ศ. พญ. วิภา รีชัยพิชิตกุล
หน่วยโรคระบบทางเดินหายใจและเวชบำบัดวิกฤต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
สรุปเนื้อหาจากงานประชุมใหญ่สามัญ และประชุมวิชาการ ประจำปี 2560 จัดโดย สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ วันที่ 19 มกราคม 2560
จากรายงานขององค์การอนามัยโลก ปี ค.ศ. 2016 พบผู้ป่วยวัณโรค 10.4 ล้านราย โดย 580,000 ราย เป็นผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาชนิด MDR/RR-TB คือ ดื้อต่อ isoniazid (INH) และ rifampicin (RIF) หรือดื้อต่อ rifampicin (RIF) อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยเพียงร้อยละ 20 คือ 125,000 รายที่ได้รับการวินิจฉัยและขึ้นทะเบียนการรักษา ส่วนผลสำเร็จของการรักษาวัณโรคดื้อยา MDR/RR-TB พบเพียงร้อยละ 52
ในประเทศไทย องค์การอนามัยโลกคาดการณ์ว่า มีผู้ป่วย MDR/RR-TB ประมาณ 2,500 ราย อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยเพียง 500 รายที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยและขึ้นทะเบียนการรักษา โดยร้อยละ 5 ถึง 8 ของ MDR/RR-TB เป็น XDR-TB ผลการรักษาสำเร็จโดยรวมของ MDR/RR-TB และ XDR-TB ประมาณร้อยละ 40 ถึง 50 ดังนั้น แนวทางการรักษาวัณโรคดื้อยาที่ออกมาในปี ค.ศ. 2016 โดยองค์การอนามัยโลก จึงเน้นเรื่องการตรวจวินิจฉัยที่รวดเร็วภายใน 24 ถึง 48 ชั่วโมง ด้วย second-line line probe assay (SL-LPA) เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เร็วขึ้น ส่วนการรักษาเพื่อให้ได้ผลการรักษาสำเร็จมากขึ้น จึงมีการกล่าวถึง shorter MDR-TB regimen โดยระยะเวลาในการรักษาจะสั้นลงเป็น 9 ถึง 12 เดือน ซึ่งแต่เดิมการวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาโดยใช้ผลการเพาะเชื้อ และทดสอบความไวของเชื้อต่อยาใช้เวลานาน 6 ถึง 8 สัปดาห์ และการรักษา MDR-TB ใช้ระยะเวลาในการรักษานานถึง 20 เดือน
การตรวจวินิจฉัยวัณโรคโดย molecular assay ซึ่งเป็นการตรวจที่ได้ผลเร็ว เพื่อค้นหาเชื้อวัณโรคดื้อยา ได้แก่ X-pert MTB/RIF, Hain test (line probe assay, LPA), และ PCR MDR/XDR-TB จึงมีบทบาทมากขึ้น ปัจจุบันในประเทศไทยมีห้องตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สามารถตรวจ X-pert MTB/RIF ได้อย่างน้อย 44 แห่ง และที่สามารถตรวจ Hain test ได้อย่างน้อย 13 แห่ง โดยการตรวจ X-pert MTB/RIF เป็น real time PCR สามารถตรวจหาเชื้อวัณโรคและวัณโรคดื้อยา RIF (rifampicin resistance, RR) ในเวลาเดียวกัน โดยใช้เวลาทดสอบ 100 นาที ส่วน Hain test เป็น line probe assay ซึ่งสามารถตรวจว่าเป็นวัณโรค และดื้อต่อ INH และ RIF หรือไม่ ซึ่งถ้าดื้อต่อยาทั้งสอง ก็เป็น MDR-TB ปัจจุบันมี second-line line probe assay (SL-LPA) ซึ่งสามารถตรวจว่าเป็นวัณโรคและดื้อต่อ INH, RIF, fluoroquinolones (FQs), และ secod-line injectable drugs (SLIs) หรือไม่ ถ้าผลดื้อต่อยาดังกล่าว ก็วินิจฉัยว่าเป็น XDR-TB การตรวจ line probe assay ใช้เวลาตรวจ 24 ถึง 48 ชั่วโมง ดังนั้น นอกจากการเสมหะย้อมสีทนกรด (acid fast bacilli smear, AFB smear), การเพาะเชื้อวัณโรค (mycobacterium culture) และทดสอบความไวของเชื้อต่อยา (drug susceptibility test, DST) การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยทำให้การวินิจฉัยวัณโรคดื้อยาเร็วขึ้น คือ การตรวจวินิจฉัยทาง molecular assay โดยผู้ป่วยที่ควรพิจารณาส่งตรวจ X-pert MTB/RIF คือ 1) ผู้ป่วยที่เคยเป็นวัณโรคมาก่อนโดยกลับเป็นซ้ำ รักษาล้มเหลว หรือขาดยา 2) ผู้ป่วยที่เสมหะยังบวกขณะที่ได้ยารักษาวัณโรคเดือนที่ 3 หรือ 5, 3) ผู้ป่วยรายใหม่ที่มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา MDR-TB นอกจากนั้น X-pert MTB/RIF ยังสามารถนำมาใช้วินิจฉัยวัณโรคในผู้ป่วยที่ตรวจเสมหะย้อม AFB อย่างน้อย 2 ครั้งยังไม่พบเชื้อ แต่สงสัยวัณโรค อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดของ molecular assay คือ ไม่สามารถใช้ติดตาม sputum conversion ได้ เนื่องจากเชื้อตายก็ยังตรวจพบโดย molecular assay ดังนั้น การดู sputum conversion จึงควรใช้การตรวจเสมหะ AFB และเพาะเชื้อวัณโรค
ปัจจุบันมีการเปลี่ยนการจัดกลุ่มยาจากเดิม 5 กลุ่ม มาเป็นกลุ่ม A, B, C และ D โดยจัดตามประสิทธิภาพของยาในการรักษาวัณโรคดื้อยา ซึ่งยากลุ่มหลักที่ให้พิจารณาเลือกใช้ คือ กลุ่ม A, B, และ C ถ้าสูตรการรักษามียาน้อยกว่า 4 ขนาน จึงพิจารณาใช้ยากลุ่ม D เป็นยาร่วมในสูตรการรักษา กลุ่มยา A, B, C และ D ตามองค์การอนามัยโลกใหม่ มีดังรูปที่ 1 ซึ่งจะเห็นว่า linezolid (Lzd) และ clofazimine (Cfz) ถูกจัดเป็น core drugs ส่วน bedaquiline (Bdq) และ delamanid (Dlm) ถูกจัดเป็น add-on agents ในการรักษาวัณโรคดื้อยา ยา p-aminosalicylic acid (PAS) ซึ่งแต่เดิมเป็น core drugs ปัจจุบันถูกจัดอยู่ในกลุ่ม add-on agents เนื่องจากประสิทธิภาพด้อยกว่ายาตัวอื่น
รูปที่ 1 กลุ่มยาที่ใช้ในการรักษาวัณโรคดื้อยา RR และ MDR-TB
.
รูปที่ 2 สูตรยาที่ใช้ในการรักษาวัณโรคดื้อยาชนิด mono- และ poly-resistant TB
สูตรยารักษา MDR/RR-TB หรือ standardized MDR-TB regimen ที่แนะนำให้ใช้ในประเทศไทย คือ > 6Km5LfxEtoPCs / > 14LfxEtoPCs ซึ่งระยะ intensive phase จะประกอบด้วย kanamycin (ฉีดเข้ากล้ามวันจันทร์ถึงศุกร์), levofloxacin, etionamide, p-aminosalicylic acid และ cyclocerine โดยจะฉีดยานาน 6 ถึง 8 เดือน หลังจากนั้นจะหยุดยาฉีดและให้รับประทานยาต่อ รวมระยะเวลาของการรักษานาน 20 เดือน เมื่อผลเพาะเชื้อและทดสอบความไวของเชื้อต่อยากลับมา จึงปรับสูตรยาเป็น individualized regimen ซึ่งขึ้นกับว่าเชื้อดื้อหรือไวต่อยาอะไร ถ้าเป็น mono- หรือ poly-drug resistant TB ก็ปรับหายาที่เชื้อไวต่อยา 3 ถึง 4 ขนานในการรักษา ดังรูปที่ 2 แต่ถ้าเป็น pre-XDR- หรือ XDR-TB ก็หายาที่เชื้อไวต่อยาอย่างน้อย 4 ขนานในการรักษา เช่น pre-XDR-TB ที่เชื้อดื้อต่อ aminoglycoside แต่ไวต่อยา fluoroquinolone แนะนำให้ใช้ levofloxacin, capreomycin,clofazimine และ linezolid ถ้า pre-XDR-TB ที่เชื้อดื้อต่อ fluoroquinolone แต่ไวต่อยา aminoglycoside แนะนำให้ใช้ moxifloxacin (ถ้าเชื้อยังไวต่อ moxifloxacin), kanamycin,clofazimine และ linezolid ส่วน XDR-TB คือ เชื้อดื้อต่อทั้ง fluoroquinolone และ aminoglycoside แนะนำให้ใช้ moxifloxacin (ถ้าเชื้อยังไวต่อ moxifloxacin), capreomycin, clofazimine,linezolid และ bedaquiline โดยจะพิจารณาหยุดยาฉีด (intensive phase) เมื่อ sputum conversion แล้ว 4 เดือน และจะพิจารณาหยุดยา (continuation phase) เมื่อ sputum conversion แล้ว 18 เดือน
รูปที่ 3 สูตรยาที่ใช้ในการรักษาวัณโรคดื้อยาชนิด MDR/RR-TB
รูปที่ 4 Active pharmacovigilance ในการติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยา
ส่วน shorter MDR-TB regimen เป็นการรักษา 9 เดือน โดย intensive phase 4 เดือนแรก ใช้ยา kanamycin, moxifloxacin, pro-thionamide, clofazimine, high-dose isoniazid, pyrazinamide และ ethambutol ส่วน continuation phase 5 เดือน ใช้ยา moxifloxacin, clofazimine, pyrazinamide และ ethambutol สูตรยาดังกล่าว องค์การอนามัยโลกแนะนำให้พิจารณาใช้ในผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาที่มีคุณสมบัติดังต่อไปนี้ คือ 1) เป็น MDR/RR-TB ที่ได้รับการยืนยัน หรือคาดว่าจะไม่ดื้อต่อยาใน shorter MDR-TB regimen (ยกเว้น ดื้อต่อ isoniazid ได้), 2) ไม่มีประวัติเคยได้รับการรักษาด้วยยา second-line drugs ใน shorter MDR-TB regimen มานานมากกว่า 1 เดือน, 3) ผู้ป่วยสามารถใช้ยาทุกขนานใน shorter MDR-TB regimen โดยไม่มีผลข้างเคียง และไม่มี drug interaction กับยาอื่น ๆ 4) ไม่ใช่หญิงตั้งครรภ์, 5) ไม่ใช่ extrapulmonary disease และ 6) มียาครบทุกขนานที่ผู้ป่วยจะต้องได้รับตลอดระยะเวลาของการรักษา อย่างไรก็ตาม ในประเทศไทยยังไม่มีประสบการณ์ของการใช้ shorter MDR-TB regimen ดังนั้น ในผู้ป่วยที่ไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าว หรือมีข้อจำกัดในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือไม่มียาครบตามสูตรยา ก็แนะนำให้ใช้ standardized MDR-TB regimen ในการรักษา ดังรูปที่ 3
เนื่องจากยาที่นำมาใช้เป็น add-on drugs ในการรักษาวัณโรคดื้อยาเป็น repurposed core drugs (linezolid และ clofazimine) และ new drugs (bedaquiline และ delamanid) จึงจำเป็นต้องมี active pharma-covigilance ในการติดตามผลข้างเคียงจากการใช้ยาดังกล่าว ผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ดังรูปที่ 4 ดังนั้น แพทย์ควรให้ข้อมูลกับผู้ป่วย และผู้ป่วยต้องลงนามยินยอมที่จะรับการรักษาและติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง ปัจจุบันสูตรที่ใช้ในการรักษา MDR-TB มีประสิทธิภาพสูง ผู้ป่วยมีโอกาสรักษาสำเร็จร้อยละ 75 ถึง 80 และสูตรยาในการรักษา
XDR-TB ผู้ป่วยมีโอกาสรักษาสำเร็จประมาณร้อยละ 50 อย่างไรก็ตาม สูตรยาดังกล่าวมีค่ารักษาค่อนข้างสูง โดยการรักษา MDR-TB ค่ารักษาประมาณ 120,000 บาท และ XDR-TB ค่ารักษาประมาณ 1,500,000 บาท ดังนั้น การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ด้วย directly observe therapy short course (DOTS) จึงมีความสำคัญมาก เพราะโอกาสหายร้อยละ 98 ค่ายาในการรักษาประมาณ 2,000 บาท และลดโอกาสการเกิดปัญหาวัณโรคเชื้อดื้อยา
เอกสารอ้างอิง
- Reechaipichitkul W. Guideline for programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Bureau of Tuberculosis, Ministry of Public Health; 2016 (2nd edition).
- Reechaipichitkul W. Guidelines for DR-TB, MDR-TB and XDR-TB treatment in Thailand 2016. In Pornsuriyasak P, Kaewkittinarong K, Kaewamatawong T, eds. Current practice in pulmonary medicine. Nontaburi: Parbpim. 2017, 101 – 17.
- World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland: WHO; 2014 (WHO/HTM/ TB/2014.11).
- World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis: update 2016. Geneva, Switzerland: WHO; 2016.
