ศ. นพ. วัชรา บุญสวัสดิ์
ประธานเครือข่ายคลินิกโรคหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรังแบบง่าย
สรุปเนื้อหาการประชุมวิชาการประจำปี 2565 สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย ในวันที่ 18 มีนาคม 2565
โรคที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจประกอบด้วยโรคหืด (asthma) หลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) และถุงลมปอดโป่งพอง (emphysema) โดยโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังและถุงลมพองมักจะพบร่วมกันในผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ จึงเรียกรวมกันว่าเป็นโรค COPD ซึ่งเชื่อว่าโรคนี้หลอดลมอุดกั้นที่ไม่สามารถทำให้ดีขึ้นได้ (irreversible airway obstruction) ซึ่งต่างจากโรคหืดที่การอุดกั้นของหลอดลมสามารถดีขึ้นได้ด้วยยาขยายหลอดลม (reversible airway obstruction) ดังนั้นเกณฑ์ในการวินิจฉัยโรค COPD ก็คือ FEV1/FVC น้อยกว่า 0.7 และพ่นยาขยายหลอดลมแล้ว FEV1 ดีขึ้นน้อยกว่า 12% ส่วน Asthma จะวินิจฉัยโดยการที่ FEV1 ดีขึ้นเกิน 12% และมากกว่า 200 cc. ซึ่งจากเกณฑ์นี้ Asthma และ COPD ก็จะแยกกันอย่างสิ้นเชิง แต่ในปี 2001 GOLD Guideline ได้เปลี่ยนคำจำกัดความของ COPD จาก irreversible airway obstruction เป็น not fully reversible airway obstruction นั่นคือ COPD FEV1 ดีขึ้นได้หลังพ่นยาขยายหลอดลมแต่ไม่กลับมาเป็นปกติ นั่นคือ FEV1/FVC <0.7หลังพ่นยา
การเปลี่ยนคำจำกัดความนี้ทำให้ Asthma และ COPD บางครั้งจะแยกกันไม่ได้ และ การเปลี่ยนคำจำกัดความของ COPD ทำให้ COPD ในปัจจุบันกับ COPD ในอดีตอาจจะเป็นคนละกลุ่มกันได้ และการเปลี่ยนคำจำกัดความนี้ส่งผลให้ prevalence ของ COPD เพิ่มขึ้นทันที ในประเทศจีน prevalence ของ COPD ตามคำจำกัดความใหม่= 8.2% และมี COPD ที่ไม่สูบบุหรี่มากถึง 39%
ความแตกต่างระหว่าง asthma และ COPD
Asthma มีความผิดปกติเฉพาะที่หลอดลม โดยมีกล้ามเนื้อหลอดลมโต และมี basement membrane หนาขึ้น แต่ COPD มีความผิดปกติ ที่หลอดลมและเนื้อปอดทำให้ alveolar disruption ทั้งสองโรค มีการอักเสบ แต่ของ asthma การอักเสบเกิดจาก mast cell, eosinophil, CD4+ T cell ส่วน COPD การอักเสบเกิดจาก Neutrophil CD8+ T cell และ macrophage ทำให้โรคหืดตอบสนองดีต่อ steroid แตกต่างจาก COPD
ในทางทฤษฎีโรคหืด และCOPD ดูจะเป็นสองโรคที่แตกต่างกัน นั่นคือ asthma เป็นโรคที่ หลอดลมหด ๆ ขยาย (variable airway obstruction) ส่วน COPD เป็นโรคที่ incomplete reversible airflow obstruction แต่ในความเป็นจริง ก็จะพบว่ามีผู้ป่วยบางรายก็มีทั้ง variable airway obstruction และ fix obstruction จึงเกิดศัพท์ใหม่เรียกผู้ป่วย กลุ่มนี้ว่า overlap syndrome ทำให้แนวทางการรักษา asthma (GINA)และ COPD (GOLD) ต้องจับ มือกัน เขียนแนวทางในการวินิจฉัยและรักษา โรค asthma-COPD overlap syndrome(ACOS) (รูปที่ 1)
รูปที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง asthma, COPD และ ACOS
.
ลองมาดูตัวอย่างผู้ป่วยในชีวิตจริง หนึ่งราย
ผู้ป่วยชาย อายุ 54 ปี อาชีพครู สูบบุหรี่ 20 pack-year เลิกได้ 2 เดือน
CC: หอบมา 6 เดือน หายใจมีเสียงวี้ด มักมีอาการตอนกลางคืน และตอนบ่าย มีเสมหะสีขาวไม่มาก รักษาที่โรงพยาบาลจังหวัด ได้ยา Salbutamol MDI 2puff prn, Salbutamol tab 1×3, Bromhexine 1×3 แต่อาการหอบยังมีอยู่ได้ไปพ่นยาที่โรงพยาบาลบ่อย ๆ
PE: ตรวจร่างกายพบ wheezing both lung
ผลการตรวจสมรรถภาพปอด (รูปที่ 2) จะพบว่า Post bronchodilator FEV1/FVC = 60 (น้อยกว่า 70) เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย COPD แต่ FEV1 หลังพ่นยาขยายหลอดลมดีขึ้นจาก 1.46 L เป็น 1.88 L ดีขึ้น 29% เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัย asthma ดังนั้นในกรณีนี้ เราจะวินิจฉัยผู้ป่วยว่าเป็น asthma หรือ COPD หรือ ACOS แต่เนื่องจากว่าผู้ป่วยเริ่มหอบอายุ 54 ปี สูบบุหรี่ 20 pack-year ทำให้เราวินิจฉัย COPD และได้รับการรักษาด้วย ICS/LABA แต่หลังจากรักษาไปได้ 1 ปี 6 เดือน FEV1 กลับมาเป็นปกติ และFEV1/FVC=76% ( มากกว่า 70%) (รูปที่ 3) เลยต้องเปลี่ยนวินิจฉัยเป็น asthma ในที่สุด จะเห็นว่าผู้ป่วยรายนี้ตอนแรกให้การวินิจฉัย COPD แต่พอรักษาไปกลับกลายเป็น asthma ทำให้เห็นว่าการแยก asthma กับ COPD จะมีปัญหามากเราอาจจะไม่สามารถวินิจฉัยให้ถูกต้องได้ในช่วงแรก ซึ่งการวินิจฉัยผิดอาจจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ไม่เหมาะสม เพราะใน guideline ทั้งหลายเมื่อวินิจฉัย COPD จะเน้นแต่การใช้ยาขยายหลดลม ได้แก่ LABA, LAMA หรือ LABA/LAMA โดยหลีกเลี่ยงการใช้ ICS ซึ่งผู้ป่วยในเคสตัวอย่างนี้ถ้าให้แต่ LABA หรือ LAMA เขาก็น่าจะมีอาการเลวลงเพราะ asthma ต้องการ ICS
รูปที่ 2 Spirometry ก่อนการรักษา
รูปที่ 3 Spirometry หลังการรักษาได้ 1 ปี 6 เดือน
.
ถ้าเราลองพิจารณาแนวทางการรักษา asthma (GINA Guideline) จะพบว่าจะเริ่มต้นด้วย ICS ก่อนถ้าไม่ดีก็เป็น ICS/LABA ถ้ายังไม่ดีก็เพิ่ม LAMA + prednisolone ส่วนแนวทางการรักษา COPD (GOLD Guideline) การรักษาจะเริ่มจากยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์ยาว (LABA or LAMA) เมื่อมีกำเริบก็เป็น ICS/LABA ถ้ายังไม่ดีก็เป็น ICS/LABA+LAMA + Prednisolone ถ้าดูดี ๆ ก็จะเห็นว่า ทั้งสองโรคที่แตกต่างกัน แต่การรักษาจะคล้ายกันมากต่างกันที่ Step2 ดังรูปที่ 4
รูปที่ 4 เปรียบเทียบแนวทางการรักษา asthma และ COPD จะเห็นว่าคล้ายคลึงกันมากต่างกันเฉพาะ step 2 เท่านั้นเอง
.
ทำให้นึกถึง Dutch hypothesis ( Single airway disease hypothesis) ของ Professor Orie ที่พูดว่า obstructive airway disease ไม่ว่า asthma, emphysema และ chronic bronchitis จัดว่าเป็นโรคเดียวกันโดยมีพันธุกรรมร่วมกัน การแสดงออกของโรคที่แตกต่างกันขึ้นกับว่าเจอสิ่งแวดล้อมที่แตกต่างกัน เช่นสารก่อภูมิแพ้ การติดเชื้อ ควันบุหรี่ มลภาวะทางอากาศ
การแยกระหว่าง asthma และ COPD อาจจะไม่มีความจำเป็นอีกต่อไป เพราะในยุค Precision medicine การรักษาโดยแยกเป็นโรค asthma และ COPD อาจจะไม่เพียงพอที่จะให้การรักษาที่เฉพาะเจาะจงได้ เลยมีคนเสนอแนวคิดที่จะยกเลิกการเรียกชื่อโรคเปลี่ยนมาเรียก “treatable traits” แทน โดยให้การรักษาตาม treatable trait เช่น airway smooth muscle contraction รักษาโดยให้ยาขยายหลอดลม eosinophilic airway inflammation รักษาโดย สเตียรอยด์ เป็นต้น
