึง การมีอาการแสดงดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการ ได้แก่ คัดจมูก น้ำมูกไหล ปวด หรือรู้สึกตื้อบริเวณใบหน้า และมีอาการไอ ซึ่ง 1 ใน 2 อาการที่ต้องมีเสมอ คือ อาการคัดแน่นจมูก หรือมีน้ำมูก/มูกไหลลงคอ โดยที่อาการเหล่านี้จะเป็นต่อเนื่องอย่างน้อย 12 สัปดาห์โดยไม่หายสนิท ภาวะนี้สามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มตามอาการที่แสดง ดังนี้
   1. ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่ไม่มีริดสีดวงจมูก (chronic rhinosinusitis without nasal polyposis; CRSsNP) ซึ่งเป็นชนิดที่พบได้เป็นส่วนใหญ่ของผู้ป่วยโรคไซนัสอักเสบเรื้อรัง
   2. ไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก (chronic rhinosinusitis with nasal polyposis; CRSwNP) พบได้ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยไซนัสอักเสบเรื้อรัง แต่พบได้น้อยมากในผู้ป่วยเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 10 ปี และมักจะพบในเด็กที่เป็น cystic firosis หรือ allergic fungal rhinosinusitis ซึ่งอาการจะคล้ายกับ CRSsNP แต่ในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจ พบว่า ได้กลิ่นลดลง หรือไม่ได้กลิ่นบ่อยกว่ากลุ่มที่ไม่มีริดสีดวงจมูก นอกจากนี้ ยังพบว่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความสัมพันธ์กับโรคหืด และภาวะแพ้แอสไพรินที่ทำให้เกิด aspirin exacerbated respiratory disease (AERD) ได้บ่อยกว่า
   3. ไซนัสอักเสบเรื้อรังจากเชื้อรา (allergic fungal rhinosinusitis; AFRS) นิยามของภาวะนี้ คือ ต้องประกอบด้วย การที่มี allergic mucin พบ fungal hyphae ใน mucin และมีหลักฐานของ IgE-mediated fungal allergy ภาวะนี้พบได้น้อยมากในผู้ป่วยเด็ก อาจพบได้ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคหืดร่วมกับริดสีดวงจมูก หรือในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง
3. ไซนัสอักเสบที่เป็นซ้ำ (recurrent rhinosinusitis):
   หมายถึง มีอาการของไซนัสอักเสบเฉียบพลันที่มีการกลับเป็นซ้ำอย่างน้อย 3 ครั้งต่อปี และแต่ละครั้งจะมีอาการนานกว่า 7 วัน แต่ไม่เกิน 4 สัปดาห์ และช่วงระหว่างการเป็นแต่ละครั้งจะหายเป็นปกติ ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีการติดเชื้อไม่เหมือนเดิมที่ระยะเวลาต่างกัน ผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบที่มีอาการกลับเป็นซ้ำควรหาสาเหตุว่ามีโรคอื่นที่พบร่วม เช่น โพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ หรือมีลักษณะทางกายวิภาคที่ผิดปกติหรือไม่
4. ไซนัสอักเสบเรื้อรัง และมีการกำเริบเป็นชนิดเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis super imposed on chronic rhinosinusitis)
   หมายถึง ผู้ป่วยที่มีอาการของไซนัสอักเสบเรื้อรัง และมีอาการอักเสบของไซนัสเกิดขึ้นมาใหม่แบบเฉียบพลันโดยอาการใหม่ที่เกิดขึ้นจะหายไป หลังจากมีอาการไม่เกิน 4 สัปดาห์ และเมื่อรักษาอาการเฉียบพลันแล้วอาการเก่าก็ยังคงอยู่ ซึ่งการรักษาไซนัสอักเสบชนิดนี้ก็ให้การรักษาเหมือนไซนัสอักเสบเรื้อรัง แต่ช่วงที่มีอาการใหม่แทรกขึ้นมา ให้พิจารณาให้การรักษาแบบไซนัสอักเสบเฉียบพลัน โดยให้ยาปฏิชีวนะเฉพาะช่วงที่มีอาการกำเริบเท่านั้น

ในผู้ป่วยนี้จัดอยู่ในกลุ่ม recurrent หรือ chronic rhinosinusitis ดังนั้น จึงมีความจำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ ทำไมผู้ป่วยถึงมีอาการบ่อย และเรื้อรัง ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คือ โรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ จึงได้ทำการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนัง สำหรับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคนั้นคิดว่าไม่จำเป็น เพราะประวัติ และตรวจร่างกายที่มีอาการคล้ายหวัดแต่ไม่หายภายใน 10 วัน หรือเป็นหวัดบ่อย เป็น ๆ หาย ๆ ซึ่งจะบอกได้ค่อนข้างชัดเจนแล้ว ยกเว้น กรณีอาการไม่ชัดเจน หรือรักษาด้วยยาแล้วไม่ดีขึ้น จึงจะมีการเอกซเรย์ไซนัส ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ผลการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังให้ผลบวกต่อไรฝุ่น แสดงว่าผู้ป่วยมีภาวะโพรงจมูกอักเสบ ภูมิแพ้ร่วมด้วย

การรักษาในผู้ป่วยรายนี้

ผู้ป่วยมีอาการเหมือนไซนัสอักเสบเรื้อรัง ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการอักเสบ จึงเน้นให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก แต่ผู้ป่วยรายนี้จากการตรวจร่างกายพบน้ำมูกเขียว จึงคิดว่าน่าจะมีอาการไซนัสอักเสบเฉียบพลันร่วมด้วย จึงให้ยาปฏิชีวนะเป็น amoxy-cillin/clavulanic acid ขนาด 80 mg/kg/day ร่วมกับการล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ เนื่องจากยาสเตียรอยด์พ่นจมูกก็เป็นยาหลักที่ใช้ในการรักษาโรคโพรงจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ที่มีอาการมาก (moderate to severe persistent) ดังนั้น การให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในผู้ป่วยรายนี้ จึงมีความสำคัญมาก เพราะช่วยรักษาทั้งโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ และไซนัสอักเสบ หลังให้การรักษาด้วย momethasone furoate nasal spray, amoxycilllin/clavulanic acid เป็นระยะเวลา 3 สัปดาห์อาการดีขึ้น ไม่มีน้ำมูก ไม่ไอ นอนกรนลดลง แต่หลังจากหยุดยาปฏิชีวนะก็มีอาการน้ำมูก และไอกลับมาอีก จึงได้ปรับเพิ่มการรักษาภูมิแพ้ด้วยการให้ยาต้านฮีสตามีนยาต้านลิวโคไตรอีน ร่วมกับการให้คำแนะนำในการหลีกเลี่ยงไรฝุ่น แต่ผู้ป่วยยังมีน้ำมูกเขียวตลอดต้องได้รับยาปฏิชีวนะบ่อยมากเป็นเวลานาน ผลการเอกซเรย์ พบว่า มี total opacifiation ของไซนัสสองข้างร่วมกับต่อมอะดีนอยด์ ดังนั้น จึงปรึกษาแพทย์หูคอจมูกเพื่อช่วยประเมินและพิจารณาผ่าตัด ซึ่งการผ่าตัดจะทำในกรณีที่รักษาด้วยยาเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น โดยการผ่าตัดที่แนะนำให้ทำเป็นอย่างแรก และนิยมมากในเด็ก คือ การตัดต่อมอะดีนอยด์ เนื่องจากต่อมนี้มีผลทำให้เกิดการอุดกั้นบริเวณโพรงช่องจมูก (nasopharynx) และ eustachian tube เกิดการคั่งของสารคัดหลั่งทำให้เกิดการติดเชื้อไซนัสอักเสบ และหูชั้นกลางอักเสบตามมาได้ นอกจากนี้ ยังเป็นแหล่งสะสมของเชื้อแบคทีเรียก่อโรค (pathogenic bacteria) ร่วมกับมีไบโอฟิล์มไปเกาะที่ผิว จากการเพาะเชื้อบริเวณต่อมอะดีนอยด์ พบว่า ลักษณะของเชื้อที่พบใกล้เคียงกับเชื้อที่ทำให้เกิดไซนัสอักเสบ ดังนั้น การผ่าตัดอะดีนอยด์ในผู้ป่วยที่เป็นไซนัสอักเสบเรื้อรัง ไซนัสอักเสบที่กลับเป็นซ้ำ หรือหูชั้นกลางอักเสบที่เป็นบ่อย ๆ ทำให้อาการของโรคดีขึ้นได้ โดยการผ่าตัดอะดีนอยด์จะให้ผลร้อยละ 60 – 85

ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้หลังได้รับการผ่าตัดอะดีนอยด์ พบว่า อาการดีขึ้นมากไม่มีอาการของไซนัสอักเสบอีก จึงให้การรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ต่อด้วยการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกอย่างเดียว โดยสามารถหยุดยาตัวอื่น ๆ ได้หมด สำหรับระยะเวลาในการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกในรายนี้ควรให้นานเป็นปี เพราะผู้ป่วยมีอาการค่อนข้างมาก และมีภาวะแทรกซ้อนจากโรคโพรงจมูกอักเสบภูมิแพ้ นอกจากนี้ การให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกยังสามารถป้องกันการโตซ้ำของต่อมอะดียนอด์อีกด้วย

สรุป

ไซนัสอักเสบเป็นโรคที่พบบ่อยในเด็ก ซึ่งกลไกการเกิดโรค การวินิจฉัย และการรักษาแตกต่างกันตามระยะเวลาการเกิดโรค โดยแบ่งตามระยะเวลาการเกิดโรคเป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลัน เรื้อรัง หรือเป็นซ้ำโรคนี้มีอาการคล้ายหวัด หรือโรคเยื่อบุจมูกอักเสบภูมิแพ้ ทำให้วินิจฉัยค่อนข้างยากในเด็ก เนื่องจากอาการไม่ชัดเจนเหมือนในผู้ใหญ่ และบางครั้งก็มาด้วยอาการไอเรื้อรัง นอนกรน หรือหืดกำเริบได้ โดยส่วนใหญ่จะวินิจฉัยจากอาการเท่านั้น การตรวจเพิ่มเติมทางรังสีจะทำในกรณีที่ประวัติไม่ชัดเจน หลักสำคัญในการรักษาไซนัสอักเสบ คือ กำจัดเชื้อที่เป็นสาเหตุ ลดการอักเสบ และภาวะอุดกั้นของรูเปิดไซนัส ร่วมกับรักษาปัจจัยกระตุ้นให้เกิดโรค ในกรณีที่เป็นไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากเชื้อแบคทีเรีย การรักษาหลัก คือ การให้ยาปฏิชีวนะ ส่วนไซนัสอักเสบเรื้อรังเกิดจากการติดเชื้อ และอักเสบที่เป็นมานาน ร่วมกับมีความผิดปกติของระบบอิมมูน ดังนั้น การรักษาต้องร่วมกันหลายอย่าง ได้แก่ การให้ยาปฏิชีวนะช่วงที่มีอาการกำเริบ การใช้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก การล้างจมูก และการผ่าตัด นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรัง หรือกลับเป็นซ้ำควรหาสาเหตุว่ามีโรคพบร่วมหรือไม่ โดยโรคที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ โรคเยื่อบุจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ ซึ่งควรให้การรักษาควบคู่กันไปด้วย