Allergy update: ยา Biologic หรือ ยาชีววัตถุ

พญ. อัญชลี เสนะวงษ์
ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกันวิทยา กุมารเวชศาสตร์
สถาบันภูมิแพ้ BNH Asthma and Allergy center

อะไรคือ ยา Biologic

ยา Biologic หรือชีววัตถุ (Biologic drugs หรือ Biologics) คือ กลุ่มยาที่ผลิตจากสิ่งมีชีวิตหรือเซลล์ของสิ่งมีชีวิตโดยใช้เทคโนโลยีชีวภาพ เป็นสารจำพวกโปรตีนหรือแอนติบอดี ในปัจจุบันมีการศึกษาอย่างแพร่หลายและพบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาโรคต่าง ๆ มากมาย

ตัวอย่างของยาชีววัตถุ ได้แก่ วัคซีน อินซูลินใช้รักษาโรคเบาหวาน โมโนโคลนอลแอนติบอดี (Monoclonal antibodies) เพื่อจับกับเป้าหมายจำเพาะในร่างกาย เช่น ใช้รักษาโรคมะเร็ง โรคแพ้ภูมิตนเอง และโรคภูมิแพ้ ฮอร์โมนกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ใช้รักษาภาวะโลหิตจางในผู้ป่วยโรคไต หรือผลิตภัณฑ์จากเลือดและพลาสมา เป็นต้น

โรคภูมิแพ้ เกิดจากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันที่มากเกินไปต่อสารก่อภูมิแพ้ ซึ่งมีกลไกเกี่ยวกับสารสื่ออักเสบและเซลล์ภูมิคุ้มกันหลายชนิด ยาชีววัตถุจะเข้าไป “จับ” หรือ “ยับยั้ง” โมเลกุลเป้าหมาย (เช่น IL-4, IL-5, IgE) มีบทบาทในกระบวนการอักเสบภูมิแพ้เหล่านี้ตั้งแต่ตั้งต้น

ยา Biologic ออกฤทธิ์อย่างไร

ในโรคภูมิแพ้สามารถจำแนกลักษณะการอักเสบออกเป็นกลุ่ม T helper 2 (TH2) high และ TH2 low โดย TH2 คือเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดหนึ่งในระบบภูมิคุ้มกัน ทำหน้าที่หลั่งสารไซโตไคน์ (cytokines) เช่น IL-4, IL-5, IL-13, IL-31, TSLP, IFN-γ ซึ่งส่งสัญญานเข้าเซลล์ผ่านทาง JAK (Janus kinase) เป็นเอนไซม์ภายในเซลล์ ที่ทำหน้าที่ส่งสัญญาณจาก ตัวรับไซโตไคน์บนผิวเซลล์ ไปยังนิวเคลียส เพื่อกระตุ้นการแสดงออกของยีนที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน กระตุ้นการสร้าง Immunoglobulin E (IgE) และ การอักเสบจาก eosinophil ทำให้เกิดโรคภูมิแพ้ โดยยาชีววัตถุมีการออกแบบให้ไปยับยั้งตั้งจุดตั้งต้นในแต่ในกลไก รูปที่ 1

• Interleukin 4/13 ทำหน้าที่เป็นไซโตไคน์สำคัญที่กระตุ้นให้เซลล์สร้างแอนติบอดีภูมิแพ้
• Interleukin 5 มีหน้าที่กระตุ้นการเจริญเติบโต การมีชีวิตรอด และการดึงดูดเซลล์เม็ดเลือดขาวภูมิแพ้ eosinophils
• Immunoglobulin E (IgE) เป็นแอนติบอดี้สำคัญ จะไปจับกับ ตัวรับ FcεRI บนผิวของ เซลล์เม็ดเลือดขาว mast cells และ basophils กระตุ้นให้เกิดการหลั่งสารต่างๆในถุงน้ำของเม็ดเลือด เช่น ฮีสตามีน ลิวโคไทรอิน เป็นต้น ทำให้เกิดอาการภูมิแพ้
• TSLP ย่อมากจาก Thymic Stromal Lymphopoietin เป็นไซโตไคน์ที่ผลิตโดยเซลล์เยื่อบุผิว มีบทบาทกระตุ้น dendritic cells ให้กระตุ้นกระบวนการอักเสบภูมิแพ้ต่อมา
• Janus Kinase (JAK) เป็นโปรตีนเอนไซม์ในเซลล์ที่ทำหน้าที่ ส่งสัญญาณจากหลายไซโตไคน์ (รวมถึง IL-4, IL-13) เข้าไปยังนิวเคลียส เพื่อกระตุ้นการแสดงออกของยีนที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน

รูปที่ 1 กลไกการอักเสบของโรคหอบหืดชนิด TH2 high และ TH2 low และการออกฤทธิ์ ณ จุดต่าง ๆ ของยาชีววัตถุ (อ้างอิงจาก reference หมายเลข 4)

ยา Biologic ใช้ในการรักษาโรคภูมิแพ้อะไรได้บ้าง

• Dupilumab (Anti IL-13/IL-4 agent) ใช้ในการรักษาโรคหอบหืดรุนแรงชนิด TH2 high, โรคภูมิแพ้ผิวหนัง (Atopic dermatitis), โรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก, โรคทางเดินอาหารอักเสบที่เซลล์อีโอซิโนฟิว (Eosinophilic esophagitis; EOE)
• Mepolizumab และ Benralizumab (Anti -IL5 agent) ใช้ในการรักษาโรคหอบหืดรุนแรงชนิด TH2 high โดยเฉพาะกรณีที่มีเซลล์อีโอซิโนฟิวสูง, โรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก, โรคการอักเสบ Eosinophilic granulomatosis with Polyangiitis (EGPA), และโรค Hypereosinophilic syndrome
• Omalizumab (Anti-IgE agent) ใช้ในการรักษา โรคหอบหืดรุนแรงชนิด TH2 high, โรคลมพิษเรื้อรัง, โรคไซนัสอักเสบเรื้อรังที่มีริดสีดวงจมูก, โรคแพ้รุนแรงที่ระบุสาเหตุไม่ได้ (Idiopathic Anaphylaxis) และมีการศึกษาเพื่อใช้ร่วมในการรักษาการแพ้อาหารด้วยวิธี Oral Immunotherapy
• Tezepelumab (Anti-TSLP agent) ใช้ในการรักษาโรคหอบหืดรุนแรงชนิด TH2 high และ TH2 low และโรคถุงลมโป่งพองเรื้อรัง
• JAK inhibitor ได้แก่ Upadacitinib และ Abrocitinib (JAK1 selective) และ Baricitinib (JAK1/2 inhibitor) ใช้ในการรักษาโรคภูมิแพ้ผิวหนัง (Atopic dermatitis) ที่มีความรุนแรงปานกลางถึงมาก
• ยาชีววัตถุอื่น ๆ ได้แก่
  • Secukinumab และ Brodalumab (Anti-IL17 agent) ใช้ในโรคหอบหืด, โรคภูมิแพ้ผิวหนัง, และโรคสะเก็ดเงิน
  • Lirentelimab (Anti- IL8 agent) ใช้ในการรักษาโรคลมพิษเรื้อรัง และโรค Eosinophilic gastritis
  • Astegolimab และ Itepekimab (anti- IL33 agent) ใช้ในการรักษาโรคหอบหืดและโรคถุงลมโป่งพองเรื้อรัง
  • Nemolizumab (anti- IL31 agent) ใช้ในการรักษาโรคภูมิแพ้ผิวหนังที่มีอาการคันรุนแรง

ผลข้างเคียงของ ยา Biologic

1. Local side effect: Injection reaction พบได้บ่อยถึง 5% – 20%
2. การแพ้ยา Anaphylaxis มีรายงาน 1% – 0.2% จากการใช้ Omalizumab
3. Serious side effects: มีรายงานการพบได้น้อยมาก ได้แก่
   1. Conjunctivitis หรือภาวะเยื่อบุตาอักเสบ พบได้ 10% – 20% จากการใช้ยา anti-IL4/13
   2. Helminthic or Herpes infection พบน้อยกว่า 1% จากการใช้ anti-IL4/13 หรือ anti-IL5
   3. EGPA (Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis) พบน้อยกว่า 1% จากการใช้ anti-IL5
   4. Malignancy หรือโรคมะเร็ง ไม่มีรายงาน

ใครเหมาะสมกับการรักษาแบบ ยา Biologic

• อาการรุนแรงหรือควบคุมไม่ได้ ด้วยการรักษามาตรฐาน
• มีอาการกำเริบบ่อย หรือต้องพึ่งพายากดภูมิ
• มีตัวบ่งชี้ชีวภาพ (biomarkers) เช่น eosinophil สูง, FeNO สูง, IgE สูง
• อาการกระทบต่อคุณภาพชีวิต
• มีผลข้างเคียงหรือแพ้ยารักษาทั่วไป

การเลือกยาใช้ยาแต่ละชนิด จะพิจารณาจากอาการ, โรคร่วม, อายุผู้ป่วย, ความสามารถเข้าถึงยาหรือราคา และ Biomarker คือตัวบ่งชี้ทางชีวภาพที่สามารถวัดได้จากร่างกายและใช้เป็นข้อมูล เพื่อจำแนก endotype หรือกลไกของโรคภูมิแพ้ ได้แก่ Blood Eosinophil, Fraction exhaled Nitric Oxide, และ Total Immunoglobulin E เป็นต้น ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ยาชีววัตถุ จำแนกตามอายุที่อนุมัติการใช้, โรคร่วมและขนาดความถี่ของการใช้ยาที่มีในประเทศไทย^*CRSwNP: Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps, ⁺EGPA: Eosinophilic granulomatosis with Polyangiitis (EGPA), ^{^}EOE: Eosinophilic esophagitis, ^#HES: Hypereosinophilic syndrome

1. Morita H, Matsumoto K, Saito H. Biologics for allergic and immunologic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2022 Oct;150(4):766-777. doi: 10.1016/j.jaci.2022.08.009.
2. Bacharier LB, Jackson DJ. Biologics in the treatment of asthma in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol. 2023 Mar;151(3):581-589. doi: 10.1016/j.jaci.2023.01.002.
3. The 2025 update of the Global Strategy for Asthma Management and Prevention
4. Brusselle GG, Koppelman GH. Biologic Therapies for Severe Asthma. N Engl J Med. 2022 Jan 13;386(2):157-171.
5. Akenroye A, Lassiter G, Jackson JW, Keet C, Segal J, Alexander GC, Hong H. Comparative efficacy of mepolizumab, benralizumab, and dupilumab in eosinophilic asthma: A Bayesian network meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2022 Nov;150(5):1097-1105.e12.
6. Riggioni C, Oton T, Carmona L, Du Toit G, Skypala I, Santos AF. Immunotherapy and biologics in the management of IgE-mediated food allergy: Systematic review and meta-analyses of efficacy and safety. Allergy. 2024 Aug;79(8):2097-2127. doi: 10.1111/all.16129.
7. Wu Q, Zhang Y, Kong W, Wang X, Yuan L, Zheng R, Qiu H, Huang X, Yang Q. Which Is the Best Biologic for Nasal Polyps: Dupilumab, Omalizumab, or Mepolizumab? A Network Meta-Analysis. Int Arch Allergy Immunol. 2022;183(3):279-288. doi: 10.1159/000519228.