Managent in Chronic Urticaria

ศ. พญ. อรพรรณ โพชนุกูล
ผู้อำนวยการศูนย์ความเป็นเลิศทางด้านโรคภูมิแพ้ โรคหืด และโรคระบบหายใจ
โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

• ผู้ป่วยหญิง อายุ 30 ปี มีอาการตาบวมสองข้าง และมีผื่นคันเป็น ๆ หาย ๆ มา 2 เดือน
• ประวัติเพิ่มเติม มีอาการสัปดาห์ละ 2 – 3 ครั้ง ไม่มีอาการระบบอื่น เวลามีอาการทานยาแก้แพ้ ดีขึ้นบ้าง บางครั้ง
• ต้องไปฉีดยาที่ รพ. อาการจึงจะดีขึ้น
• ไม่มีประวัติแพ้ยา อาหาร
• ได้รับยาต้านฮีสตามีน loratadine 1 เม็ด วันละครั้ง อาการไม่ดีขึ้น
• ตรวจร่างกาย
  
  • HEENT: marked swelling of eyelids and lip
  • Lung: Clear, no adventitious sound
  • Skin: generalized wheal and flare all extremities
  • Others: normal

การวินิจฉัยโรค และตรวจเพิ่มเติม

ผู้ป่วยรายนี้มีอาการเข้ากับ urticaria with angioedema ซึ่งลักษณะผื่นจะเป็น wheal and flare ที่เกิดขึ้นทันที มีอาการคัน และหายภายใน 24 ชั่วโมง บางครั้งอาจพบร่วมกับ angioedema ได้ ซึ่งมักจะหายช้ากว่า และอาจอยู่นานเกิน 24 ชั่วโมง กรณีที่มีอาการ urticaria with angioedema ที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ร่วมกับมีอาการระบบอื่นด้วยเช่น หายใจไม่สะดวก แน่นจมูก น้ำมูกไหล ความดันโลหิตต่ำ คลื่นไส้อาเจียน ควรนึกถึงภาวะ anaphylaxis ซึ่งเป็นภาวะที่มีอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ควรให้การรักษาอย่างเร่งด่วนด้วยการฉีด epinephrine สำหรับผู้ป่วยรายนี้ถึงแม้จะมีอาการเฉียบพลัน และบวมมาก แต่ไม่มีอาการในระบบอื่น จึงไม่นึกถึงภาวะ anaphylaxis ลมพิษได้แบ่งตามระยะเวลาการเกิดเป็นลมพิษเฉียบพลันและเรื้อรัง ดังนี้

• ลมพิษเฉียบพลัน (Acute urticaria) คือ มีผื่นต่อเนื่องกันน้อยกว่า 6 สัปดาห์ ซึ่งสาเหตุของลมพิษเฉียบพลันในผู้ใหญ่นั้นมักจะไม่ค่อยพบสาเหตุ และไม่ค่อยเกี่ยวกับแพ้อาหาร ยกเว้นมีประวัติที่สงสัยชัดเจน เช่น มีอาการภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมงภายหลังได้รับอาหารชนิดเดิมทุกครั้ง ดังนั้น การตรวจเพิ่มเติมในผู้ป่วยที่เป็นประเภทนี้จึงไม่มีความจำเป็น ยกเว้นประวัติชัดเจนมาก
• ลมพิษเรื้อรัง (Chronic urticaria) คือ มีผื่นลมพิษอย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ต่อเนื่องกันตั้งแต่ 6 สัปดาห์ขึ้นไป ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้อาการเข้าได้กับลมพิษเรื้อรัง ซึ่งแบ่งกลุ่มตามสาเหตุของลมพิษเรื้อรังได้ดังนี้ (ตารางที่ 1)
  ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับลมพิษเรื้อรัง ซึ่งสาเหตุที่พบได้บ่อยสุด คือ ไม่ทราบสาเหตุ โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายจะมีความสำคัญมากในการหาปัจจัยกระตุ้น และทำให้ทราบว่าต้องตรวจเพิ่มเติมต่อไปอย่างไร
  คำถามที่ช่วยในการแยกสาเหตุที่เป็นภาวะภูมิแพ้ ได้แก่
  1. 1. มีผื่นขึ้นภายใน 60 นาที หลังรับประทานอาหารหรือไม่
     2. มีผื่นขึ้นหลังรับประทานอาหารแล้วไปออกกำลังกายหรือไม่
     3. มีผื่นขึ้นหลังสัมผัสวัสดุที่ทำด้วยยางพารา (latex) หรือไม่
     4. มีผื่นขึ้นหลังสัมผัสสิ่งที่ผู้ป่วยแพ้หรือไม่ เช่น อาหาร ขนสัตว์ หญ้า
     5. ได้รับยากลุ่ม aspirin, NSAIDs, ACE-inhibitor หรือไม่

คำถามที่ช่วยแยกภาวะ vasculitis ได้แก่ มีผื่นนานเกิน 24 ชั่วโมง ลักษณะผื่นเจ็บมากกว่าคัน ผิวหนังมีจุดเลือดออก จ้ำเลือด (petechial hemorrhage, purpura or bruising) มีอาการอื่นร่วม เช่น ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ

การตรวจเพิ่มเติมนั้นขึ้นอยู่กับประวัติ และการตรวจร่างกาย ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ลักษณะเข้าได้กับลมพิษเรื้อรังธรรมดา ที่ไม่มีสาเหตุชัดเจน และไม่มีอาการระบบอื่นร่วมด้วย ดังนั้น จึงคิดถึงกลุ่ม idiopathic chronic urticarial มากที่สุด ซึ่งในกลุ่มนี้พบได้มากที่สุด และไม่จำเป็นต้องหาสาเหตุเพิ่มเติม การตรวจพื้นฐานเบื้องต้นที่อาจทำเพื่อแยกโรค systemic diseases อื่น ๆ คือ ตรวจ CBC และ ESR ส่วนการตรวจอื่น ๆ นั้น ทำเมื่อมีข้อบ่งชี้จากประวัติ และตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุของผื่นลมพิษ เช่น ทดสอบภูมิแพ้ (skin test หรือ serum specific IgE), thyroid autoantibody test, pressure test, cold provocation test, liver function test, ANA, film sinus เป็นต้น

การรักษาและพยากรณ์โรค

แนวทางการรักษาเบื้องต้น คือ ให้หลีกเลี่ยงสาเหตุและปัจจัยกระตุ้น (ถ้าสามารถหาได้) เริ่มยาต้านฮีสตามีนชนิดที่ 1 รุ่นที่ 2 (second generation H1-antihistamine) ที่มีผลข้างเคียงน้อยกว่ากรณีให้ยาไป 2 – 4 สัปดาห์แล้วอาการยังไม่ดีขึ้นสามารถเพิ่มขนาดยาได้ถึง 4 เท่า และหากยังไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ยากลุ่มอื่น เช่น leukotriene antagonist, H2-antagosnist ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ยากลุ่ม cyclosporine หรือ omalizumab กรณีผื่นเห่อมากอาจให้ systemic steroid ระยะเวลาสั้น ๆ ไม่เกิน 10 วัน ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม second generation H1-antihistamine โดยปรับเป็นยารุ่นใหม่ และเพิ่มขนาดยาเป็น 4 เท่า หลังจากให้ยาไป 2 – 3 สัปดาห์ อาการดีขึ้น จึงให้ยาต่อไปจนไม่มีอาการอย่างน้อยหนึ่งเดือน แล้วค่อย ๆ ลดขนาดของยาลงช้า ๆ หลังจากรักษาไป 1 ปี ปัจจุบันนี้ได้รับยาต้านฮีสตามีน 1 เม็ดวันละครั้งเพื่อควบคุมอาการ แต่ยังไม่สามารถหยุดยาได้ เนื่องจากในผู้ป่วยกลุ่มที่มี urticaria ร่วมกับ angioedema ซึ่งมักจะหายช้ากว่าผู้ป่วยที่มีลมพิษอย่างเดียว โดยพบว่า ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยประเภทนี้โรคจะคงอยู่นานกว่า 1 ปี และร้อยละ 20 ของผู้ป่วยโรคคงอยู่นานกว่า 20 ปี

เอกสารอ้างอิง

1. แนวทางการรักษาโรคลมพิษแห่งประเทศไทย.
2. แนวทางการรักษาลมพิษของ British Society for Allergy and Clinical Immunology (BSACI) guideline.