อ.นพ. อภิชาติ สุวรรณจันทร์รัศมี
อายุรศาสตร์โรคระบบการหายใจ
และภาวะวิกฤตโรคระบบหายใจ โรงพยาบาลสระบุรี
ผู้ป่วยโรคหืดรุนแรง (severe asthma) จะมีการหนาตัวขึ้นของกล้ามเนื้อเรียบและผนังหลอดลม(1) (airway smooth muscle remodeling) และมีการกระตุ้นการทำงานของต่อมผลิตเมือกให้ทำงานมากขึ้น(2) (mucous hypersecretion) ทำให้กล้ามเนื้อเรียบและผนังหลอดลมมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมลดลง จนเกิดการอุดกลั้นแบบถาวร (fixed airflow obstruction) ทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และมีอาการหืดกำเริบบ่อยครั้ง
การจี้กล้ามเนื้อเรียบหลอดลมด้วยความร้อน (bronchial thermoplasty) เป็น non-pharmacologic endoscopic procedure ที่ช่วยลดความหนาของ airway smooth muscle โดยทำการส่องกล้องหลอดลมแล้วใช้อุปกรณ์ที่มีลักษณะคล้ายบ่วงตะกร้อเพื่อส่งคลื่นวิทยุไปกระตุ้นเยื่อบุผนังหลอดลมและกล้ามเนื้อเรียบหลอดลมให้เกิดความร้อนที่ 65 องศาเซลเซียส(3, 4, 5) โดยจะแบ่งการทำหัตถการออกเป็น 3 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 3 สัปดาห์ แต่ละครั้งใช้เวลาประมาณ 40 – 60 นาที ความร้อนที่เกิดขึ้นจะทำให้เซลล์เยื่อบุผนังหลอดลมลดการหลั่งสารที่เรียกว่า Heat Shock Protein 60 (HSP60) ซึ่งจะช่วยลดมวลของกล้ามเนื้อเรียบ ทำให้หลอดลมมีความไวต่อสิ่งกระตุ้นลดลง และลดอาการหืดกำเริบได้(6)
นอกจากนี้ยังพบว่า bronchial thermoplasty ยังช่วยลดการสร้าง airway inflammatory marker โดยเฉพาะ IL-13 ซึ่งทำหน้าที่กระตุ้นการหลั่งเมือก และกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของ goblet cell ซึ่งทำให้ผู้ป่วยโรคหืดมีเสมหะที่หนาและเหนียวมากขึ้น(3, 7)
มีการศึกษาแบบ RCT หลายการศึกษา(8, 9, 10, 11) ซึ่งแสดงให้เห็นว่า bronchial thermoplasty สามารถลดอาการหืดกำเริบรุนแรง (severe exacerbation) ลดอัตราการเกิดหืดกำเริบ (exacerbation rates) ลดการมาห้องฉุกเฉิน (ED visit) ลดการนอนโรงพยาบาล (hospitalization) และช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงได้ นอกจากนี้ยังพบว่าประสิทธิภาพของ bronchial thermoplasty ยังคงอยู่อย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 10 ปีหรือมากกว่า และมีความปลอดภัยที่ยอมรับได้ (good safety profile)(12)
ผู้ป่วยที่เหมาะสมต่อการรักษาด้วย bronchial thermoplasty จะต้องได้รับการวินิจฉัยโรคหืดรุนแรง ตามคำนิยามของ ATS/ERS/GINA guidelines ได้รับการประเมินว่าใช้ยาได้อย่างถูกต้อง ได้รับการประเมินและควบคุมโรคร่วมต่าง ๆ ทั้งหมดแล้ว แต่ยังคงมีอาการหืดกำเริบบ่อยครั้งและมีค่าสมรรถภาพปอดก่อนให้ยาขยายหลอดลม (pre-bronchodilator FEV1) มากกว่าร้อยละ 60
ข้อควรระวังของการทำหัตถการนี้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีโรคไซนัสเรื้อรังที่ควบคุมอาการไม่ได้ ผู้ป่วยที่มีค่าสมรรถภาพปอดหลังให้ยาขยายหลอดลม (post-bronchodilator FEV1) น้อยกว่าร้อยละ 60 นอกจากนี้หากผู้ป่วยมีประวัติติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนภายใน 14 วันหรือติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนล่างภายใน 6 สัปดาห์ก่อนทำหัตถการ ควรเลื่อนการทำหัตถการออกไปก่อน
ก่อนทำหัตถการ ให้ผู้ป่วยพ่นยาและรับประทานยาควบคุมโรคหืดตามปกติ ผู้ป่วยควรได้รับ prednisolone ในขนาด 50 มิลลิกรัมหรือเทียบเท่าเป็นเวลา 2 วันก่อนและหลังทำหัตถการ และให้พ่นยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์สั้น 30 นาทีก่อนทำหัตถการ หากเป็นไปได้ควรทดสอบสมรรถภาพปอดโดยให้มีค่า post-bronchodilator FEV1 มากกว่าร้อยละ 80 ในวันก่อนทำหัตถการหรือในวันที่ทำหัตถการ
หลังทำหัตถการ ให้ผู้ป่วยพ่นยาและรับประทานยาควบคุมโรคหืดตามปกติ ให้ผู้ป่วยกลับบ้านเมื่อมีอาการคงที่ แนะนำให้ผู้ป่วยอยู่สังเกตอาการในโรงพยาบาลต่อ หากพบว่ายังคงมี post-bronchodilator FEV1 ที่ต่ำกว่าร้อยละ 80 แนะนำให้ติดตามภาพถ่ายรังสีปอดในวันที่ 1, 2 และวันที่ 7 หลังทำหัตถการ เพื่อประเมินการตอบสนองและวางแผนการทำหัตถการครั้งถัดไป(13) ภาวะแทรกซ้อนของจี้กล้ามเนื้อเรียบหลอดลมด้วยความร้อนที่พบบ่อย ได้แก่ โรคหืดกำเริบรุนแรง อาการไอ หายใจเสียงหวีด และการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ(8, 9, 10)
กล่าวโดยสรุป bronchial thermoplasty เป็นหัตถการที่มีประสิทธิภาพในการลดอาการหืดกำเริบรุนแรง ลดการมาห้องฉุกเฉิน ลดการนอนโรงพยาบาล และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงได้ โดยอาจพิจารณาในผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่แล้ว โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบลักษณะของ Type 2 airway inflammation1 และยังอาจใช้เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงที่พบลักษณะของ Type 2 airway inflammation แต่ผู้ป่วยไม่สามารถเข้าถึงการรักษาด้วย biologic therapy ได้ อีกทั้งยังมีความปลอดภัยที่ยอมรับได้จากการติดตามผลของการรักษาเป็นระยะเวลา 10 ปี(12)
- Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2024. Available from: https://ginasthma.org/2024-report/
- Christopher E, Kyubo K, Michael J and Burton F. Mucus hypersecretion in asthma: causes and effects, Curr Opin Pulm Med. 2009 January; 15(1): 4–11
- Thomson NC. Recent developments in bronchial thermoplasty for severe asthma. J Asthma Allergy. 2019;12:375–87.
- d’Hooghe JNS, et al. Airway smooth muscle reduction after bronchial thermoplasty in severe asthma correlates with FEV1. Clin Exp Allergy. 2019;49(4):541–4.
- Pretolani M, et al. Effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe refractory asthma: clinical and histopathologic correlations. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(4):1176–85.
- Fang Lei, Tamm M, Roth M and Stolz D. Cell type specific heat-shock-protein responses to bronchial thermoplasty in severe asthma treatment. Eur Respir J 2018 52:Suppl. 62, OA1923
- Haj Salem I, et al. Persistent reduction of mucin production after bronchial thermoplasty in severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(4):536–8.
- Cox G, et al. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med. 2007;356(13):1327–37.
- Pavord ID, et al. Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(12):1185–91.
- Castro M, et al. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind, shamcontrolled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(2):116–24.
- Chupp G, et al. Long-term outcomes of bronchial thermoplasty in subjects with severe asthma: a comparison of 3-year follow-up results from two prospective multicentre studies. Eur Respir J. 2017;50(2):1700017.
- Chaudhuri R, et al. Safety and effectiveness of bronchial thermoplasty after 10 years in patients with persistent asthma (BT10+): a follow-up of three randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2021;9(5):457–66.
- Tan LD, et al. Bronchial thermoplasty: a decade of experience: state of the art. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019;7(1):71–80.
ขอขอบคุณ
Website: สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย
Facebook: สมาคมสภาองค์กรโรคหืดแห่งประเทศไทย